REVISIÓN ACTUALIZADA


Refracción ocular

ORTEGA-USOBIAGA J1, ARÁNGUEZ-CORTÉS C2

(1) Doctor en Medicina y Cirugía. Clínica Baviera. Instituto Oftalmológico Europeo. Bilbao.
(2) Licenciada en Medicina y Cirugía. Instituto de Oftalmología La Arruzafa. Córdoba.


INTRODUCCIÓN

Parece un tópico decir que la práctica de la refracción está siendo cada vez más olvidada por los oftalmólogos. Lo cierto es que nosotros, que formamos parte de la primera generación de oftalmólogos del siglo XXI (acabamos la especialidad en 2001), hemos visto cómo los residentes de oftalmología dan más importancia a realizar innumerables facoemulsificaciones que a aprender a refraccionar a un paciente. La frase «vaya a la óptica ahora a que le gradúen» que habría sido denostada hace veinte años, es vista hoy con benevolencia por los gestores de unos sistemas de salud saturados.

En una época en que la cirugía refractiva está de moda no parece muy lógico que la refracción no lo esté. Sería como que estuviera de moda la cirugía retiniana pero no se le diera importancia a que el cirujano estudie antes la retina...

Quizá como reacción a esa tendencia surgió el Curso de Refracción para Residentes de Oftalmología en el Instituto Oftálmico de Madrid, al que invitamos a asistir a su octava edición en octubre a quien lo desee.

El objeto de esta revisión es invitar a recordar la práctica de la refracción a aquellos que están dejándola olvidada en un rincón de su consulta.

  

REFRACCIÓN OBJETIVA

La retinoscopia es una técnica que permite calcular la refracción ocular de un modo objetivo (1). Su importancia es máxima en niños y pacientes deficientes mentales; en estos pacientes, una retinoscopia hecha por una persona experimentada es más fácil que intentar que el sujeto fije una imagen en un autorrefractómetro. Si se domina, el error en el cálculo es menor de 0,25 D y comparable al de un autorrefractómetro (2). Tiene su fiabilidad máxima en la averiguación del eje, seguido de la potencia del astigmatismo; es menos fiable en el cálculo de la potencia esférica (3). Como la graduación subjetiva es más fiable en el cálculo de la potencia esférica que en la averiguación del eje del astigmatismo, se comprende que la combinación de ambos sistemas es idónea.

Se trata de iluminar la retina del paciente, pasando la luz a través de la pupila. La luz procedente del infinito llega en forma de rayos paralelos a la retina. En la retina se produce una reflexión de la luz, que puede salir del ojo de tres modos distintos:

a) En los emétropes: salen del ojo rayos paralelos hacia el infinito.

b) En los miopes: salen rayos convergentes y se reúnen en el punto remoto del sujeto (este punto es, en metros, la inversa de la graduación del paciente en dioptrías).

c) En los hipermétropes: salen rayos divergentes (el punto remoto es virtual y situado detrás del paciente).

Sin embargo, no podemos estudiar al paciente desde el infinito, por lo que debemos tomar otra distancia. Al colocarnos a 0,5 metros del paciente, los rayos de luz que llegan a su ojo son divergentes y se reflejan hacia fuera de tres modos distintos:

a) En los miopes de Ž 2 D: salen rayos convergentes.

b) En los miopes de –2 D: salen rayos paralelos.

c) En los miopes de  2, emétropes e hipermétropes: salen rayos divergentes.

El mismo razonamiento puede emplearse para saber lo que ocurre a otra distancia, sabiendo que en lugar de 2 D serán 1/distancia (en metros). Así, por ejemplo, si se trabaja a 66 cm, la miopía de –1,5 D hará que salgan rayos paralelos del ojo.

Al iluminar al paciente con un retinoscopio se ve una franja de luz grande en su cara-párpados, llamada intercepto (fase de iluminación). Al desplazarla y pasar por delante de la pupila aparece una franja más fina en ésta (fase de reflejo). Al efectuar un movimiento de barrido con el retinoscopio, el intercepto se mueve en el sentido del barrido, pero la franja pupilar puede hacer tres cosas (fase de proyección). Si suponemos que el retinoscopio tiene la posición de espejo plano y que se hace la retinoscopia en el infinito, estos movimientos son:

a) Movimiento con: en el sentido del movimiento del intercepto; ocurre cuando el remoto está detrás del observador (hipermétropes).

b) Movimiento contra: en el sentido contrario; ocurre cuando el remoto está entre paciente y observador.

c) Neutralización: la franja no existe ; aparece toda la pupila iluminada ; ocurre cuando el remoto coincide con el observador (emétropes).

Cuando se realiza la retinoscopia a 0,5 metros (con efecto de espejo plano) la neutralización indica miopía de –2 D, ya que son individuos cuyo remoto está a 0,5 metros. Los movimientos con indican miopía de  2 D, emetropía o hipermetropía. Los movimientos contra indican miopías de Ž 2 D.

Cuando en retinoscopia se usa el espejo cóncavo los movimientos con indican lo contrario (en el infinito serían miopes) y viceversa.

El ojo derecho del paciente se explora sujetando el retinoscopio con la mano derecha y mirando con nuestro ojo derecho; para estudiar el ojo izquierdo se hace lo contrario. Es muy importante que nuestro ojo y el del paciente se sitúen a la misma altura y que el paciente nos mire a la luz.

  

Estudio de un paciente con ametropía esférica

Al mismo tiempo que se mueve la franja de luz de un lado a otro se van colocando lentes delante del ojo que se estudia. Existen reglas esquiascópicas con lentes positivas y negativas, que se van colocando delante del ojo estudiado; también puede usarse una montura de pruebas o un foróptero. La lente que va colocándose delante del ojo debe hacerse a 12 mm de éste, ya que si se varía mucho esta distancia aparecen errores en la determinación del valor de la ametropía. Si el movimiento es contra se van colocando lentes negativas de potencia creciente hasta neutralizar el movimiento. Si el movimiento es con se colocan lentes positivas. La lente correctora del paciente será la que nos ha servido para neutralizar, pero añadiendo –2 D si nuestra distancia de trabajo es 0,5 m. Así, si neutralizamos con + 1 D la lente correctora será –1 D.

Como es más fácil trabajar con sombras con, es útil usar el espejo cóncavo en miopes de más de –2 D (suponiendo que se trabaja a medio metro) y el plano en los demás.

  

Estudio de un paciente con astigmatismo

Es mucho más fácil reconocer el eje del astigmatismo con un retinoscopio de franja que con el espejo perforado.

Utilizando el retinoscopio de franja, según el tipo de astigmatismos se encuentra lo siguiente:

Cuando los ejes principales son 90 y 180º: la franja del retinoscopio se coloca verticalmente y se calcula la lente correctora. Después, se coloca horizontalmente y se ve que no se neutraliza con la misma lente correctora sino con otra. Si con la franja vertical se neutraliza con –4 D y con la horizontal con –9 D entonces el paciente tendría –4,00 –5,00 x 180º, pero a la esfera habría que añadir la de la distancia de trabajo (a 0,5 m, la lente correctora total sería –6,00 –5,00 x 180º).

Cuando es un astigmatismo oblicuo: al mover la franja colocada verticalmente se ve que el intercepto es vertical pero que la línea de luz es oblicua en la pupila, indicando uno de los meridianos principales (el otro es el perpendicular a éste). Se neutraliza primero un eje y luego el otro.

Para estimar el eje del astigmatismo, nos valemos de los siguientes fenómenos:

a) Fenómeno de la línea quebrada: cuando el intercepto y la franja no son paralelos, sino que aparece una línea quebrada, no nos encontramos en uno de los ejes principales.

b) Fenómeno de la anchura: en el eje, la franja es estrecha.

c) Fenómeno de la intensidad: en el eje la franja es intensa.

d) Fenómeno del movimiento oblicuo: al hacer un movimiento de barrido, si intercepto y franja no se mueven paralelos sino oblicuos, no nos encontramos en uno de los ejes principales.

Los dos primeros fenómenos son más útiles en astigmatismos fuertes, mientras que los otros dos lo son más en débiles (4).

  

Consejos

Cuando uno se está iniciando en la retinoscopia es importante tener en cuenta lo siguiente:

a) Tratar de usar un retinoscopio de franja en lugar de un espejo perforado clásico de esquiascopia, ya que el uso de éste es mucho más difícil. Es un error pensar que se puede usar la franja de un oftalmoscopio directo para hacer retinoscopia; la razón es que el reflejo necesario para la retinoscopia debe moverse rápidamente fuera del eje visual y ser menos claro que el reflejo de fondo que produce el oftalmoscopio (5).

b) Utilizar el efecto de espejo plano siempre que sea posible, ya que el movimiento con se estudia mejor.

c) Hacer retinoscopias en un ojo artificial de pruebas. Es un ojo ideal, sin aberraciones y sin problemas de mala colaboración. Este consejo es de Copeland (2), quien introdujo el retinoscopio de franja en la clínica. Ya que un ojo artificial no es un instrumento barato (cuesta aproximadamente la mitad de lo que cuesta un retinoscopio de franja), existe la posibilidad de hacer uno casero (6).

d) Comenzar haciendo retinoscopias en pacientes adultos, colaboradores y bajo cicloplejía. La pupila no debe estar muy dilatada (usar sólo ciclopentolato, sin fenilefrina), ya que de otro modo aparecen muchas aberraciones ópticas.

e) Aprender cuál es la distancia de trabajo propia, a la que uno está cómodo, y trabajar siempre a la misma.

f) Comprobar que el ojo examinado está a la altura del nuestro. En pacientes bajo cicloplejía no importa que el sujeto mire directamente a la luz.

  

REFRACCIÓN SUBJETIVA

Las técnicas de estimación subjetiva del error refractivo se basan en las respuestas dadas por el propio paciente para obtener la corrección óptica con la cual él vea mejor y se encuentre más cómodo. En aquellos casos en los que la cooperación del sujeto no sea la adecuada por edad u otro motivo, recurriremos siempre a los tests objetivos expuestos anteriormente.

  

Agudeza visual (AV)

Es el test más utilizado en la consulta diaria. Desde que Snellen propusiera sus famosos optotipos en 1862, en el seno del II Congreso Internacional de Oftalmología de Utrecht, han sido numerosos los optotipos propuestos. Es fundamental que comprobemos que, tanto las condiciones de iluminación de la sala de exploración como la distancia son las ideales para el optotipo del que dispongamos.

La AV puede expresarse en forma de fracción, (ej. 3/6 sería ver a 3 metros la línea de letras que se supone que un individuo emétrope debe ver a 6 metros) o, decimal (ej. 0,5 equivaldría a 3/6). De este último modo podemos explicar fácilmente al paciente que ve, p. ej., un 50%, aunque esto no sea del todo exacto.

En las publicaciones científicas va haciéndose más habitual el uso de la anotación logMAR. El MAR (ángulo mínimo de resolución), se expresa en minutos de arco y es la inversa de la AV expresada fraccionalmente. Así, una AV de 3/6 equivale a un MAR de 2 minutos de arco, y su logaritmo decimal (logMAR) sería 0,3.

Además de los optotipos basados en el reconocimiento de letras, existen otros (como la E de Snellen o la C de Landolt) que sirven para analfabetos o niños de 4 a 6 años. Para menores de 4 años existen optotipos con dibujos, como el test de Pigassou.

La AV no sólo debe ser evaluada en visión lejana, sino también en visión cercana. Posiblemente, los optotipos más usados en este sentido son los de Jaeger, que van de J20 (letras más grandes) a J1 (las más pequeñas).

Se debe anotar la AV monocular y binocular, sin y con corrección, en visión lejana y cercana. En caso de encontrar un defecto en la agudeza visual, el estudio con agujero estenopeico nos va a ayudar a hacer un despistaje rápido de la naturaleza refractiva o no del mismo.

  

Test horario

Es una técnica basada en el conoide de Sturm, utilizada habitualmente en la consulta diaria para la valoración del astigmatismo. En cuanto a su aplicación práctica, es necesario saber que:

a) El paciente emétrope verá todos los radios igual de negros.

b) El paciente astígmata verá una raya más negra que las demás y, la perpendicular a ella, más borrosa que el resto.

c) Paradoja astigmática: la línea vista más negra tiene la misma dirección que la del meridiano más amétrope, por tanto, el eje del astigmatismo será perpendicular a ella.

  

Metodología práctica de la refracción

Es recomendable la utilización del foróptero en la práctica clínica de la refracción, aunque al principio parezca más complejo, pues ahorraremos mucho tiempo respecto al uso de una montura de prueba (7).

Lo primero que debe realizarse es la graduación monocular, destapando sólo el ojo que va a ser estudiado.

a) Miopizar en 3.00 D al paciente respecto a lo obtenido en la graduación objetiva, añadiendo +3.00 D. A esto se le denomina en inglés fogging, y sirve para relajar la acomodación.

b) Disminuir la esfera lentamente hasta conseguir una AV de 0,3.

c) Mediante el test horario, fijar groseramente el eje del astigmatismo (el perpendicular a la línea vista más negra: «paradoja astigmática»). Entonces, aumentar la potencia del cilindro hasta que no haya una línea que destaque en el test horario.

d) Disminuir la esfera hasta llegar a la mejor AV en el optotipo.

e) Miopizar 0.50 D y pedir al paciente que se fije 3 líneas más arriba de la AV conseguida en el paso anterior. Empleamos los cilindros cruzados de Jackson (CCJ) para ajustar finamente el eje del astigmatismo, (los ejes de los CCJ son perpendiculares entre sí, e.d., la potencia de uno corresponde al eje del cilindro de signo contrario). La bisectriz entre ambos debe colocarse paralela al eje que teníamos calculado de modo grosero. Se giran los CCJ y se pide al paciente que indique cuál de las dos posiciones prefiere, rotando el sistema hacia la posición preferida. Se repite el proceso hasta que vea igual en ambas posiciones.

f) A continuación se colocan los CCJ de modo que coincida el eje de uno de ellos con el eje del astigmatismo. Girando los CCJ se estudia si la potencia del cilindro debe ser aumentada o reducida, hasta que en ambas posiciones vea igual. Así, se habrá calculado finamente la potencia del cilindro.

g) Se retiran los CCJ y las +0.50 que se habían añadido, y se comprueba la máxima AV.

h) La esfera se refina con el test duocromo rojo-verde. Si se ven mejor las letras sobre fondo verde se aumenta la potencia en sentido positivo; si se ven mejor sobre fondo rojo se aumenta en sentido negativo.

Tras conseguir la refracción monocular se realiza el balance binocular:

a) Miopizar ambos ojos hasta llegar a una AV de dos líneas menor a la máxima y se aísla en los optotipos esa línea.

b) Se coloca un prisma de 3-4 dioptrías prismáticas de base superior en OD y de 3-4 de base inferior en OI. De ese modo, el paciente ve la línea duplicada.

c) Se añade +0.25 D al ojo que vea más nítido hasta que vea igual con ambos ojos.

d) Se disminuye binocularmente la potencia positiva hasta llegar a la máxima AV.

En pacientes présbitas se finaliza añadiendo la potencia necesaria para poder realizar las labores que demande el paciente en visión cercana. En general, se añade +0,75 D entre los 45 y 50 años, y se añade 0,50 más cada 5 años, hasta llegar a 2,50-3,00 D de adición. Sin embargo, para ajustar perfectamente la potencia empleamos la regla de la mitad de amplitud en reserva:

a) El paciente, con la corrección para visión lejana, debe acercar los optotipos de Jaeger y decir cuándo empieza a ver borrosas las letras (se elige una línea que esté situada a 1-2 líneas de su mejor AV).

b) La inversa de la distancia (en m) a las gafas es el punto próximo de acomodación (en dioptrías).

c) Se le pregunta al paciente a qué distancia trabaja de cerca (en m) y se calcula la inversa (dioptrías). Ej. a una persona que trabaje a 0,40 m le corresponderían 2,50 D. Se resta la distancia de trabajo menos la mitad del punto próximo. Si el paciente tenía este punto a 0,30 m (3.00 D), la adición que le corresponde sería 2,50-(3,00 / 2) = 1.50 D.

  

Refracción bajo cicloplejía

A pesar de realizar correctamente los pasos hasta ahora descritos, es frecuente que los pacientes, sobre todo los más jóvenes, si son miopes vayan hipercorregidos y si son hipermétropes hipocorregidos. Para evitar esto se debe realizar siempre que se pueda una refracción bajo cicloplejía (3 gotas de ciclopentolato 1% separadas 5 minutos y refraccionar a los 30 minutos de la tercera gota), siendo imprescindible en niños y estrábicos.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Ortega Usobiaga J, Luezas Morcuende JJ. Refracción objetiva. In: Manual de Refracción para Residentes de Oftalmología. Madrid: Lufercomp SL; 1999.

  2. Copeland JC. Streak retinoscopy. In: Sloane AE. Manual of refraction. 2nd Edition. Boston: Little Brown Co; 1970; 83-109.

  3. Berman M, Nelson P, Caden B. Objective refraction: comparison of retinoscopy and automated techniques. Am J Optom Physiol Opt 1984; 61 (3): 204-209.

  4. Retinoscopia: refracción objetiva. In: Castiella Acha JC, Pator Jimeno JC. La refracción en el niño. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998; 47-72.

  5. Roe LD, Guyton DL. An ophtalmoscope is not a retinoscope. The difference is in the red reflex. Surv Ophthalmol 1984; 28: 405-408.

  6. Wessels GF, Oeinck C, Guzek JP, Wessels IF. A home-made model eye for teaching retinoscopy. Ophthalm Surg Lasers 1995; 26 (5): 489-491.

  7. Aránguez Cortés C. Refracción subjetiva. In: Manual de Refracción para Residentes de Oftalmología. Madrid: Lufercomp SL; 1999.