CASO CLÍNICO

Descompensación corneal endotelial en portador de lente intraocular fáquica de apoyo angular y adecuadas condiciones para su implante

JAVALOY J¹, ABDELRAHMAN A², VIDAL MT¹

Instituto Oftalmológico de Alicante. Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva. Universidad Miguel Hernández. Alicante.
(1) Doctor en Medicina.
(2) Licenciado en Medicina.

Caso clínico: Se describe el caso clínico de una paciente de 37 años de edad que recibió el implante de una lente intraocular fáquica de apoyo angular «Phakic 6» tres años antes de acudir de urgencias con pérdida visual en su ojo izquierdo.

Case report: We describe the case of a woman 37 years old who received an angle supported phakic intraocular lens «Phakic 6» 3 years before attending our emergency unit complaining of loss of vision in her right eye.

Las lentes intraoculares fáquicas de cámara anterior han sido empleadas desde hace más de una década al ofrecer diversas ventajas sobre otros procedimientos como la cirugía incisional o fotorrefractiva tales como la mayor amplitud del defecto susceptible de ser corregido, la reversibilidad, la baja incidencia de pérdidas de agudeza visual corregida y la excelente predictibilidad refractiva (1-3).

La Phakic 6 (Ophthalmic Innovations International, Ontario CA,) es una lente fáquica de apoyo angular rígida, con óptica y hápticos de PMMA de una sola pieza, creada para la corrección de defectos refractivos desde –5 a –25 y desde +2 a +10 dioptrías. La lente tiene una óptica de 5,5 y 6 mm de diámetro con diseño de hápticos en Z desde 11,5 a 14 mm de eje mayor. El abovedamiento («vault») es de 1 mm con el objeto de mantener la lente alejada del iris.

Mujer de 37 años que acude de urgencias a nuestra Clínica refiriendo molestias y disminución de visión en su ojo izquierdo de varias semanas de evolución.

miope magna con ambliopía moderada en ojo izquierdo. Implante de lente intraocular fáquica en el ojo izquierdo 4 años antes para corregir su miopía. Datos que constan en la historia de la paciente respecto al implante y seguimiento.

Refracción OI: –16 esf, -2.5 cil x 160º V= 0,4. Profundidad de cámara anterior (epitelio-cristasloides anterior): 3,56 mm, Densidad celular endotelial: 2.499 cels/mm², Polimegatismo (CV): 25% (fig. 1A). Distancia blanco-blanco horizontal: 11,5 mm.

Implante de lente Phakic 6 de –16,5 dioptrías y 12,5 mm de longitud en su eje mayor háptico-háptico que fue emplazado horizontalmente sin incidencias durante la operación. El postoperatorio inmediato cursó favorablemente.

Visión espontánea (no consta refracción) V=0,4, Densidad celular endotelial: 1.164 cels/mm², Polimegatismo (CV): 28% (fig. 1-B). Resto exploración oftalmológica normal.

Pese a que la paciente es citada para explante de la lente, no acude a la cita dada.

Fig. 1. Evolución temporal del aspecto y recuento de la microscopia celular endotelial perteneciente al ojo del caso reportado.

Agudeza visual espontánea: OI: 0,05.

Refracción manifiesta: OI: No mejora.

OI: Edema corneal epitelial y estromal leves con algunos pliegues visibles en la membrana de Descemet. Implante de lente intraocular fáquica de cámara anterior de apoyo angular con hápticos de diseño en Z (fig. 2). Forma redondeada de la pupila, reactiva con normalidad a la luz. No signos de actividad inflamatoria en la cámara anterior. Cristalino transparente.

Fig. 2. Edema corneal epitelial y estromal.

OI: Medios refringentes transparentes.

Presión Intraocular: OD: 17 mmHg; OI: 15: mmHg

Fondo de ojo: OI: atrofia coriorretiniana miópica moderada. Retina aplicada. OD: normal.

Paquimetría ultrasónica (grosor corneal central): OD: 475 micras, OS: 745 micras.

Gonioscopia: Ángulo abierto. Adecuado apoyo de los hápticos sobre el espolón escleral a las 2, 4, 8 y 10 horas respectivamente. No se aprecia daño de las estructuras del ángulo camerular.

Microscopía celular endotelial: recuento imposible de realizar debido a edema corneal y a escasa densidad cellular (fig. 1C).

Biomicroscopía ultrasónica de segmento anterior: correcto emplazamiento de hápticos con abovedamiento excesivo de la lente. Distancia óptica-endotelio: 0,86 mm (fig. 3).

Fig. 3. Biomicroscopía ultrasónica que muestra una distancia demasiado pequeña entre el borde de la óptica y el endotelio corneal.

Descompensación corneal endotelial en paciente con implante de lente intraocular fáquica de apoyo angular en ausencia de inflamación intraocular u ovalización pupilar.

La complicación a largo plazo más temida tras la implantación de lentes fáquicas es la pérdida celular endotelial corneal. Los mecanismos habitualmente propuestos para explicar dicha pérdida son el traumatismo quirúrgico y el daño continuo del endotelio debido al contacto o excesiva proximidad del mismo a la lente o a inflamación subclínica (4-7).

Entre las causas que pueden llevar a un contacto permanente u ocasional entre la lente y el endotelio corneal se encuentran: inadecuado emplazamiento de los hápticos por inserción incorrecta o movilización postoperatoria, lente de eje mayor excesivamente grande con respecto a las dimensiones intraoculares, cámara anterior demasiado estrecha o diseño inadecuado de la lente intraocular.

La exploración gonioscópica del caso expuesto, aún dificultada por un abovedamiento marcado de la lente, revela una correcta localización de los puntos de apoyo de los hápticos en el ángulo camerular.

La ausencia de ovalización pupilar, que suele acontecer en casos de lente excesivamente larga debido a iridopatía isquémica por excesiva compresión de los hápticos sobre la raíz del iris (3,8), indica que el tamaño de la lente escogida en el caso reportado debía ser adecuado.

Respecto a la profundidad de la cámara anterior registrada mediante métodos ultrasónicos (A-sans) u ópticos (ORBSCAN), son habitualmente aconsejadas distancias epitelio-cristaloides anterior o endotelio-cápsula anterior del cristalino superiores a 3,2 ó 2,8 mm respectivamente (9). La mayor profundidad central preoperatoria en el ojo referido en este caso habla a favor de una adecuada selección de la paciente respecto a este parámetro.

La excesiva proximidad del borde de la óptica con respecto al endotelio corneal es claramente visible en el caso reportado, ofreciendo la principal clave diagnóstica a la hora de explicar la pérdida celular endotelial. Los dispositivos ecográficos de muy alta frecuencia (UBM) que emiten a 50 Mhz, consiguen resoluciones espaciales de 40 micras (10), ofreciendo imágenes detalladas y medidas bastante fiables de estructuras (visibles o no) del segmento anterior situadas a profundidades desde la superficie inferiores a 5 mm. Se ha sugerido que distancias óptica-endotelio corneal en torno a 1.500 micras, medidas utilizando UBM, pueden ser suficientemente amplias para evitar el contacto ocasional de ambas estructuras (11). Tal y como refleja la figura 3, la magnitud de este parámetro en el caso presentado fue 860 micras, demasiado pequeña para ser segura.

Por último, la disposición del paciente para acudir de forma puntual a las revisiones propuestas debe ser requisito imprescindible en todo candidato a recibir un implante de estas características. La trascendencia de la estrecha monitorización de determinados parámetros clínicos como la densidad celular endotelial, junto con la falta de estudios a largo plazo en la mayoría de los modelos de lentes comercializados puede condicionar la seguridad los mismos. Densidades celulares absolutas inferiores a 1.500 cels/mm² son consideradas para muchos autores criterio de explante (11). En el caso expuesto, la paciente fue invitada a ser operada para retirar la lente intraocular cuando, un año tras el implante, el recuento celular endotelial había decrecido dramáticamente por debajo de la cifra aconsejada. No fueron exitosos posteriores intentos de localizar a la paciente.

1. Baikoff G, Joly P. Comparison of minus power anterior chamber intraocular lenses and myopic epikeratoplasty in phakic eyes. Refract Corneal Surg 1990; 6: 252-260.

2. Colin J, Mimouni F, Robinet A, Conrad H, Mader P. The surgical treatment of high myopia: comparison of epikeratoplasty, keratomileusis and minus power anterior chamber intraocular lenses. Refract Corneal Surg 1990; 6: 245-251.

3. Perez-Santonja JJ, Alió JL, Jiménez-Alfaro I, et al. Surgical correction of severe myopia with an angle suppoted phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 2000; 26: 1288-1303.

4. Mimouni F, Colin J, Koffi V, Bonnet P. Damage to the corneal endothelium from anterior chamber intraocular lenses in phakic myopic eyes. Refract Corneal Surg 1991; 7: 277-281.

5. Saragoussi JJ, Cotinat J, Renard G, Savoldelli M, Abenhaim A, Pouliquen Y. Damage to the corneal endothelium by minus power anterior chamber intraocular lenses. Refract Corneal Surg 1991; 7: 282-285.

6. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Continued endothelial cell loss ten years after lens implantation. Ophthalmology 1994; 101: 1014-1023.

7. Fechner PU, Haubitz I, Wichman W, et al. Worst-Fechner biconcave minus power phakic iris-claw lens. J Refract Surg, 1999; 15: 93-105.

8. Alio, Jl, de la Hoz,F, Pérez-Santonja JJ et al . Phakic anterior chamber lenses for the correction of miopía. A seven years cumulative analysis of complicarions in 263 cases. Ophthalmology, 1999; 106: 458-466.

9. Alió JL, Pérez-Santonja JJ. Refractive surgery with phakic IOLs. Fundamentals and clinical practice. Highlights of ophthalmology (ed). Panamá; 4: 43.

10. Palvin CJ, Harasiwicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol, 1992 : 113: 381-389.

11. Alió JL, Pérez-Santonja JJ. Refractive surgery with phakic IOLs. Fundamentals and clinical practice. Highlights of ophthalmology (ed). Panamá; 8: 105.