CASO CLÍNICO


Reconstrucción de la superficie corneal en pacientes con deficiencia limbal mediante trasplante de limbo in vivo e in vitro

RIVAS L1, LÓPEZ-GARCÍA S2, GARCÍA-LOZANO I3, PAINO C4

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
(1) Doctor en Medicina.
(2) Servicio de Oftalmología. Hospital Central de Cruz Roja. Madrid.
(3) Departamento de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
(4) Servicio de Investigación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.


RESUMEN

Objetivos: Evaluar a largo plazo los resultados de la reconstrucción de la superficie ocular mediante el alo-trasplante de limbo en pacientes con deficiencia limbal.

Métodos: Se estudiaron dieciséis ojos de dieciséis pacientes con deficiencia limbal: Cuatro pacientes con síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), seis pacientes con penfigoide cicatricial ocular (PCO), tres pacientes con aniridia y tres pacientes con quemaduras químicas. Todos los pacientes fueron sometidos a una terapia inmunosupresiva general. A cada paciente se le transplantó una pieza de tejido limbal con un tamaño de cuatro horas de reloj procedente de un donante HLA compatible. Hemos estudiado la clínica y la morfología del epitelio limbal y de su estroma: antes del trasplante, a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses. Los cambios morfológicos fueron estudiados mediante biopsia.

Resultados: Todos los pacientes con deficiencia limbal mostraron un ojo seco que mejoraron significativamente después del trasplante de limbo. El alo-trasplante limbal prendió en el 87,5% a los 36 meses de seguimiento clínico. La agudeza visual mostró una mejoría media de dos líneas. No hubo ninguna complicación en el donante. La claridad corneal y la pérdida de neovascularización tuvo una marcada mejoría después de los 3 y 6 meses, respectivamente. La morfología de las células epiteliales del limbo en el SSJ, PCO y en la aniridia mostró una disminución media de dos grados de metaplasia escamosa a los 24 meses. Los ojos con quemadura química mostraron unas características morfológicas normales a los 12 meses. Todos los pacientes excepto los afectados por aniridia no mostraron una mejoría morfológica significativa del limbo a partir de los 24 meses; las células epiteliales limbales de los pacientes con aniridia, a los 36 meses, fueron casi normales.

Conclusiones: El trasplante de células de limbo es un método muy efectivo para restaurar la integridad de la superficie ocular.

Palabras claves: Aniridia, biopsia, deficiencia limbal, ojo seco, penfigoide cicatricial ocular, quemaduras químicas graves, síndrome de Stevens-Johnson, trasplante limbal.

  

SUMMARY

Purpose: To evaluate the long-term outcome of ocular surface reconstruction with limbal allograft transplantation in patients with limbal deficiency.

Methods: We studied sixteen eyes from sixteen patients with limbal deficiency: four patients with Stevens-Johnson syndrome (SJS), six patients with ocular cicatricial pemphigoid (OCP), three patients with aniridia, and three patients severe chemical burns. General immunosuppressive therapy was switched-on in all patients. Four clock hours of stem cell tissue grafts from an HLA compatible donor were harvested and trasplanted to the recipient eye. We have studied the clinic and morphology of the limbal epithelium and stroma: prior to transplantation, after 3, 6, 12, 24 and 36 months. Morphological changes were verified by biopsy.

Results: All the patients with limbal deficiency showed a dry eye, improving significantly after limbal transplantation. Limbal allograft survival was 87.5% at 36 months of follow-up. Visual acuity showed a mean improvement two lines. No complications in donor eyes were found. Corneal clarity and loss of neovascularization had a marked improvement after 3 and 6 months, respectively. The morphology of limbal epithelial cells in SJS, OCP and aniridia showed a mean decrease of two grades in squamous metaplasia at 24 months. Eyes with chemical burns showed normal morphological characteristics at 12 months. All patients except those affecting by aniridia did not show a morphological improve in limbal after 24 months; epithelial limbal cells from patients with aniridia were almost normal at 36 months.

Conclusions: Limbal cells transplantation is a very effective procedure for restoring the ocular surface integrity.

Key words: Aniridia, biopsy, dry eye, limbal deficiency, limbal transplantation, ocular cicatricial pemphigoid, severe chemical burns, Stevens-Johnson syndrome.


INTRODUCCIÓN

La mayoría de los tratamientos oculares de la superficie ocular siguen ocasionando los problemas más difíciles para los oftalmólogos (1). En los últimos años, la reconstrucción quirúrgica de la córnea en pacientes con deficiencia limbal está abriendo importantes vías terapéuticas. Estos avances han sido posibles gracias al trasplante de limbo (2), al trasplante de membrana amniótica (3), al trasplante de células epiteliales limbales cultivadas sobre membrana amniótica (4) y al trasplante autólogo de células epiteliales de la mucosa oral cultivadas sobre membrana amniótica (5).

Actualmente, el trasplante de limbo sigue siendo la técnica más extendida para la recuperación de la córnea en pacientes con deficiencia limbal total (6). Las nuevas técnicas de trasplantes de células epiteliales madre cultivadas sobre membrana amniótica aún están en sus primeras fases de aplicación (7). Estas técnicas de células cultivadas sobre membrana amniótica empezaron hace muy pocos años en animales (8); continuaron utilizándose en las fases agudas de síndromes cicatrizantes (9) y más recientemente se están usando en la reconstrucción de la superficie corneal en pacientes con deficiencia limbal total (10).

Hay que ser muy prudentes al generalizar los resultados obtenidos con estas técnicas quirúrgicas, a pesar de que las enfermedades causadas por una deficiencia del limbo tienen muchos características en común. Los procesos asociados (componente inflamatorio y conjuntivalización) no permiten la misma recuperación corneal (11-13).

La finalidad del presenta trabajo es doble. Por un lado, estudiar el patrón morfológico de recuperación de la superficie ocular, a largo plazo, en los ojos de pacientes con SSJ, PCO, aniridia y quemaduras químicas después del trasplante de limbo. Y, por otro, conocer la viabilidad de las células limbales cultivadas sobre membrana amniótica en personas sanas, para su posterior implante en ojos de pacientes con deficiencia limbal.

  

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS

Todos los pacientes incluidos en el presente estudio tuvieron que aceptar por escrito su participación. El estudio se realizó en dieciséis ojos pertenecientes a dieciséis pacientes con deficiencia limbal total. A cuatro ojos con SSJ, seis con PCO, tres con aniridia y tres con quemaduras químicas se les realizó un alo-trasplante de limbo, entre los años 2001 y 2004. El seguimiento post-quirúrgico varió entre los 13 y 36 meses (media, 25 meses). La edad media en el momento de la operación fue de 42±15 años (comprendidos entre los 18 y 67 años), de los cuales nueve fueron mujeres y siete hombres. Todos ellos presentaron fotofobia, disminución de visión, inflamación crónica de la superficie ocular, lagrimeo, opacificación y neovascularización corneal. Todos los pacientes tuvieron una prueba de Schirmer normal (> 5 mm/5 min) y usaron lágrimas artificiales sin conservantes, en monodosis, antes y después del trasplante de limbo. La queratopatía se definió por citología de impresión.

Tres ojos de los que iniciaron el estudio (18,75%) procedieron de un trasplante de limbo rechazado, mientras que dos ojos (12,5%) necesitaron un nuevo trasplante de limbo durante nuestro estudio (uno fue rechazado a los seis meses y el otro a los doce meses). Ambos casos se contabilizaron desde su segundo trasplante. Al término del estudio, dos ojos tuvieron un seguimiento clínico de 36 meses, diez ojos tuvieron un seguimiento de 24±2 meses, y dos ojos tuvieron un seguimiento de 12±1 mes.

El trasplante limbal fue parcial, se utilizó sólo un cuadrante, que se situó en el área más vascularizada. El trasplante cultivado se realizó sobre toda la superficie de la córnea y del limbo. Los donantes fueron padres o hermanos con la mayor compatibilidad posible al antígeno HLA; aún así, todos los pacientes fueron sometidos a un tratamiento de inmunosupresión. El seguimiento clínico se hizo al día siguiente del trasplante, a la semana, al mes, a los 3, a los 6, a los 12, a los 18, a los 24 y a los 36 meses, mientras que el seguimiento anatomo-patológico se realizó a los 3, a los 6, a los 12, a los 24 y a los 36 meses.

La técnica quirúrgica utilizada fue la propuesta en 1989 por Kenyon y Tseng (14) con algunas modificaciones. El injerto limbal del donante sano consistió en un cuadrante con una anchura de unos cinco milímetros (incluyendo un milímetro de córnea y dos milímetros de conjuntiva) y una profundidad de tres milímetros. Después de realizar una incisión limbal al paciente a unos 0,5 mm de la córnea, se retiró la pieza y se realizó la disección de la conjuntiva, la eliminación de la neovascularización y de los tejidos fibróticos, colocándose la pieza del donante en la cuna ya preparada. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia retrobulbar o peribulbar. La pieza fue suturada con nylon 10-0 a la superficie corneal y con vicryl 9-0 a la conjuntiva. Una vez finalizada la intervención quirúrgica se colocó una lente terapéutica, manteniéndola durante tres o cuatro semanas. El tratamiento post-quirúrgico consistió en un tratamiento médico con ofloxacina 0,3% y con dexametasona 0,1% cuatro veces diarias y otro inmunosupresor de corticosteroides (1 mg/día), ciclosporina A (150 mg/día) y ciclofosfamida (100 mg/día). El tratamiento con corticosteroides y ciclofosfamida fue interrumpido entre uno a dos meses después de la cirugía, pero se continuó administrando durante seis meses una dosis muy baja de ciclosporina A (25-50 mg/día).

Por otro lado, se han realizado nueve cultivos de tejido limbal procedente de tres personas sanas, obtenidas mediante una biopsia, de unos tres milímetros de diámetro. Las muestras se cortaron en porciones de un milímetro cuadrado aproximadamente y se colocaron directamente sobre la membrana amniótica libre de células epiteliales. Las muestras se sumergieron en un medio de cultivo de Eagle y el F12 de Ham modificado de Dulbecco, en proporción 1:1, complementado con suero fetal bovino (10%), glutamina (0,3%), aminoácidos no esenciales (1%), insulina (5 mg/ml), toxina colérica (0,1 nM), factor del crecimiento epidermal (10 ng/ml) y penicilina-estreptomicina (50 IU/ml). Los cultivos se mantuvieron en la bandeja de durante la totalidad de la incubación (2-3 semanas) a 37±1°C, en una estufa de incubación en atmósfera humedecida bajo la acción de dióxido de carbono al 5±1%. El medio de incubación se cambió cada 2 días. Este material se troceó y fijó en glutaraldehido al 1,5% en tampón fosfato. El procesamiento de las muestras siguió el protocolo habitual de un laboratorio de Anatomía Patológica. La inclusión se realizó en Araldita (Durcupan-Ciba). Los cortes histológicos para el estudio óptico tuvieron un grosor de 2 micras y se tiñeron con azul de Richardson. Los cortes ultraestructurales tuvieron un grosor de 700 nm y se tiñeron con citrato de plomo.

La evaluación de la recuperación del trasplante limbal se realizó mediante una biopsia de limbo, con un tamaño de unos 2 mm2. La biopsia se practicó con anestesia tópica (colircusí anestésico doble, AlconCusí S.A. Barcelona). El procesamiento de las muestras respecto al de las células limbales cultivadas varío únicamente en la fijación, donde para estabilizar la capa de mucina de la película lagrimal se realizó en glutaraldehido al 1,5% con bromuro de hexadeciltrimetilamonio (HTAB) en tampón fosfato y en glutaraldehido al 1% con ácido tánico al 1% en el mismo tampón. La graduación de las muestras se realizó con un enfoque conjunto de la clínica y la morfología de la enfermedad, consistentes en un grado normal y 5 grados consecutivos de metaplasia escamosa (15).

  

RESULTADOS

En el estudio clínico pre-quirúrgico, los dieciséis ojos presentaron algún grado de opacidad de la superficie corneal y vascularización de la córnea bien periférica o en su totalidad. Dos pacientes también presentaron ulceraciones en uno de sus ojos.

De forma general, el estudio morfológico pre-quirúrgico mostró células de gran tamaño en todas las capas, estando muy separadas entre ellas (fig. 1). Las células epiteliales del limbo tuvieron un citoplasma grande, con escasos orgánulos citoplasmáticos y abundante material fibrilar que, en muchos casos, llegó a ocupar casi todo el citoplasma (fig. 2). Los núcleos presentaron aspecto más alargado, habitualmente con invaginaciones de la membrana nuclear y grandes alteraciones de la cromatina, incluso en las células de la capa basal del epitelio. Las células epiteliales estuvieron unidas predominantemente por desmosomas. Se observaron células caliciformes generalmente muy alteradas (figs. 1 y 3). Las microvellosidades no existieron o fueron muy pequeñas y escasas. En todos los pacientes la capa de mucina fue muy delgada y discontinua, y muchas veces ausentes (fig. 3). La membrana basal presentó un aspecto muy delgado y discontinuo respecto a los controles. El estroma fue denso, con un moderado número de células inflamatorias. En el SSJ y en el PCO fueron abundantes los mastocitos, linfocitos y las células plasmáticas. En la aniridia hubo una baja cantidad de células, sin que predominase ninguna. En las quemaduras químicas abundaron los macrófagos y linfocitos. Las terminaciones nerviosas permanecieron intactas. Los vasos sanguíneos tuvieron generalmente una luz muy estrecha y se pudo observar numerosas neovascularizaciones (fig. 4).


Fig. 1. Biopsia del limbo en un paciente con deficiencia limbal total previo al tratamiento quirúrgico. El epitelio tiene un alto grado de queratinización, con núcleos vacíos. Únicamente algunas células epiteliales basales tienen una morfología casi normal. Existe una célula caliciforme muy alterada y vacía. El estroma es muy denso. Tinción azul de Richardson. Aumento original x40.


Fig. 2. Detalle ultraestructural de una cèlula epitelial del limbo en un paciente con deficiencia limbal total previo al tratamiento quirúrgico. El núcleo presenta una membrana irregular y el citoplasma está lleno de material fibrilar, sin observarse orgánulos funcionales. Tinción citrato de plomo. Aumento original x35.000.


Fig. 3. Detalle ultraestructural del limbo en un paciente con deficiencia limbal total previo al tratamiento quirúrgico. Las células epiteliales más externas no presentan microvellosidades. La capa de mucina consiste en escasos filamentos desestructurados. Se observa una célula caliciforme. Tinción citrato de plomo. Aumento original x7.500.


Fig. 4. Biopsia del estroma del limbo en un paciente con deficiencia limbal total previo al tratamiento quirúrgico. Existe un gran número de fibras de colágeno y numerosos fibroblastos y células inflamatorias. Los vasos sanguíneos son muy pequeños. Tinción azul de Richardson. Aumento original x40.

Los ojos de los donantes no se sufrieron complicaciones en ningún caso, curando totalmente antes de las tres semanas.

La epitelización de la córnea se completó a los 3 meses del trasplante de limbo; sólo un paciente presentó úlceras recurrentes durante un período largo, que curaron con antibióticos. La neovascularización corneal mejoró significativamente a los 6 meses. La transparencia de la córnea mejoró a partir de los 3 meses. La agudeza visual mejoró en todos los casos; desde unos valores preoperatorios, menor o igual a dos líneas de baja visión hasta un valor medio de cuatro líneas (1 a 6 líneas), a partir de los 6 meses del postoperatorio.

El estudio anatomo-patológico, a los 3 meses indicó una mejoría evidente. Las células caliciformes desaparecieron totalmente del epitelio limbal. Las células epiteliales se caracterizaron por estar más unidas, sin dejar grandes espacios intercelulares vacíos (fig. 5). Los citoplasmas tuvieron un mayor número de orgánulos, principalmente las mitocondrias y el retículo endoplásmico vesicular, observándose menor cantidad de material fibrilar (fig. 6). Los núcleos de las células epiteliales fueron esféricos con un nucleolo muy manifiesto, presentaron ligeras escotaduras de la membrana y la cromatina estuvo menos condensada. Las células superficiales presentaron mayor número de microvellosidades y más alargadas. La capa de mucina no mejoró significativamente, siendo fina capa de mucina, aunque menos discontinua (fig. 6). La membrana basal presentó un aspecto muy delgado y discontinuo respecto a los controles. El estroma presentó vasos sanguíneos y linfáticos de mayor calibre que antes de la cirugía. El estroma fue ligeramente más laxo, especialmente en los pacientes con aniridia (fig. 5). Los fibroblastos, mastocitos, células plasmáticas y linfocitos también presentaron características muy semejantes a antes del trasplante. Las terminaciones nerviosas y las fibras nerviosas mielinizadas permanecieron intactas, con la misma distribución que en las personas controles. A los 6 meses, la mejoría fue progresiva, sobre todo en el epitelio. A los 12 meses, tanto el epitelio como el estroma limbal estuvieron próximos a la normalidad. Las microvellosidades y el glicocáliz también mejoraron respecto a los 6 meses. La capa de mucina mejoró significativamente, aunque aún lejos de la normalidad. La membrana basal presentó un mayor grosor y fue continua. El estroma no presentó grandes mejorías respecto a los 6 meses, siguió presentando una moderada desorganización de fibras de colágeno. Los vasos sanguíneos y los linfáticos fueron prácticamente normales. A los 24 meses, las células epiteliales presentaron un aspecto casi normal en todas sus capas (fig. 7). La membrana basal presentó un aspecto normal. Las microvellosidades y el glicocáliz también fueron normales. La capa de mucina mejoró pero sin llegar a la normalidad (fig. 8). El estroma fue bastante laxo, con pocas células. Los vasos sanguíneos y los linfáticos fueron normales (fig. 9). En esta fecha de seguimiento, los datos morfológicos indicaron una recuperación del ojo seco muco-deficiente que caracteriza a estas enfermedades. Al cabo de 36 meses, los dos casos estudiados, no presentaron grandes variaciones respecto a los resultados de los 24 meses.


Fig. 5. Biopsia del limbo en pacientes con deficiencia limbal total después de 3 meses del trasplante limbal. Las células epiteliales están bastante separadas y presentan un grado moderado de metaplasia escamosas, con células apicales muy alteradas y células basales casi normales. El estroma es moderadamente denso, sin muchas células propias. Tinción azul de Richardson. Aumento original x40.


Fig. 6. Detalle ultraestructural del limbo en un paciente con deficiencia limbal total después de 3 meses del trasplante limbal. Las células epiteliales más externas presentan pocas y cortas microvellosidades. La capa de mucina es fina y discontinua. Tinción citrato de plomo. Aumento original x7.500.


Fig. 7. Biopsia del limbo en pacientes con deficiencia limbal total después de 24 meses del trasplante limbal. Las células epiteliales están bastante unidas y presentan un grado leve de metaplasia escamosas, con pocas diferencias entre las células apicales y basales. El estroma es moderadamente denso, con pocas células propias. Tinción azul de Richardson. Aumento original x40.


Fig. 8. Detalle ultraestructural del limbo en un paciente con deficiencia limbal total después de 24 meses del trasplante limbal. Las células epiteliales están muy unidas. La capa de mucina es moderadamente gruesa y discontinua. Tinción citrato de plomo. Aumento original x7.500.


Fig. 9. Biopsia del estroma en un paciente con deficiencia limbal total después de 24 meses del trasplante limbal. Existe un moderado número de fibras de colágeno, de fibroblastos y de células inflamatorias. Los vasos sanguíneos son grandes y funcionales. Tinción azul de Richardson. Aumento original x40.

El cultivo de células limbales sobre membrana amniótica presentó una monocapa al cabo de unos tres días y una densa multicapa a los siete días. A los 14-18 días, el cultivo presentó un epitelio bien estructurado y estratificado, formado por cuatro o cinco capas celulares. Las células basales tuvieron un aspecto cuboides y las superficiales fueron bastante aplanadas. Las capas intermedias tuvieron un aspecto intermedio. Las células presentaron numerosas interdigitaciones y desmosomas en todas las capas del cultivo. De igual manera, la membrana basal fue evidente en todas las muestras estudiadas (fig. 10).


Fig. 10. Detalle ultraestructural de células epiteliales del limbo cultivadas. Las células son pequeñas con núcleos muy irregulares. Las células están unidas por numerosas interdigitaciones y desmosomas. Tinción citrato de plomo. Aumento original x10.000.

  

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos con la biopsia de limbo indicaron que el grado de metaplasia escamosa disminuyó progresivamente en todos los casos estudiados, pasando de un grado grave o muy grave antes de la intervención quirúrgica a un grado moderado al cabo de 12 meses. A partir de esta fecha se observó que los pacientes con síndromes inflamatorios crónicos, como el SSJ y el PCO, no presentaron una gran mejoría a los 24 y 36 meses de post-cirugía. En cambio, los casos de quemadura química respondieron al trasplante limbal a los 12 meses post-cirugía, observándose un grado leve de metaplasia escamosa. Esto permitió darles el alta médica. Los pacientes con aniridia, al no tener un componente inflamatorio, presentaron una mejoría más acentuada en el mismo periodo de tiempo, al observarse un grado leve de metaplasia escamosa a los 24 y 36 meses.

El alo-trasplante de células limbales cultivadas sobre membrana amniótica muestran una ligera mejoría de la agudeza visual y que el trasplante puede permanecer durante mucho tiempo en el lecho realizado al paciente (16); además, la membrana amniótica no produce rechazo, proporciona numerosos factores que mejoran las condiciones fisiológicas del microambiente limbal y ejerce su acción mientras se va absorbiendo gradualmente (13). Estos datos indican que las células limbales cultivadas pueden vivir y proliferar en el epitelio corneal. El alo-trasplante de células limbales cultivadas sobre membrana amniótica tiene tres ventajas sobre el trasplante clásico de células limbales, al menos en teoría. Primero, las células limbales cultivadas parecen perder parte de su inmunogenicidad. Segundo, una pequeña cantidad de tejido limbal puede proporcionar numerosas células limbales postmitóticas. Tercero, la membrana amniótica tiene inhibidores de proteasa, que pueden reducir la respuesta inflamatoria causada por la intervención quirúrgica (17).

Nuestra experiencia en el trasplante de células limbales cultivadas se reduce al estudio básico en el laboratorio, obteniendo resultados muy positivos en el crecimiento y viabilidad celular, semejante al descrito por otros autores (17-19), lo que nos ha permitido empezar a planificar la técnica quirúrgica más adecuada para su implantación en el ojo, así como realizar una evaluación clínica y citológica de los posibles candidatos.

El éxito del tratamiento quirúrgico del trasplante clásico de limbo, según nuestros resultados, dependió en gran medida de un correcto diagnóstico preoperatorio, así como de la restauración quirúrgica del acortamiento del fornix o del simblefaron en los casos de SSJ o de PCO antes de realizar el trasplante limbal. Esta combinación de tratamientos quirúrgicos permitió que la manifestación de ojo seco debido a un mal anclaje de la película lagrimal favoreciese las condiciones post-quirúrgicas del trasplante de limbo (18). A pesar de esto, los pacientes con SSJ y PCO no son buenos candidatos a este tipo de trasplante ya que, a pesar del tratamiento médico inmunosupresor, el proceso inflamatorio crónico persiste después del trasplante de limbo (19); además, muchos de estos pacientes no pueden usar las lentes terapéuticas post-quirúrgicas debido a las alteraciones cicatriciales de la superficie ocular. El uso de las lentes terapéuticas es una condición esencial para el éxito del trasplante de limbo, al proporcionar la protección necesaria a la córnea contra los daños mecánicos y del parpadeo (8,19).

El mayor problema para que no prenda el trasplante limbal en pacientes con aniridia es la presencia de pannus recurrentes; por ello, se debe hacer un seguimiento histopatológico continuo de las posibles epiteliopatías corneales, lo que nos indicará, aunque indirectamente, las características fisiopatología de las células madre epiteliales del limbo (20). Nuestros resultados, al cabo de 3 años, muestran un éxito mayor que en las otras enfermedades estudiadas, aunque todavía lejos de los más de 5 años descrito por otros autores (21).

Para favorecer el éxito del trasplante de limbo es necesario tratar también las causas de la sequedad ocular que acompañan a estos pacientes. La relación entre la deficiencia de células madre epiteliales del limbo y el ojo seco ésta en la naturaleza muco-deficiente de este grupo de enfermedad (22), debido a la disminución del número de células caliciformes conjuntivales y a las propias alteraciones limbales (9). Como consecuencia de esto, el resto de la superficie ocular se ve afectada, alterándose tanto las células epiteliales no secretoras de la conjuntiva como las células caliciformes (23).

Por todo ello, consideramos que el trasplante limbal es una técnica muy efectiva para la reconstrucción de la superficie corneal en pacientes con deficiencia total de células madre epiteliales del limbo. Los resultados son buenos en las quemaduras químicas y en los pacientes con aniridia; en cambio, en las enfermedades inflamatorias parece que al cabo de dos años el beneficio se estabiliza. La manifestación de un ojo seco en estos pacientes hace necesario el tratamiento con lágrimas artificiales sin conservantes para favorecer las condiciones fisiológicas del limbo y así facilitar la evolución clínica del trasplante limbal.

En conclusión, mientras la práctica quirúrgica del trasplante de células limbales cultivadas vaya proporcionando un mayor número de datos y se conozca su resultado a largo plazo, consideramos que el trasplante limbal clásico debe ser mantenido como una técnica quirúrgica eficaz y segura para el tratamiento de las alteraciones corneales causadas por la deficiencia total de células madre epiteliales del limbo.


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