TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA


Algoritmo diagnóstico en la sospecha de sarcoidosis

SAINZ DE LA MAZA MT1

(1) Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.


La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que puede afectar a múltiples localizaciones del organismo aunque las más frecuentes son las pulmonares, las dérmicas, y las oculares. Las manifestaciones oculares son secundarias a la afectación de la conjuntiva (nódulos/granulomas conjuntivales), de la úvea (uveítis anterior, uveítis intermedia, uveítis posterior, panuveítis), del nervio óptico (granuloma nervio óptico, papiledema), de la glándula lagrimal (hipertrofia glándula lagrimal), de las vías lagrimales (dacrioestenosis u obstrucción total conducto nasolacrimal), y de los músculos extraoculares (engrosamiento músculos extraoculares). Su diagnóstico definitivo requiere la demostración de granulomas no caseificantes (células epitelioides con macrófagos en el centro rodeados de linfocitos, células plasmáticas, y mastocitos) en cualquier tejido afectado.

Ante la sospecha de una sarcoidosis en un paciente con manifestaciones oculares debe procederse a la realización de una radiografía de tórax, de una analítica de sangre y de orina que incluya la enzima convertidora de la antiotensina (ECA), la lisozima, el calcio en sangre y orina, y las enzimas hepáticas, y de la prueba intradérmica de la tuberculina (PPD). Esta última ayuda a descartar otras patologías como la tuberculosis.

En el caso de que la radiografía de tórax sea normal, y sean o no positivos los resultados de la analítica de sangre y orina se debe proceder a la realización de una gammagrafía con galio del hemicuerpo superior (tórax y cabeza) así como de una tomografía axial computerizada (TAC) torácica de alta resolución. Si cualquiera de estas pruebas resulta positiva el siguiente paso sería conseguir el diagnóstico definitivo a partir de la biopsia de cualquier tejido anómalo (ej.: conjuntiva, glándula lagrimal, glándula salivar, piel, etc.). La gammagrafía con galio positiva combinada con la ECA elevada aumenta la especificidad diagnóstica para la sarcoidosis en los pacientes con radiografía de tórax normal. La positividad de la gammagrafía con galio a nivel del tórax también puede indicar silicosis, lepra, tuberculosis, y linfoma y a nivel de la glándula lagrimal también puede indicar pseudotumor orbitario, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis, y linfoma. De ello se deduce la necesidad de la biopsia para el diagnóstico definitivo de la sarcoidosis.

En el caso de que la radiografía de tórax demuestre estadíos I-IV de sarcoidosis (I: linfadenopatía hiliar simétrica bilateral (LHSB); II: LHSB + infiltración pulmonar simétrica bilateral; III: infiltración pulmonar simétrica bilateral aislada; IV: fibrosis pulmonar simétrica bilateral con o sin LHSB), se debe realizar la toma de muestra de tejido pulmonar ya sea a partir del lavado broncoalveolar, de la biopsia pulmonar transbronquial, o de la biopsia «a pulmón abierto». Otra posibilidad es realizar la biopsia a partir de cualquier otro tejido anómalo, si éste existe. Si no se puede realizar la biopsia o ésta es negativa, además de descartar otras posibilidades diagnósticas (tuberculosis, cáncer primario de pulmón, linfoma pulmonar, etc.), deben realizarse controles radiográficos del paciente cada 3 ó 6 meses hasta poder confirmar o descartar la posibilidad de sarcoidosis a partir de la biopsia.