EDITORIAL


El misterio del queratocono


Hace ahora 15 años, invitado a dar una conferencia en la Sociedad Oftalmológica del Norte, decidí hablar sobre el queratocono. Además de no percibir un gran entusiasmo por el tema, al finalizar algún colega se me acercó y me señaló lo infrecuente de tal enfermedad. En otra ocasión, hace menos tiempo, le comentaba al Dr. Díaz–Llopis mi certeza de que los casos de queratocono se habían incrementado en los últimos años. Ante sus dudas, pues lo atribuía a unas mejores técnicas diagnósticas, yo basaba mi argumento en que, de entre todas las cataratas que se operan (en las que se realiza queratometría previa), es despreciable la incidencia de queratocono.

Anécdotas aparte, lo que es bien cierto es que el queratocono constituye actualmente una enfermedad no infrecuente y que se integra de lleno en la práctica de nuestra especialidad, pero no solo por disponer de mejores formas de diagnóstico, sino por otros hechos singulares que merecen un comentario.

La topografía computarizada en sus diferentes formas ha permitido reconocer en la córnea unas características que hasta entonces eran desconocidas (1). Nos ha ofrecido explicaciones a muchos fenómenos nuevos relacionados con la cirugía refractiva y nos permite diagnosticar alteraciones mínimas de la córnea. Esto último ha cambiado nuestra idea de queratocono, pues la imagen biomicroscópica ya no tiene el valor de antes y hace del signo de Munson una reliquia diagnóstica.

Pero si está claro el papel de la topografía, otras dos facetas de la enfermedad atraen un interés enorme: la patogenia y el tratamiento. En cuanto al tratamiento, está claro el lugar de las lentes de contacto en la corrección pero no en la posible influencia sobre la evolución (2). Esta influencia podría deberse al incremento de la deformidad o a la inducción de fenómenos inflamatorios que contribuyan empeorando la ectasia. Hace muchos años que se atribuyó a las lentes de contacto rígidas la patogenia del queratocono, pero ese supuesto estaba basado en premisas claramente equívocas.

La llegada de nuevas formas de tratamiento quirúrgico de un proceso provoca siempre, de manera sorprendente, un incremento de las casuísticas. Los segmentos corneales aportan gran ayuda en algunos casos (3), pero todavía existen apreciables dudas sobre su resultado a medio-largo plazo y, más importante, los nomogramas son escandalosamente imprecisos. Las «autoridades» en el tema manejan unos parámetros que nada tienen que ver entre sí, lo que explica la variabilidad de resultados. Se hace exigible que las empresas que (estas invariablemente) se «benefician», ofrezcan unos datos más confiables y constantes. También la queratoplastia ha presentado nuevas ofertas técnicas y, hoy en día, en la mayor parte de los queratoconos se puede indicar técnicas lamelares que reducen muchas de las complicaciones de las penetrantes (4). Que al cabo de varios años el queratocono pueda reaparecer en el injerto, no hace sino contribuir más al misterio de las ectasias.

Precisamente ese misterio es el que buscan resolver quienes investigan la patogenia de esta enfermedad. Los datos acumulados son cada vez mayores y disponemos de datos muy interesantes pero, honestamente, profundizan todavía más en nuestra confusión (5). Lo que hasta ahora había sido una «ectasia cónica en ausencia de fenómenos inflamatorios» (6), se está convirtiendo en un proceso en el que participan fenómenos bioquímicos y físicos por igual. Si cada vez entendemos mejor la biomecánica corneal, queda por establecer cual es el papel que juegan las citoquinas y otros mediadores (7). Sabemos desde hace tiempo de la relación entre el queratocono y el síndrome de Down o la alergia, pero esto no hace sino incrementar las hipótesis no demostradas. También se tornan confusos los conceptos sobre la evolución natural: la idea de que el queratocono se estabiliza a partir de los 40 años ya no parece confirmarse. Más aún, ¿qué explicación damos a los hallazgos de alteraciones en la superficie ocular? (8). ¿Y hasta qué punto el frotamiento ocular es parte esencial o accesoria del proceso?

Los misterios que lo envuelven forman parte del atractivo del queratocono. No podemos quedarnos con la idea de un proceso mecánico, que se resolvería con métodos físicos. Que una lente de contacto, o incluso los segmentos corneales, frenen su evolución parece una idea del barón Munchausen, quien se tiraba del pelo para salir del pantano. Todo apunta a que la cuestión es menos sencilla, dadas las evidencias que señalan cada vez con mayor claridad la existencia de fenómenos bioquímicos más ocultos.

Mientras no se resuelve el misterio, nuestra responsabilidad es detectar precozmente el queratocono y ofrecer el mejor tratamiento disponible a cada uno de los casos, teniendo en cuenta que solamente estamos actuando sobre el aspecto mecánico de un proceso que aparentemente es mucho más complejo.

Juan A. Durán de la Colina


BIBLIOGRAFÍA


  1. Arntz A, Durán JA, Pijoan JI. Diagnóstico del queratocono subclínico por topografía de elevación. Arch Soc Esp Oftal 2003; 78: 659-664.

  2. McMonnies CW. The biomechanics of keratoconus and rigid contact lenses. Eye Contact Lens. 2005; 31: 80-92.

  3. Colin J, Cochener B, Savary G, et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg. 2000; 26: 1117-1122.

  4. Watson SL, Ramsay A, Dart JK, et al. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676-1682.

  5. Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, et al. Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: 2537-2546.

  6. Lema I, Durán JA. Inflammatory molecules in the tears of patients with keratoconus. Ophthalmology 2005; 112: 654-659.

  7. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319.

  8. Dogru M, Karakaya H, Özçetin H, et al. Tear function and ocular surface chages in keratoconus. Ophthalmology 2003; 110: 1110-1118.