SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Triamcinolona intravítrea como adyuvante a la fotocoagulación con láser en el edema diabético difuso

MARTÍN RODRIGO JC¹, GILI MANZANARO P², YANGÜELA RODILLA J¹, ARIAS PUENTE A²

Fundación Hospital de Alcorcón.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina.

Introducción: En los últimos años se ha incrementado el uso de la triamcinolona intravítrea en el edema macular diabético con resultados esperanzadores. Trabajos recientes muestran una mejoría transitoria del edema macular, produciéndose una recidiva del mismo tras 2-9 meses de la inyección de triamcinolona. Nosotros planteamos su uso como adyuvante a la fotocoagulación con láser.

Caso clínico: Paciente de 57 años con diabetes mellitus tipo II de 2 años de evolución que presenta una retinopatía no proliferativa moderada con EMCS en el OD, había sido tratado cuatro meses antes con fotocoagulación sin respuesta al mismo, su AV era de 0,4 en el OD y 0,8 en el OI, la AFG mostraba un edema macular difuso en el OD y en la OCT se apreciaba un engrosamiento retiniano central de 576 micrones. Tras la inyección de 6 mg de triamcinolona intravítrea se produce una disminución del engrosamiento retiniano hasta valores normales a la 4.ª semana del tratamiento, alcanzando el paciente una AV de 0,8. A la 6.ª semana realizamos una fotocoagulación en rejilla modificada con láser de argón vede. Tras 18 meses de seguimiento el paciente permanece estable conservando una AV de 0,7.

Conclusión: El uso combinado de la triamcinolona intravítrea como adyuvante a la fotocoagulación con láser puede ser beneficioso en los casos de edema macular diabético difuso y mejorar los resultados obtenidos con el uso aislado de la triamcinolona.

El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética. Aparece en el 29% de los pacientes diabéticos con más de 20 años de evolución de la enfermedad (1,2), de ellos más de un 50% perderán dos o más líneas de visión en los dos años siguientes (3). El ETDRS demostró el beneficio de la fotocoagulación con láser focal en el edema macular clínicamente significativo (2), disminuye en un 50% el riesgo de pérdida de visión moderada, un 12% presentarán pérdidas de 3 o más líneas de visión en los tres años posteriores y en contraste sólo un 3% muestran una mejoría de visión de igual magnitud. Estos resultados son aún más limitados en el caso del edema macular difuso. Lee y Olk (4) muestran que con la fotocoagulación en rejilla el edema macular difuso se resuelve en el 68-94% de los casos, se estabiliza la visión en un 61% mientras que un 24,6% pierden 3 o más líneas de visión tras el tratamiento.

Estos resultados han hecho que se investiguen otras alternativas a la fotocoagulación con láser. Martidis (5) en un estudio prospectivo mostró el efecto beneficioso de la triamcinolona en el edema macular diabético difuso, resultados que se han visto corroborados en trabajos posteriores (5-9).

Paciente de 57 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente conocida desde hace dos años. Acude a la consulta para realizar una revisión anual de fondo de ojo según el protocolo establecido.

En la exploración presentaba una agudeza visual de 0,4 en el OD y de 0,8 en el OI, no se observaron hallazgos patológicos en la biomicroscopía y tenía una PIO de 16 mmHg en AO. El examen funduscópico del OD mostraba la presencia de múltiples microaneurismas en polo posterior con un engrosamiento retiniano central y hemorragias en los 4 cuadrantes con algún exudado algodonoso entre arcadas vasculares (fig. 1). La AFG reveló la existencia de un edema macular cistoide en el OD (fig. 2), inicialmente se realizó una fotocoagulación con láser en rejilla-modificada, a los cuatro meses el paciente mantenía una agudeza visual de 0,4 en el OD aunque persistía el edema macular, la tomografía óptica de coherencia (OCT) mostraba un gran quiste central con un grosor macular de 576 micras (fig. 3).

Fig. 1. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con EMCS.

Fig. 2. AFG. Hiperfluorescencia difusa. EMQ. Fases tardías.

Fig. 3. OCT. Edema macular quístico.

Decidimos poner una inyección intravítrea de 6 mg de triamcinolona realizando un seguimiento del paciente al día siguiente de la inyección y semanalmente durante las primeras cuatro semanas, a la 4.ª semana el paciente presentaba una agudeza visual de 0,8 comprobándose con la OCT un importante descenso del engrosamiento retiniano con un grosor macular central de 312 micras (fig. 4). A la 6.ª semana de la inyección realizamos una fotocoagulación en rejilla modificada tratando los micros situados a más de 300 micras del centro foveal. A los 18 meses de seguimiento el paciente mantiene una agudeza visual en el OD de 0,7 sin que se halla observado recidiva del edema macular (figs. 5, 6 y 7) ni efectos adversos derivados de la inyección de triamcinolona.

Fig. 4. OCT. Persistencia de pequeños espacios quísticos con mínimo engrosamiento retiniano.

Fig. 5. Aspecto de la mácula a los 18 meses de seguimiento.

Fig. 6. AFG. Ausencia de edema macular. 18 meses.

Fig. 7. Aspecto angiográfico en fases tardías. 18 meses.

La retinopatía diabética proliferativa y el edema macular diabético constituyen las causas más frecuentes de ceguera legal en Europa y EEUU en pacientes entre 30-74 años .

El edema macular diabético es la causa principal de pérdida visual en pacientes con retinopatía diabética. Presenta una incidencia de un 20,1% en diabéticos tipo I, 25,4% en diabéticos tipo II insulino-dependientes y un 13,9% en diabéticos tipo II no insulino-dependientes (1).

Los resultados del ETDRS establecen la fotocoagulación como la primera opción terapéutica en el edema macular clínicamente significativo realizándose un tratamiento focal o en rejilla en función de que estemos ante un edema macular focal o difuso, siendo el principal objetivo frenar la progresión de la enfermedad (10). Los resultados del ETDRS demuestran que la fotocoagulación con láser disminuye el riesgo de pérdida de visión moderada en un 50% por año de seguimiento comparándolo con los ojos no tratados, sólo un 3% de los ojos tratados ganan 3 o más líneas de visión y un 12% presentan una pérdida de 3 o más líneas de visión tras el tratamiento (4). La fotocoagulación macular en rejilla en el edema macular difuso presenta malos resultados visuales, hasta un 24,6% de los pacientes se acompañan de pérdidas visuales de 3 o más líneas tras el tratamiento (4).

La triamcinolona intravítrea se ha mostrado útil en el tratamiento del edema macular difuso produciéndose un rápido incremento de la agudeza visual que está directamente relacionado con la disminución del engrosamiento retiniano observado entre 1-3 meses tras la inyección (5,6,9). El principal efecto secundario observado es el aumento de la presión intraocular que ocurre hasta en un 50% de los casos (7) en un intervalo que oscila entre el 2.º día y la 6.ª semana de la inyección alcanzando un pico máximo entre los 1-8 meses retornando a los niveles previos a partir del 8-9 mes (6). Los trabajos publicados muestran un efecto transitorio de la triamcinolona recidivando el edema entre el 2.º-8.º mes tras la inyección (7-9). Massin (7) encuentra hasta un 58% de recidivas a los 6 meses de seguimiento, efecto que no parece tener relación con la dosis empleada.

Debido a este efecto transitorio de la triamcinolona y con el fin de evitar repetidas inyecciones planteamos el uso de la misma como coadyuvante a la fotocoagulación con láser térmico, tratamiento que realizamos a las 4-6 semanas de la inyección intravítrea de la triamcinolona coincidiendo con el momento de menor engrosamiento retiniano lo que nos facilita la aplicación del láser permitiéndonos utilizar bajas potencias lo que minimiza los efectos adversos del mismo y nos permite obtener un mejor control del edema.

1. E. Klein, B.E.K.Klein, S.E. Moss el al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IV Diabetic macular edema. Ophthalmology 91(1984); pp 1464-1474.

2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Satudy Research Group,photocoagulation for diabetic macular edema .Arch Ophthalmol 103(1985); pp 1796-1806.

3. F.L Ferris, III and A Patz, Macular edema. A complication of diabetic retinophathy. Surv Ophtalmol 28. suppl 1984; 452-461.

4. C.M Lee and RJ Olk. Modified grig laser phothocoagulation for diffusse macular edema :long-term visual results. Ophthalmology 98 (1991); pp 1594-1602.

5. A.Martidis, JS Duker, PB Greenberg et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 109 (2002); pp 920-927.

6. Jonas, Jost B. MD; Kieissing, Ingrid MD; Söfker, Antje MH; Dejenring, Robert F MD. Intravitreal inyecction of triamcinolone for diffuse Diabetic Macular Edema. Arch Ophthalmol, Vol 121 (1) January 2003; pp 57-61.

7. Massin P. Andreu F.Haouchine B. Erginay A. Bergmann JF. Benosman R. Caulin C. Gaudric A. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema :preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology. 111(2): 281-284.

8. Jost B. Jonas MD, Robert F. Degenring MD, Bernd A. Kamppeter MD. Indrid Kreissig MD and Imreau Akkoyun MD. Duration of the effect of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diffuse diabetic macular edema . American Journal of Ophthalmology Vol 138(1) July 2004; 158-160.

9. Pascale Massin MP. Francois Audreu MD, Belkacem Haouchine MD, Ali Erginay MD, Jeam Francois Bergman MD, Rym Benosman MD, Chales Caulin MD and Alain Gaudric MD. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema. Preliminary result of prospective controlled trial. Ophthalmology Vol 111, February 2004; 218-224.

10. Olk RJ. Modified grig argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1986; 93: 938-950.