CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


Queratocono unilateral y transplante

DÍAZ LLOPIS M1

(8) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.


Mujer de 32 años, queratocono unilateral OD e intolerancia a lente de contacto Rígida Gas Permeable.

OD con -14 -7 x 110. AV: 1/10. AV estenopeico 10/10
OI: -1 esférico AV:10/10 Topografía normal

Si decidimos hacer un transplante:

A) Como «standard», ¿que diámetro de botón donante/receptor utiliza?

B) ¿Qué diferencia de tamaño utiliza «standard» entre los 2: mismo tamaño, diferencia de 0,25, 0,50 ¿y en este caso particular, qué haría para evitar la anisometropía por miopía excesiva residual en ese ojo? ¿Y si se tratara de un niño de 8 a 10 años? ¿Qué opina de cauterizar el vértice del cono antes de trepanar?

C) Qué sutura utiliza ¿nylon o mersilene? ¿de 10/0 u 11/0?

D) Qué tipo de trenzado

Por favor hágame un dibujo. ¿Algún truco y consejo para suturar, que pudiera darme?

E) ¿Usa algún queratometro intra operatorio?

F) ¿Cómo retira cronológicamente la sutura?

G) -Queratoplastia lamelar profunda en este caso ¿sí o no? ¿Cuál cree son actualmente las indicaciones de la cirugía lamelar?


Dr. ÓSCAR GRIS CASTELLÓN
Barcelona

El diámetro del trépano para el receptor lo elijo siempre en función del tamaño de la córnea del paciente. Para ello mido el diámetro vertical de la córnea receptora con un compás y escojo aquel diámetro que permite mantener alrededor de un milímetro desde la trepanación hasta el limbo en ambos lados. Como utilizo el trépano y el «punch» de Barron suelo escoger en general un botón donante de 0,50 mm más que la trepanación del receptor. Sin embargo, en un caso como el que se presenta con miopía elevada unilateral reduciría el tamaño del botón donante para intentar corregir miopía. Si ecográficamente se comprueba que la miopía es axial utilizaría el mismo diámetro en el botón donante y receptor, mientras que si la miopía se debe únicamente a la ectasia corneal utilizaría 0,25 mm más en el donante que en el receptor. En el caso de un niño de 10 años actuaría de igual modo ya que, si la miopía estaba inducida por la ectasia y no era axial, probablemente no tendría que aumentar de manera significativa en los años siguientes. No cauterizo el vértice del cono porque en la gran mayoría de los queratoconos la trepanación puede realizarse sin muchos problemas. Sólo en unos pocos casos con ectasia muy avanzada el cono interfiere con el trepano, y en esos casos la cauterización no me ha mejorado sustancialmente la trepanación y puede además inducir pliegues por la retracción del colágeno que afecten a la regularidad del corte.

Con respecto a la sutura utilizo siempre 16 puntos sueltos con nylon de 10/0. En algunos casos en los que se utiliza el mismo diámetro en el donante y en el receptor puede ser necesaria alguna sutura adicional para asegurar una completa estanqueidad de la herida. Aunque ningún tipo de sutura ha demostrado ser superior al resto en los resultados finales, yo personalmente prefiero los puntos sueltos porque permiten realizar una extracción selectiva de las suturas. En función del astigmatismo postoperatorio que exista inicio antes o después la extracción progresiva de las suturas, empezando a partir de los 4 meses en astigmatismos elevados y a partir de los 6 meses en los intermedios. Cuando consigo un astigmatismo bajo y regular mantengo las suturas restantes el mayor tiempo posible. En estos casos es importante explicar al paciente que cualquier punto flojo o roto debe ser extraído para evitar una posible infección, neovascularización o rechazo y que, por tanto, debe ser visitado precozmente si aparecen molestias. En casos de astigmatismo irregular o en pacientes de difícil seguimiento retiro todas las suturas aproximadamente al año.

La queratoplastia lamelar profunda puede realizarse en toda patología estromal (opacidad o ectasia) que no afecte al endotelio y está especialmente indicada en casos de alto riesgo de rechazo endotelial o en casos de patología estromal recurrente por la posibilidad de recambio estromal en repetidas ocasiones manteniendo el endotelio del receptor. Existe controversia sobre su indicación en el queratocono ya que para la mayoría de autores la calidad visual que se obtiene con la queratoplastia penetrante es superior y la supervivencia a largo plazo con esta técnica en el queratocono es excelente. Por este motivo en el caso de realizar queratoplastia lamelar profunda en el queratocono debemos ser muy exigentes con la disección y llegar completamente a la membrana de Descemet para obtener visiones comparables a las de la queratoplastia penetrante.

  

Prof. JUAN DURÁN DE LA COLINA
Bilbao

A) En queratocono utilizo el mismo diámetro donante/receptor, entre 7,5 y 8,0 mm, dependiendo del diámetro corneal y del espesor corneal periférico.

B) Ya he señalado que empleo, casi siempre, el mismo diámetro injerto/receptor. La K media en estos casos resulta similar a la normal (entre 40 y 45 D), por lo que la anisometropía elevada puede deberse a una miopía axial. Aunque mi experiencia sea escasa, las lentes fáquicas son una buena opción para ciertos casos y no hay que esperar a la retirada de suturas para hacer un LASIK. Esto se podría hacer a largo plazo para corregir un defecto residual menor.

No he tenido que realizar queratoplastia por queratocono en niños. Creo que en estos casos estaría todavía más indicada la queratoplastia lamelar profunda.

Aunque habitualmente no cauterizo el ápex corneal, en casos de ectasia muy marcada puede ayudar a centrar mejor la trepanación.

C) Siempre uso nylon 10/0. En mi experiencia el mersilene puede dar lugar a molestias y epiteliopatía sobre la sutura.

D) Aunque varío, en el queratocono lo más frecuente es usar cuatro suturas interrumpidas y sutura continua en veinte vueltas.

La sutura más difícil es la primera: para un diestro lo más fácil es hacerla a las 1,30. La segunda es la más importante: a las 7,30. Quedan así los cuatro puntos interrumpidos en X. Inicio la sutura continua a las 6 horas: es una zona más fácil de manejar para el anudado y la retirada y, si el cabo sobresale, molesta menos.

E) Procuro ajustar las suturas con queratoscopio (anillos de Dorc) durante el tensado, siempre que la calidad del epitelio lo permita.

F) Las suturas interrumpidas las retiro pronto (15 días a 2 meses) si están flojas o tensas. Si existe astigmatismo hago retensado de sutura en quirófano (por si se rompe, además es más cómodo para médico y paciente).

G) En queratocono moderado intento siempre realizar queratoplastia lamelar profunda. En ectasias muy avanzadas no lo considero, por la dificultad y la disparidad que puede crearse en la interfase.

Creo que para el queratocono la técnica «big bubble» es la más adecuada. La de Melles es más difícil en estos casos y mi tasa de roturas capsulares es elevada.

Aparte del queratocono, la queratopatía por HSV, leucomas estromales de todo tipo, niños (si es posible), son las indicaciones más adecuadas. Siempre que el endotelio esté en buen estado se ha de intentar la queratoplastia lamelar profunda.

De todas formas y como señalan las revistas científicas de las peluquerías, con el Plasma Rico en Factores de Crecimiento los trasplantes de córnea no serán necesarios.

  

Dr. JOSÉ BELMONTE MARTÍNEZ
Hospital General Universitario de Alicante
Jefe de Servicio de Oftalmología

A) Generalmente 8 mm pues parece inducir menos miopía que 7,5 mm. Solamente empleo diámetros mayores en caso de un adelgazamiento periférico

B) Dependiendo de la miopía utilizo el mismo diámetro donante/receptor o como máximo 0,25 mm de diferencia

En el presente caso la anisometropía residual del ojo derecho va a ser tan grande que no justifica intentar reducirla en base a la disparidad del diámetro donante/receptor.

En una paciente de 32 años, para la corrección de la anisometropía cabría proponer realizar una cirugía combinada de queratoplastia con facoaspiración de cristalino transparente, e implante de una LIO de cámara posterior, aunque esta intervención tiene el inconveniente de la dificultad del cálculo de aquella. Alternativamente podría optarse por una cirugía secuencial (a partir de los 6 meses si el trasplante es correcto), que permitiría un realizar cálculo más exacto de la LIO e incluso el implante de una lente difractiva para la corrección de la visión próxima.

En un niño de 8-10 años aunque existen varias soluciones teóricas (LASIK, facoaspiración de cristalino tras la queratoplastia) he de confesar que ninguna me convence y posiblemente optaría por corregir la anisometropía residual con una lente de contacto a la espera de buscar otra solución más definitiva en el futuro.

Aunque teóricamente permitiría situar más centralmente al trépano y crear un corte de bordes más verticales, no utilizo la técnica de Castroviejo de cauterización del apex para aplanar el cono.

C) Siempre nylon monofilamento de 10/0. Muy rara vez doble continua de 10/0 y 11/0.

D) Utilizo prácticamente siempre sutura continua (20 pasadas). Tras aplicar 4 puntos cardinales sueltos, que se quitan al finalizar aquélla. Hay que vigilar algunas zonas donde existe un mayor adelgazamiento del lecho receptor, donde resulta más difícil realizar el paso de la aguja por el estroma profundo y la aposición del injerto puede ser irregular.

E) Sistemáticamente tras la aplicación de la sututa continua,y el enterramiento del nudo final, ajusto la sutura y observo el resultado con el queratómetro de Nevyas 360º que tenemos permanentemente montado en el microscopio quirúrgico, reajustando los puntos hasta observar una imagen circular regular.

F) A partir del año y tras control queratográfico previo se decide la excisión si el astigmatismo es superior a 3 D. En el caso de mostrar unas cifras inferiores suelo mantener la sutura varios meses más, realizando controles queratográficos periódicos, hasta considerar que su excisión no va a modificar sustancialmente el astigmatismo. Por supuesto en ausencia de signos de intolerancia (aflojamiento, secreción, neovascularización etc.).

G) Aunque la queratoplastia lamelar profunda ofrece sin duda una serie de ventajas teóricas, dado el alto porcentaje de buenos resultados anatómicos con la penetrante y su superioridad óptica creo que, por el momento, sus evidentes dificultades técnicas no justifican emplear esta modalidad en el queratocono, al menos de manera rutinaria.

Es posible que la aplicación de métodos de resección lamelar, mejor controlables que los actuales (láser femtosegundo, etc.) permita en un corto futuro aplicar esta modalidad en el queratocono de forma más segura.

  

Dr. TOMÁS MARTÍ HUGUET
Dr. ÓSCAR FELGUERA GARCÍA

Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge
Barcelona

A y B) La diferencia de diámetro entre el botón corneal donante/receptor se escoge en función de la existencia de una miopía axial al margen de la ectasia. Si al realizar una biometría se constata que existe una gran longitud axial (siempre restando la longitud de la cámara anterior, causa de la miopía en la mayoría de los casos) se deben utilizar diámetros iguales para donante y receptor. En caso que no exista miopía, la diferencia entre botones corneales debe ser de 0,25. La presencia de queratocono quirúrgico antes de la adolescencia es excepcional y no tengo experiencia.

En queratoconos muy prominentes es de utilidad el cauterizar el vértice del mismo para evitar que el queratocono contacte con la cruceta del trépano.

C) Nylon 10/0.

D) 16 puntos sueltos que abarquen 2/3 del estroma, radiales, simétricos y con la misma tensión. Para ello realizamos la sutura con cierta tensión ocular, lo que conseguimos llenando el ojo con aire.

E) No uso ningún queratómetro intraoperatorio, aunque reconozco que es una buena herramienta para conseguir mejorar el astigmatismo especialmente si no se cuenta con mucha experiencia.

En queratoconos muy prominentes es de utilidad el cauterizar el vértice del mismo para evitar que el queratocono contacte con la cruceta del trépano.

F) La retirada de la sutura viene establecida en función de la queratometría obtenida. Para mejorar el astigmatismo debemos extraer las suturas en el meridiano más curvo. Comenzamos a los tres meses. Procuramos no extraer dos puntos consecutivos. En ausencia de topógrafo corneal es útil teñir con fluoresceína para averiguar cuál de los dos puntos de un meridiano es el responsable del astigmatismo. Normalmente esperamos un mes entre una sesión de retirada de puntos y otra hasta que conseguimos un astigmatismo próximo a cero o ligeramente a favor de la regla, momento en el que procedemos a la graduación óptica y dejamos «in situ» el resto de las suturas

G) La queratoplastia lamelar profunda supone un gran avance en la cirugía de la córnea. Una técnica meticulosa permite obtener resultados visuales similares a la QP y está especialmente indicada en aquellas situaciones en las que existe un gran riesgo de rechazo.

  

Dr. JUAN ÁLVAREZ DE TOLEDO
Centro de oftalmología Barraquer
Barcelona

A) En los casos de queratocono el diámetro que empleamos normalmente es 8,0 mm. En general es suficiente para poder resecar toda la base del cono y evitar el realizar la trepanación demasiado periférica, demasiado próxima al limbo esclerocorneal. Generalmente el centrado de la trepanación la realizamos con la pupila del paciente, teniendo particular cuidado en eliminar el tejido adelgazado en lo posible. Exceptuando aquellos casos en los cuales el tamaño corneal sea pequeño, no aconsejamos realizar trepanaciones de 7,5 mm o inferiores ya que, aunque pudieran presentar menor incidencia de rechazo inmunológico (menor posibilidad de presentación de antígenos al estar el injerto más alejado de la arcada capilar limbar y contener menos células inmunorreactivas como las células de Langerhans, que predominan en el estroma superficial y epitelio periféricos), se produce un mayor astigmatismo cuando más pequeño es el diámetro de la trepanación, y a largo plazo, es hipotéticamente más probable la recurrencia de la enfermedad en la córnea receptora periférica al dejar más tejido del receptor. En la práctica hemos observado numerosas recurrencias muy tardías (15 a 25 años tras el trasplante) en la córnea receptora, por lo que se debe buscar un equilibrio entre riesgo de rechazo y posibilidades de recidiva.

2. Debido al sistema de trepanación que utilizamos, un trépano motorizado oscilante por cara epitelial, empleamos el mismo diámetro en el injerto y en el receptor. En los casos en los que el donante lo trepanemos por la cara endotelial con el trépano de «punch» o troquel, seleccionamos habitualmente 0,5 mm más en el donante que en el receptor. Últimamente estamos empleando un trépano motorizado rotatorio con succión tanto en el émbolo como en el anillo de fijación externo y utilizamos 8,0 en el receptor y 8,2 en el donante.

En cuanto a la anisometropía residual, desconozco la longitud axial del globo problema y la refracción en equivalente esférico de –17,5 en este caso podría estar plenamente justificada por el queratocono, sobre todo porque el otro ojo no presenta miopía axial. Suponiendo que fuera un globo miope, generalmente asociamos la extracción de cristalino transparente como corrección de la miopía axial. Debido a la edad de la paciente se podría plantear la inclusión de una LIO de cámara posterior epi-capsular o bien una LIO de soporte iridiano, aunque esta última me parece menos aconsejable por su proximidad a la cara endotelial del transplante, que sabemos va a sufrir una depleción celular más acelerada que una córnea sana. Si por la longitud axial calculamos que nos va a quedar una miopía menor de –8 dioptrías preferimos no realizar un procedimiento intraocular y esperar a la retirada de suturas para realizar LASIK como corrección de la esfera y cilindro residuales.

Si el paciente fuera un niño de 8 ó 10 años no variaría en nada lo expuesto anteriormente, exceptuando que la corrección refractiva postoperatoria le realizaría con lente de contacto RGP en cuanto fuera posible. Nunca cauterizamos el cono antes de trepanar. Con el trépano motorizado hay que colocar el émbolo algo más alto de lo habitual para evitar un movimiento de balanceo durante la trepanación que provoque su descentramiento, pero con los sistemas de corte manual sin émbolo no es necesario.

3.- En la gran mayoría de casos empleamos nylon de 10/0. Cada vez estamos empleando más el mersilene de 11/0, que tiene una resistencia a la rotura muy similar o incluso algo superior al nylon 10/0, con la ventaja que es menos distensible y se afloja menos en el postoperatorio, no se degrada, pudiéndose dejar muchos años si fuera necesario y se extrae con más facilidad, por lo que creo que su uso debería acabar imponiéndose al nylon. Por el contrario es más difícil su manipulación intra-operatoria ya que se enrolla con mucha facilidad sobre si mismo.

4. En casos de queratocono siempre puntos sueltos radiales en número de 16. Permite un mejor control postoperatorio del astigmatismo al poder empezar a retirarse selectivamente las suturas a los tres meses si fuera necesario. En algún caso empleamos sutura continua en pacientes que viven muy lejos y no pueden acudir con asiduidad a los controles de seguimiento.

Como consejo para suturar creemos que es fundamental una perfecta aposición del donante en la ventana receptora. Para nosotros el punto más crítico es el de las seis horas, que colocamos en segundo lugar y es el que va a repartir el tejido en la ventana. Suponiendo que el corte sea perfecto en el donante y en el receptor, la mala colocación del punto de las seis es la fuente más importante de astigmatismo (fig. 1).


Fig. 1.
Si colocamos correctamente el punto de las seis no se produce el desplazamiento del tejido hacia un lado ni la necesidad de apretar más fuerte los puntos del lado contrario.

Aconsejamos también colocar los puntos pre-desceméticos para lograr una buena cicatrización en oda la vertical de la incisión, ya que si quedan entreaberturas de las capas profundas por colocar los puntos superficiales y muy apretados, al retirarlos habrá un fuerte astigmatismo. (fig. 2).


Fig. 2. Si los puntos son superficiales y apretados en exceso se produce una entreabertura profunda que provocará un aplanamiento del meridiano en el que está colocado en cuanto se retire.

5. No hemos encontrado ningún queratómetro que pueda medir de forma reproducible los radios de curvatura del transplante intra-operatoriamente. Sí empleamos un queratoscopio de fabricación propia (fig. 3) que va fijado al microscopio quirúrgico y usamos el reflejo del anillo de luces concéntricas para ajustar las suturas. Es muy práctico, barato y útil para muchos procedimientos refractivos actuales.


Fig. 3. Queratoscopio quirúrgico fabricado en nuestro Centro por Sr. Carretier para microscopio Leica. Consiste en un anillo de LEDs colocado alrededor del extremo inferior del microscopio quirúrgico.

6. Generalmente empezamos a los 9-12 meses en los casos de queratocono. Si existe un astigmatismo alto inicial podemos retirar algún punto a partir de los tres meses. No hay que olvidar que la cicatrización en estos casos es muy lenta y hemos observado entre-aberturas espontáneas de la herida hasta dos años después de la cirugía al retirar la sutura. Recordemos que actualmente utilizamos los corticoides tópicos de una forma más prolongada, lo cual retarda la cicatrización, de por sí lenta, que tiene el tejido corneal avascular. No hace demasiados años se retiraba la sutura continua a los seis meses y no había grandes diferencias refractivas respecto a la situación actual, ya que los esteroides tópicos se retiraban a los dos meses de la cirugía.

7. Existe aún mucha controversia sobre si cirugía lamelar pre-descemética o penetrante en el queratocono. Es cierto que aunque la cirugía lamelar presenta teóricas ventajas sobre la penetrante (ausencia de reacción inmune endotelial, menor astigmatismo inicial), parece ser que no todos los autores se ponen de acuerdo sobre el resultado visual. En nuestra experiencia la recuperación visual con la cirugía lamelar no llega a ser tan excelente como con la penetrante. Es necesario eliminar totalmente el estroma y dejar únicamente la Descemet o un lecho pre-descemético muy regular. Para conseguirlo es necesario una técnica muy depurada, que en las mejores manos puede presentar una tasa de perforación intra-operatoria no desdeñable. Es probable que las técnicas asistidas con láser, sea de excímero o de femtosegundos puedan mejorar la dificultad técnica que esta cirugía plantea. Además, es necesario comprobar si la supervivencia del endotelio a largo plazo y el resultado refractivo es mejor que con la queratoplastia penetrante

Personalmente no empleamos esta técnica en el queratocono, ya que son casos en los cuales la recuperación de la mejor agudeza visual posible es el objetivo fundamental. En cambio creemos que en casos de leucomas por infecciones herpéticas que no afecten a la Descemet, distrofias estromales profundas, leucomas superficiales de cualquier etiología sobre todo en niños, la indicación de cirugía lamelar profunda parecería más aconsejable.

  

Dr. JESÚS MONTERO IRUZUBIETA
Sevilla

A) 7 mm para el receptor y 7,5 mm para el donante

B) Mediante biometría se puede saber si la miopización es de la cámara vítrea o por el aumento de la cámara anterior más el incremento de la curvatura de la córnea, discriminaríamos así la posibilidad de una auténtica anisometropía postquirúrgica de otra que se solucionaría al realizar la queratoplastia.

En caso de que aún quedara una miopía significativa, realizaría las 2 trepanaciones del mismo diámetro.

Nunca cauterizo el vértice del cono

C) Nylon 10-0.

Empezar por el p. suelto de las III y seguir por el de las IX, después XII y VI.

E) No dispongo

F) A partir de los 6 meses quito la continua y después quito los sueltos cada mes, según astigmatismo.

G) Nos estamos iniciando actualmente, pero podría ser un buen caso.