LA VENTANA DEL RESIDENTE


La pericia... a examen

ARNALICH MONTIEL F1

(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Residente de Oftalmología de 3.er año del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.


Desde hace ya unos cuantos años, el término cirugía ha desaparecido de nuestro título universitario y los nuevos graduados ya solo somos licenciados en medicina, y gracias.

Pero durante décadas, las facultades de medicina españolas han venido formando médico-cirujanos, o por lo menos así constaba al finalizar la carrera. El cambio parece deberse a la necesidad de homologar títulos en la comunidad europea. Sin embargo, en vista de lo que aprendemos en la facultad sobre habilidades quirúrgicas, y dado que la mayor parte de los que acaban, lo único que saben anudar son los zapatos, y algunos la corbata, esta omisión parece en buena parte justificada.

Por ello la pericia quirúrgica se comienza a adquirir al principio de la residencia, a una edad en la que se supone que la plasticidad neuronal ya no es lo que era (no hay más que recordar que ya el ojo vago es irrecuperable), y cuesta más aprender inglés, a esquiar, o a jugar al golf. En esta sociedad en la que los críos ya saben utilizar móviles de tercera y cuarta generación, este tiempo perdido es un derroche. Deberían nuestros padres, potenciar nuestra habilidad desde chiquillos si observan en nosotros algún tipo de aptitud cirujana. En Madrid hay un colegio que es el «Brain», pero debería existir en contraposición el «Hand».

Así, peleamos con guantes, hilos, y tijeras minúsculas los primeros años de nuestra residencia, para gozo de algunas enfermeras de quirófano, que disfrutan mostrándonos lo torpes que somos (de lo cual somos plenamente conscientes) y volviéndonos locos con el «¡Estás contaminado, a lavarte otra vez!», algo que no nos dicen las madres desde que tenemos uso de razón. Y es que según cuentan, se desquitan al principio porque luego tendrán que aguantar nuestros humos.

Todo esto se hace más llevadero cuando observas a los residentes más experimentados alcanzar la simbiosis perfecta humano-aparato durante la facoemulsificación, como Fernando Alonso abordo de su Renault. Ningún apéndice de nuestra anatomía queda libre o inutilizado, todo lo que se pueda mover, se mueve. Un pie en el pedal del foco, el opuesto en el pedal del faco, una mano con el terminal del faco y la otra con el manipulador, las orejas sujetando la mascarilla y los labios recolocándola, las cuencas del ojo clavadas en el binocular, y la boca pidiendo y pidiendo, a la vez que el trasero está colocado en la silla que por regla general isquemiza las partes más declives de la pierna sin llegar a necrosarlas. Si medicina preventiva levantara la cabeza... La única parte que quedaría quieta sería el pelo, que solo se va a caer en caso de desastre mayor.

La forma de saber cómo ha ido la cirugía, suele ser viendo el resultado postoperatorio, las veces que hayas sido amonestado por el sufrido cirujano más experimentado, y el índice de ciclado de la mascarilla, es decir las vueltas que ha logrado dar ésta sobre la cabeza durante el acto quirúrgico, considerando vuelta el haber conseguido los 360 grados completos. Pero, bromas a parte, todo residente debería tener un referente teórico objetivo de lo que significa una buena actuación en contraposición a una intervención que necesita mejorar. Para ello me ha resultado especialmente atractivo, y por eso lo traigo a colación en este artículo, una gradación del acto quirúrgico para residentes que salió publicado recientemente en «Ophthalmology». Con ella valoran la competencia de los residentes americanos al principio, a mitad y al final de la rotación en la extracción extracapsular, la vitrectomía, la trabeculectomía o la queratoplastia penetrante. Consiste en 10 aspectos diferenciados, que se valoran del 1 al 5, siendo el 1 una técnica pobre, y el 5 una técnica depurada esperada en cualquier cirujano competente, para concluir finalmente con una valoración global:

1. Planificación de la cirugía y de los posibles riesgos inherentes al paciente. Se considera inapropiado el que no se haya analizado el caso en particular para observar factores de riesgo oculares o no oculares que puedan cambiar el abordaje. Se considera de calidad el haber tenido en cuenta todos estos inconvenientes, y haberlos previsto de antemano.

2. Conocimiento paso por paso de la intervención quirúrgica a realizar, se penaliza que el paciente necesite una guía constantemente, y se espera del residente ya preparado que maneje apropiadamente todos los pasos de la intervención en cuestión.

3. Manejo del microscopio. El recibir frecuentemente avisos de que la imagen está descentrada y fuera de foco denota una técnica pobre en tanto que cuando uno interioriza que el microscopio es tu amigo, y se encuentra en su sitio y enfocado durante toda la cirugía, el aprendizaje ha sido el correcto.

4. Manejo de los instrumentos. Obvia decir que de un residente ya preparado se espera que los movimientos sean finos y no forzados.

5. Cuidado del ojo y otros órganos, la inexperiencia lleva a maltratar incisión corneal, escleral, cristalino o endotelio, mientras que una técnica depurada evita toda manipulación excesiva, y forzada.

6. Fluidez en la cirugía, que se refiere sobre todo al tiempo y al movimiento. Se daría un punto a aquellas situaciones en las que no se sabe bien qué hacer, hay demasiados movimientos innecesarios. Se concederían todos los puntos a aquel que consiguiera que la cirugía progresara sin esfuerzos, con la máxima economía de tiempo y movimientos

7. Uso de la mano no dominante, quizás de las partes más complicadas. De un recién iniciado se esperan movimientos muy torpes, si es que es capaz de realizar alguno, mientras que al final de la residencia se debe esperar destreza en el manejo de la «mano tonta».

8. Manejo tecnológico de la facoemulsificación y del vitreotomo, así como de los demás instrumentos. Es preciso que el residente conozca a la perfección cómo funcionan todos estos aparatos, y esté familiarizado con los instrumentos que se utilizan. Y de los inyectores, ni hablamos, a veces hay que realizar un master.

9. Profesionalidad en el trato con ayudante, enfermera y cirujano que supervisa, el oftalmólogo avezado debe sacar la mayor ventaja posible de los colaboradores, pidiendo las cosas de forma apropiada, y en el momento más adecuado para ahorrar tiempo y movimientos.

10. Manejo de eventos no esperados, o adversos. Se considerará inexperiencia cuando no sea capaz de reconocer el problema a tiempo, y por tanto no haya pedido ayuda con anticipación. Se espera que el residente por lo menos sepa pedir la ayuda en el momento adecuado, y que como último escalón, sea capaz de manejar independientemente el problema, como hará en un futuro cuando sea ya el único cirujano principal.

11. Con esto llegamos a decidir y evaluar.

a) Incapaz de realizar la intervención sin ayuda.

b) Competencia para realizar la intervención con mínima asistencia.

c) Competencia para realizar la intervención sin ayuda y con confianza en el resultado.

Creo que la utilidad de este test no debe ser el ser examinados por otros, sino más bien, fijarnos cada uno durante nuestra práctica diaria si somos capaces de avanzar desde la inexperiencia lógica del que empieza hasta la satisfacción de una cirugía técnicamente completa.