REVISIÓN ACTUALIZADA


ARVO 2005: Los últimos avances en el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular: sequedad y alergia oculares

BENÍTEZ DEL CASTILLO JM1, MESSMER E2, DOAN S3, LAMBIASE A4

(1) Doctor en Medicina. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.
(2) Doctora en Medicina. Universidad Ludwig-Maximilians. Munich. Alemania.
(3) Doctor en Medicina. Hôpital Bichat. París. Francia.
(4) Doctor en Medicina. Campus Bio-Medico. Roma. Italia.


INTRODUCCIÓN

La 77 reunión de la Asociación para la investigación de la visión y la Oftalmología (ARVO, siglas de Association for Research in Vision and Ophthalmology) tuvo lugar en Fort Lauderdale, Florida, del 1 al 5 de mayo de 2005. Como en años anteriores, el programa incluyó gran número de presentaciones orales y en forma de póster sobre las enfermedades de la superficie ocular. Este artículo hace revisión de algunos de los últimos avances que se presentaron en la reunión de la ARVO en los campos de la sequedad y la alergia oculares. La Dra. Elisabeth Messmer, de la Universidad Ludwig-Maximilians de Munich, Alemania, comenta los avances actuales en el diagnóstico de la sequedad ocular. Además, el Dr. Serge Doan, de Hôpital Bichat de París, Francia, resalta las últimas investigaciones dirigidas a proporcionar una mejor comprensión de la fisiopatología de la alergia ocular, mientras que el Dr. Alessandro Lambiase, del Campus Bio-Medico de Roma, Italia, aborda algunas de las cuestiones sobre el diagnóstico diferencial de la sequedad y la alergia oculares. Finalmente, el Dr. José Benítez-del-Castillo, de la Universidad Complutense de Madrid, España, junto con el Dr. Doan, analiza algunos de los últimos descubrimientos en el campo del tratamiento de la sequedad y la alergia oculares.

  

EL DIAGNÓSTICO DE LA SEQUEDAD OCULAR: DESDE LOS ENSAYOS CLÍNICOS HASTA LA PRÁCTICA CLÍNICA

Inervación de la córnea

La sensibilidad de la córnea en pacientes con sequedad ocular, en comparación con sujetos control, fue el punto central de una interesante presentación realizada por Bourcier y otros (Bourcier et al 2005). En el estudio, el centro de la córnea se expuso a estímulos mecánicos (chorros de aire a 0-200 ml/min), térmicos (aire a 40-60 °C) y químicos (aire que contenía un 0-50% de CO2). Mientras que el umbral de la córnea para estos estímulos aumentó con la edad en ambos grupos, la hipoestesia corneal resultó significativamente mayor en pacientes con sequedad ocular. Además, los elevados valores del umbral en pacientes con sequedad ocular mostraron relación con la intensidad del punteado corneal con fluoresceína y verde de lisamina (Bourcier et al 2005). El hecho de que la sensibilidad de la córnea disminuya con el tiempo afecta a las sensaciones y los mecanismos de compensación como el lagrimeo reflejo, el aumento de la producción de mucina y el parpadeo (Casavani et al 2005).

  

Tinción vital

La tinción de la superficie ocular es una variable crítica utilizada en los ensayos clínicos para evaluar la sequedad ocular y por ello varias presentaciones analizaron la utilidad del verde de lisamina para el diagnóstico de la sequedad ocular. En un estudio prospectivo ciego, cuatro observadores con niveles variables de experiencia clínica evaluaron a pacientes con diferentes grados de sequedad ocular. Se comprobó una excelente correlación entre los cuatro observadores cuando se utilizaron volúmenes de 10 ó 20 ml de verde de lisamina (al 1%), con y sin la utilización de un filtro barrera rojo para el análisis. La utilización de un filtro barrera rojo, sin embargo, sí que mejoró la detección del punteado corneal (Hamrah et al 2005).

En un estudio aparte realizado por investigadores del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, en Dallas, el grado de tinción de la superficie ocular mostró una buena correlación con la gravedad de la sequedad ocular. De hecho, los pacientes con tinción que afectaba a la córnea y la conjuntiva bulbar media y temporal mostraron unas puntuaciones significativamente inferiores de Schirmer (p<0,001) y tendencia a padecer un descenso del volumen y la renovación lacrimales (Uchiyama et al 2005). Un grupo de la Universidad del estado de Ohio analizó la fiabilidad dentro y entre niveles de la escala de clasificación de verde de lisamina en 288 usuarios de lentes de contacto tras la instilación de verde de lisamina. La fiabilidad dentro de los niveles se consideró sustancial y de moderada a sustancial cuando se tuvo en cuenta la gravedad del punteado. Sin embargo, la fiabilidad entre los niveles resultó ser sólo moderada y de aceptable a moderada cuando se tuvo en cuenta la gravedad del punteado (Bernstein et al 2005).

  

Análisis de la película lagrimal precorneal

Los diferentes métodos utilizados para analizar la película lagrimal precorneal han demostrado su utilidad para realizar el diagnóstico, así como las claras diferencias existentes entre pacientes con o sin sequedad ocular. Se utilizó una prueba del hilo del rojo fenol (PRT, siglas de phenol red thread) optimizada en pacientes con sequedad ocular secundaria al síndrome de Sjögren. El secado del menisco lagrimal antes de la prueba del PRT proporcionó un diagnóstico de la sequedad ocular muy sensible y específico. Los resultados de la prueba del PRT también mostraron una correlación significativa con los resultados de la prueba de Schirmer, aunque la prueba del PRT resultó más rápida y confortable que la de Schirmer, lo cual sugiere que el PRT tiene posibilidades para pasar a ser de uso frecuente en las prácticas diarias de diagnóstico (Labetoulle et al 2005).

La meniscometría capilar (CM, siglas de capillary meniscometry) es un nuevo método no invasivo y rápido que utiliza el ‘efecto del tubo capilar’ para cuantificar la cantidad de lágrimas acumuladas en el menisco lagrimal. Se observaron diferencias significativas entre los valores de CM de los pacientes con sequedad ocular y los sujetos control (0,29 ml frente a 1,35 ml, respectivamente; p<0,05); se comprobó también una buena correlación entre los valores de CM puntuación y de la prueba de Schirmer y los valores de tinción de la superficie ocular (Ogawa et al 2005).

La tomografía de coherencia óptica (OCT, siglas de optical coherence tomography) en tiempo real puede representar un método novedoso para lograr una mayor comprensión de la dinámica lagrimal y evaluar la eficacia de los tratamientos para la sequedad ocular como las lágrimas artificiales y la oclusión puntal. La OCT graba imágenes de la lágrima sobre la córnea antes y después de la inoculación de lágrimas artificiales; un software personalizado determina cualquier cambio en el grosor de la película lagrimal precorneal y la altura, radio y área del menisco lagrimal (Wang et al 2005).

El microscopio confocal sin contacto permite la visualización de características asociadas con la película lagrimal precorneal y la superficie ocular que parecen estar relacionadas con su estado fisiológico. Los pacientes con sequedad ocular tienen una cantidad significativamente mayor de puntos oscuros (lo más probable es que sean descamaciones de células epiteliales) que los que no la sufren, así como también muestran la presencia de manchas brillantes (microvilli presentes en la superficie bajo una fina capa mucínica). Las gafas para microambientes redujeron significativamente el número de puntos oscuros y manchas brillantes (Smolek et al 2005).

  

Interferometría de la capa lipídica lagrimal

El grosor de la capa lipídica lagrimal se ha correlacionado con la evaporación lagrimal, la estabilidad de la película lagrimal precorneal y los síntomas de sequedad ocular. Algunas presentaciones aportaron los resultados de los análisis de las capas lipídicas de diferentes poblaciones de pacientes. Hasta un 90% de los pacientes con sequedad ocular moderada o grave mostraron un grosor de la capa lipídica delgado ( 60 nm) o marginal (75 nm) (Scaffidi et al 2005). De forma similar, se observaron capas lipídicas lagrimales finas en pacientes con sequedad ocular no acompañada del síndrome de Sjögren (30-40 nm) (Kamoi et al 2005), en pacientes con el síndrome de Stevens-Johnson (<60 nm) (Elizondo et al 2005) y en trabajadores con sequedad ocular que utilizan terminales de ordenador (Terauchi et al 2005). Sin embargo, algunos pacientes con sequedad ocular no acompañada del síndrome de Sjögren de moderada a grave muestran capas lipídicas gruesas (Ž 90 nm) o anormalmente gruesas (120-220 nm), lo cual sugiere que una capa lipídica gruesa no siempre puede servir para excluir el diagnóstico de sequedad ocular (Scaffidi et al 2005; Kamoi et al 2005). Una explicación posible puede ser la relación entre los síntomas de sequedad ocular síntomas y la epiteliopatía palpebral (lid wiper epitheliopathy).

  

Marcadores moleculares de la sequedad ocular

Continúa siendo un reto clasificar pacientes como afectados por «sequedad ocular» basándose en síntomas, resultados de las pruebas clínicas o incluso un diagnóstico anterior. Algunas presentaciones mostraron en qué manera pueden los diferentes marcadores biológicos moleculares colaborar en el diagnóstico rápido y preciso de la sequedad ocular. Las técnicas que utilizan la espectrometría de masas y la tecnología de secuenciación de fragmentos proteicos han demostrado que los pacientes con sequedad ocular poseen elevados niveles de marcadores antiinflamatorios (Kramann y Pfeiffer 2005), oleamida (Nichols et al 2005), fracciones de fosfatidilcolina oxidada (Jacob et al 2005) y niveles reducidos de proteínas ricas en prolina (Kramann y Pfeiffer 2005). Sin embargo, se han encontrado resultados contradictorios para algunas moléculas, así, algunos investigadores que informan acerca de un aumento de los niveles de los esfingolípidos (Jacob et al 2005) mientras que otros demuestran que la esfingomielina se encuentra ausente en la mayoría de perfiles (Nichols et al 2005).

Otros estudios han investigado los niveles de expresión génica en los pacientes. Se examinó el ARNm de los genes de la mucina ocular MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC y MUC7 para determinar la cantidad relativa de cada uno en pacientes con sequedad ocular respecto a sujetos control. Las transcripciones de ADN para todos los genes de la mucina, excepto MUC7, resultaron significativamente reducidas en pacientes con sequedad ocular, mientras que los niveles de expresión de MUC4, MUC2+MUC5AC y, en particular, de MUC1 podrían ser útiles como nueva prueba diagnóstica para ensayos de investigación y clínicos (Calonge et al 2005).

En otro estudio, se investigó la expresión de la gelatinasa [metaloproteinasa de la matriz (MMP)-2 y MMP-9]. Se descubrió que la expresión de estos genes aumentaba en el fluido lagrimal de los ojos de los pacientes con erosión corneal recurrente. Además, la expresión de la gelatinasa en las lágrimas durante el período sin erosión y en el ojo no afectado sugiere que la enzima puede ser responsable de las erosiones epiteliales recurrentes (Sakimoto et al 2005).

  

Cuestionario de sequedad ocular

La utilidad de los cuestionarios a la hora de detectar los efectos del tratamiento puede ser limitada, en parte debido a la variabilidad en el modo con que los pacientes describen sus síntomas. En la reunión de este año se presentó un método novedoso para evaluar la gravedad de los síntomas de sequedad ocular. Durante el estudio, los pacientes definían y a continuación clasificaban la gravedad de sus síntomas más molestos o que consideraban peores. Los síntomas clasificados como peores más comunes en 443 pacientes fueron «Molestia/Dolor/Irritación» (71%), «Sequedad» (9%), «Reología anormal» (8%) y «Afección de la visión» (7%). Los dos síntomas más comunes se asociaron con puntuaciones más elevadas del índice de enfermedades de la superficie ocular que los demás síntomas. Además, los pacientes revelaron que la sintomatología era variable y que los síntomas más molestos no siempre eran los síntomas más comunes (Schaberg et al 2005).

  

FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR

El remodelado tisular juega un papel importante en las alergias oculares crónicas como la queratoconjuntivitis vernal (QCV) y la queratoconjuntivitis atópica (QCA) y, por ello, fue un tema importante en la reunión de la ARVO de este año. El remodelado tisular implica la digestión de la matriz extracelular realizada por las MMP y la síntesis de colágeno realizada por los fibroblastos activados en respuesta a los mediadores y las células de la alergia. Estas trayectorias moleculares fueron los puntos centrales de varias presentaciones.

Un estudio sugirió que el remodelado tisular es más importante en la alergia ocular que en el asma y en los pólipos nasales, debido a los diferentes niveles de expresión de las MMP. Se analizaron biopsias conjuntivales, bronquiales y nasales mediante pruebas inmunohistoquímicas para las MMP-1, 3, 9, y 13. En pacientes con QCV, las expresiones de las MMP-1, 9 y 13 aumentaron en gran medida, mientras que en el asma y en los pólipos nasales sólo la MMP-13 y la MMP-9, respectivamente, aumentaron su expresión (Leonardi et al 2005).

Se sabe que varios mediadores de las alergias [como el factor de crecimiento transformante (TGF)-b1 (siglas de transforming growth factor) y el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, siglas de fibroblast growth factor)] están implicados en la activación y la proliferación de fibroblastos conjuntivales, llevando a la síntesis de colágeno. Un grupo de la Escuela de Medicina de la Universidad Yamaguchi en Japón presentó sus descubrimientos sobre el papel de las citoquinas de linfocitos T helper tipo 2 (Th2) en la QCV. Se encontraron con que la interleuquina (IL)-4 y la IL-13 (pero no las IL-5, 9 ó 10) inducían un incremento dependiente de la concentración en el número de células de fibroblastos conjuntivales, a la vez que protegían las células de la apoptosis (Fujitsu et al 2005).

Los eosinófilos son células efectoras en la última fase de la respuesta alérgica y son responsables de lesiones corneales en la QCV y la QCA. En un modelo de alergia ocular realizado en ratas, ablación corneal aumentó la expresión de moléculas de adhesión y quimioquinas, así como también aumentó la infiltración de los eosinófilos tras el ataque de un alérgeno (Kumagai et al 2005). Los eosinófilos también resultaron implicados en el remodelado al producir factores de crecimiento fibrinogénicos, MMP, IL-4 y factor de crecimiento nervioso (NGF, siglas de nerve growth factor). Cuando se expusieron los fibroblastos derivados de la QCV al NGF, aquéllos produjeron más MMP-9 y menos colágeno I (Micera et al 2005).

La eotaxina, una quimioquina que atrae a los eosinófilos al enlazar con su receptor específico, pueden también inducir a la proliferación de fibroblastos, llevando a la excreción de colágeno. Los fibroblastos también secretan eotaxina cuando son estimulados por la IL-4 y el factor de necrosis tumoral (TNF, siglas de tumor necrosis factor)-a (Kumagai et al 2005).

  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ALERGIA Y LA SEQUEDAD OCULARES

No es fácil diferenciar a los pacientes con sequedad ocular respecto a los que padecen conjuntivitis alérgica, dado que dichas condiciones son comunes y poseen síntomas muy similares. Para ayudar en la formulación de un diagnóstico correcto se debe obtener un historial clínico completo del paciente. La presencia de síntomas sistémicos de la alergia asociados, como dermatitis atópica y asma, apoyan el diagnóstico de alergia ocular, mientras que el deterioro de las glándulas exocrinas y la presencia de enfermedad autoinmunitaria sistémica sugiere la sequedad ocular.

Varias presentaciones de la reunión de la ARVO se centraron en las diferentes metodologías existentes para ayudar al oftalmólogo a realizar el diagnóstico específico. Éstas incluyen la evaluación de la película lagrimal precorneal mediante la prueba del PRT optimizada (Labetoulle et al 2005) y la técnica de la CM (Ogawa et al 2005) mencionadas más arriba, que han demostrado ser muy sensibles y específicas en el diagnóstico de la sequedad ocular. El dispositivo de interferencias Tearscope proporciona un método no invasivo para evaluar la altura del menisco lagrimal antes y después del tratamiento. Se comprobó que los pacientes con sequedad ocular tenían una altura significativamente inferior de menisco lagrimal comparada con la de los sujetos control; tras la oclusión puntal, la altura del menisco lagrimal mejoró considerablemente en estos pacientes (Uchida et al 2005).

Otros estudios se centraron en las anormalidades de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal. El análisis cinético de las imágenes de interferencia lagrimal han mostrado que la ruptura lagrimal se inicia en la capa lipídica (antes de lo detectado mediante los métodos convencionales de fluoresceína), es más corta en los pacientes con sequedad ocular y se inicia con la condensación lipídica seguida de un rápido adelgazamiento y la ruptura de la película acuosa (Pascuale et al 2005). La prueba de la imagen dinámica de interferencia lipídica (DLIP, siglas de dynamic lipid interference pattern) ha mostrado que los ojos sanos mantienen patrones definidos reconocibles en las franjas de interferencia, mientras que en los ojos con síndrome disfuncional de la película lacrimal la capacidad para mantener un patrón estable de franjas de interferencia es significativamente inferior (Rolando et al 2005).

En pacientes con sequedad ocular asociada con conjuntivitis alérgica, el análisis mostró una distribución lipídica anormal. Estas condiciones lagrimales anormales mejoraron tras la inoculación de colirio de cromoglicato sódico: el tiempo de ruptura lagrimal mejoró pasando de 2,8 a 6,1 segundos (p<0,05), el índice de función lagrimal mejoró pasando de 263,7 a 480,0 (p<0,05) y los tiempos de distribución lipídica se redujeron de 1,9 a 1,0 segundos (p<0,05) (Saiki et al 2005).

Los estudios sobre el potencial de diferentes marcadores moleculares para el diagnóstico de la alergia ocular resaltaron aún más las áreas de solapamiento entre los pacientes con síntomas de alergias y de sequedad ocular. Por ejemplo, en pacientes con QCA, la expresión del ARNm de MUC1 y MUC4 es reducida, con una inmunohistoquímica que muestra niveles bajo de estas proteínas en los ojos de los pacientes (Dogru et al 2005), de forma similar a los niveles bajos de expresión de los genes de la mucina MUC1, 2, 4 y 5AC en pacientes con sequedad ocular (Calonge et al 2005). Los ojos atópicos también mostraron números significativamente superiores de células inflamatorias y una pérdida significativa de células caliciformes, así como metaplasia escamosa, comparados con los ojos control. La tecnología de secuenciación de fragmentos proteicos ha mostrado que la película lagrimal precorneal de pacientes con lesiones alérgicas y corneales posee niveles elevados de a-defensinas comparados con los pacientes sin lesiones corneales y los sujetos control (Hida et al 2005), lo cual puede prevenir la infección secundaria de la córnea.

La concentración de mediadores antiinflamatorios específicos en las lágrimas de los pacientes también se ha estudiado. Los pacientes con síndrome de Sjögren poseen niveles elevados de IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a e interferón-g, entre los cuales el IL-6 resulta estadísticamente significativo (Araki et al 2005). Estos resultados sugieren que el IL-6 puede contribuir a la patogénesis del síndrome de Sjögren, dado que se sabe que facilita la activación y la diferenciación de células secretoras de autoanticuerpos.

Confiere mayor soporte a estos resultados el hecho de que un grupo del Colegio de Optometría de la Universidad Estatal de Nueva York haya desarrollado una secuencia de anticuerpos en fase estacionaria para caracterizar el contenido proteico de las lágrimas patológicas y de control. Esto demostró que las lágrimas de los pacientes con reacciones atópicas crónicas activas poseían niveles elevados de citocinas Th-1 y Th-2, MMP y factores de crecimiento exclusivos que no se encuentran en las lágrimas normales (Sack et al 2005).

  

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA SEQUEDAD Y LA ALERGIA OCULARES

Investigación preclínica

La eficacia de los agentes antiinflamatorios y el factor de crecimiento nervioso ha sido demostrada en varios modelos animales de sequedad ocular. En un modelo experimental con ratones, la inducción de la sequedad ocular provocó una expresión alterada de las proteínas de las uniones herméticas del epitelio de la córnea acompañada de un incremento de la expresión de involucrina. Los agentes antiinflamatorios metilprednisolona (1%) o doxiciclina (0,025%) sirvieron para preservar la red de uniones herméticas, disminuir la expresión de involucrina, y reducir la incorporación de BrdU, así como la permeabilidad de la córnea al dextrano Oregon Green, lo cual indica la preservación de la función de la barrera corneal (De Paiva et al 2005).

El ácido graso poliinsaturado ácido docosahexaenoico (DHA, siglas de docosahexanoic acid) abunda en las neuronas, incluyendo las fibras y las terminaciones nerviosas, y juega un papel importante en la promoción de la supervivencia celular. En un modelo de queratectomía fotorrefractiva (QFR) en conejos, el DHA combinado con el NGF llevaron a una recuperación funcional nerviosa más rápida, un aumento del área de la superficie nerviosa de la córnea y una menor tinción con rosa bengala, comparado con cualquiera de los compuestos por sí solo. Los autores concluyeron que esta combinación podría ser útil en el tratamiento de la sequedad ocular posterior a la QFR u otras queratopatías (Bazan et al 2005).

Los implantes episclerales de ciclosporina A se han desarrollado para mejorar las concentraciones terapéuticas de medicamento en la glándula lagrimal y la superficie ocular para tratar la queratoconjuntivitis seca. Elaborados con un diseño de matriz basada en silicona, los implantes generaron una liberación continua de fármaco a lo largo del tiempo en animales de laboratorio y los niveles terapéuticos de ciclosporina en la glándula lagrimal, la córnea y la conjuntiva fueron de 1 a 2 unidades logarítmicas superiores que los que se han comprobado con las formulaciones tópicas y orales. Los implantes también resultaron efectivos en un modelo canino de sequedad ocular clínicamente relevante (Dunn et al 2005).

  

Investigación clínica

Ciclosporina A (Restasis™)

La ciclosporina A fue el primer tratamiento farmacológico para pacientes con sequedad ocular y ha demostrado ser una terapia efectiva para el alivio de los síntomas de sequedad ocular. Los pacientes que se aplicaron colirio informaron de mejoras en los síntomas después de sólo 30 días de tratamiento y de que el colirio resultaba calmante o producía un picor mínimo. Esta mejora de los síntomas en 30 días resulta más rápida que las estimaciones anteriores de aproximadamente 8 semanas. Este estudio demostró también que las estimaciones del paciente acerca de la calidad de vida mejoraron en aspectos como el trabajo, las actividades al aire libre, la visualización de la TV, la lectura y la conducción (Herrygers y Noecker 2005).

En un estudio prospectivo aleatorio de 30 pacientes con blefaritis posterior, la ciclosporina A tópica (0,05%) resultó más efectiva que la combinación de dexametasona y tobramicina (Tobradex®) en varios resultados. Se dieron mejoras significativamente mayores en las puntuaciones de Schirmer, tiempo de ruptura lagrimal y calidad de la secreción glandular. Además, hubo más pacientes en el grupo de la ciclosporina que experimentaron mejoras en la visión borrosa, ardor, prurito ocular y la resolución de la metaplasia del margen palpebral y las telangiectasias (Rao 2005).

Un estudio aleatorio comparó la eficacia de la emulsión de ciclosporina A al 0,05% con los tapones puntales en el alivio de los signos y síntomas de la sequedad ocular. Se seleccionaron aleatoriamente un total de 30 pacientes para la administración de la emulsión oftálmica de ciclosporina dos veces al día, tapones puntales en los párpados inferiores y ciclosporina más tapones puntales. Mientras que los tapones puntales aumentaron las mediciones de Schirmer de la producción de lágrimas, la ciclosporina resultó más efectiva que los tapones en la disminución del punteado conjuntival y la necesidad de lágrimas artificiales. La sinergia del modo de acción de los dos tratamientos es tal que la combinación resultó lo más efectivo para el alivio de los signos y síntomas de la sequedad ocular (Robert et al 2005). Un pequeño porcentaje de pacientes que utilizaron ciclosporina A experimentó picazón con el uso inicial. Un grupo ha demostrado que la adición de ketorolaco a la ciclosporina A aumentaba el confort ocular y producía reducciones significativamente mayores de punteado corneal. Esto puede ayudar a mantener el cumplimiento por parte del paciente (Schechter y Wittpenn 2005).

   

Suero autólogo

El suero del cordón umbilical contiene varios componentes esenciales de las lágrimas que permanecen estables durante hasta 3 meses: factor de crecimiento epidérmico, TGF-b y vitamina A. En pacientes con sequedad ocular, el tratamiento con suero del cordón umbilical durante 2 meses produjo una mejora significativa en los síntomas, tiempo de ruptura de la película lagrimal y el valor de queratopatía epitelial, así como el grado metaplasia escamosa conjuntival y densidad de células caliciformes. Esto demostró que el colirio de suero del cordón umbilical puede ser un tratamiento efectivo para la sequedad ocular grave y los defectos epiteliales persistentes (Yoon et al 2005).

   

Tratamientos basados en emulsiones

La importancia de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal en el mantenimiento de un ojo sano ha sido resaltada más arriba. Se ha propuesto que la mejora de la capa lipídica (mediante terapias basadas en emulsiones y sustitutos de lágrima que contengan lípidos) estabilizaría la película lagrimal precorneal y reduciría la evaporación de las lágrimas.

Un grupo presentó datos sobre la primera emulsión lipídica metaestable (Soothe®) para el tratamiento de la sequedad ocular en 20 pacientes. Independientemente de la gravedad de la sequedad ocular, los síntomas mejoraron significativamente en todos los sujetos tras 1 mes de tratamiento dos veces al día. Además, se produjo un incremento espectacular del grosor de la capa lipídica en todos los pacientes al cabo de 1 minuto de la inoculación (Greiner et al 2005). Un producto de lágrima artificial de dosis múltiples basado en emulsión conservado con Purite® demostró tener una eficacia y una aceptabilidad idénticas a la emulsión de dosis única existente (Refresh Endura®). Este estudio paralelo, multicéntrico y aleatorio que incluyó 158 pacientes reforzó la utilidad del conservante oxidante Purite® en los productos oftálmicos (Vehige et al 2005).

  

Sustitutos de lágrima que contienen lípidos

Dos estudios realizados por investigadores de la Universidad Keio de Japón mostraron que la aplicación de una dosis mínima de ungüento ocular lipídico (ofloxacino) en el margen del párpado aumenta el grosor de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal y por lo tanto reduce la evaporación lagrimal (Uchino et al 2005; Goto et al 2005). Tras 2 semanas de tratamiento, el grosor de la capa lipídica precorneal aumentó significativamente, de 35,0 a 74,5 nm (p<0,0001) (Goto et al 2005), mientras que los índices de evaporación lagrimal disminuyeron desde 9,1 hasta 6,3 10-7 g/cm seg (p<0,05) (Uchino et al 2005). En un estudio aparte en el cual se sometió a 20 pacientes a la prueba del DLIP, el sustituto de lágrima que contiene lípidos carbopol-triglicéridos resultó significativamente superior a un sustituto de lágrima compuesto sólo de carbopol en la mejora de la estabilidad de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal (Mastromarino et al 2005).

  

Productos de lágrimas artificiales

Concept Tear® es un nuevo producto de lágrimas artificiales de dosis múltiples que contiene ingredientes tampón que trabajan conjuntamente para proporcionar un efecto conservante sin la necesidad de los compuestos conservantes tradicionales. Es similar a un producto de lágrimas artificiales existente, colirio lubricante Systane®, en que ambos contienen PEG-400 y propilenglicol como emolientes y HP-Guar como agente gelificante. Se realizaron dos estudios de un solo centro, aleatorios y doble ciego para comparar los dos productos, con resultados que mostraron igual eficacia entre Concept Tear® y Systane® (Christensen et al 2005).

  

Rebamipida

La rebamipida (OCPC-12759) es un novedoso derivado de la quinolinona que se ha evaluado recientemente para el tratamiento de la sequedad ocular, con los resultados que obtuvieron dos estudios presentados en la reunión de la ARVO. En las evaluaciones preclínicas, el tratamiento con rebamipida tópica aumentó significativamente el contenido mucínico de la membrana y secretor por medio del aumento de la expresión génica de MUC1 y MUC4 (Urashima et al 2005). Un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo y para la determinación de respuesta de las dosis analizó la eficacia y la seguridad de las suspensiones oftálmicas de rebamipida al 0,5%, 1% y 2% en 200 pacientes durante 12 semanas. Las tres dosis resultaron ser efectivas y bien toleradas, con una menor incidencia de trastornos del ojo relacionados con el tratamiento que con placebo. La concentración del 2% de rebamipida resultó la más efectiva, con un efecto significativo o una influencia favorable sobre la molestia ocular primaria, la gravedad de los síntomas individuales y la impresión general del tratamiento (Donshik et al 2005).

  

Pimecrolimus

Dos formulaciones diferentes de pimecrolimus han sido evaluadas por los investigadores. Se analizaron comprimidos de pimecrolimus (30 mg dos veces al día durante 12 semanas) en un estudio controlado con placebo que abarcó 38 pacientes con síndrome primario de Sjögren y sequedad ocular. Aunque los resultados no mostraron una diferencia estadísticamente significativa, el tratamiento con pimecrolimus fue favorable en varias mediciones, incluyendo el punteado corneal, el tiempo de ruptura lagrimal y las puntuaciones de Schirmer (Tomsic et al 2005). Otro estudio que analizó las suspensiones oftálmicas de pimecrolimus al 0,1%, 0,3% y 1% también sugirió un efecto favorable del pimecrolimus en la reducción del punteado corneal antes y después de la exposición a un ambiente adverso controlado (Ousler III et al 2005). Ambos estudios mostraron que el pimecrolimus era bien tolerado, a pesar de que se deben realizar aún más investigaciones para demostrar una efectividad significativa.

  

Tapones puntales

Smart Plug™ es una nueva generación de tapones puntales termosensibles que se han diseñado para reducir la irritación, la migración y la extrusión que se observan a menudo con los tapones puntales convencionales. Smart Plug™ es sólido a temperatura ambiente pero se convierte en un gel blando que se expande en tamaño a la temperatura corporal. Este tapón ha demostrado ser seguro y efectivo, así como particularmente adecuado para pacientes con complicaciones con los tapones convencionales, como la extrusión, la formación de granulomas y la laceración conjuntival. A pesar de que no se dieron diferencias significativas en las puntuaciones de Schirmer antes y después de la implantación del tapón, se dieron reducciones significativas de los índices de aclaramiento lagrimal y mejoras significativas de los valores de rosa bengala y fluoresceína (Kojima et al 2005).

  

Tratamiento de la alergia ocular

El tratamiento de la alergia ocular puede resultar complicado, dado que algunas terapias pueden causar impacto en la producción de lágrimas y empeorar los síntomas de sequedad ocular. Los estudios se han centrado en la utilización de estabilizadores de los mastocitos y agentes antiinflamatorios como terapias. En pacientes con queratocono, se comprobó que el tratamiento con olopatadine (Patanol), pemirolast sódico (Alamast) o estabilizadores de los mastocitos antes de la inserción y después de la extracción de las lentes de contacto reducía los síntomas de la alergia y aumentaba el confort visual (Sundarraj y Foulks 2005). En otro estudio se determinó que la azelastina (Optivar) era más efectiva y llevaba a unos valores más elevados de satisfacción por parte del paciente que el olopatadine en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica (Oliva y Slonim 2005). La epinastina (Elestat) está aprobada para el tratamiento del prurito ocular, no posee efectos anticolinérgicos y, por lo tanto, produce pocos efectos secundarios de ojo seco. En un estudio comparativo, se comprobó que el olopatadine generaba valores menores de molestias oculares que la epinastina, aunque las diferencias sólo resultaron significativas en pacientes con prurito ocular grave (D'Arienzo et al 2005).

  

DISCUSIÓN

La reunión de la ARVO de 2005 presentó los últimos avances en la investigación y la práctica clínicas en un amplio rango de disciplinas oftálmicas. De particular interés resultó conocer el estado actual de la investigación en sequedad y alergia oculares. Para los oftalmólogos resulta muy difícil diferenciarlas debido al elevado número de síntomas que se superponen: Así, existe aún la necesidad de encontrar métodos más rápidos y precisos para su diagnóstico diferencial. Por consiguiente, se presentaron varias herramientas con posibilidades para su utilización en ensayos y prácticas clínicas para mejorar el diagnóstico y la evaluación de la sequedad y la alergia oculares. Algunas de estas herramientas se han desarrollado basándose en una mayor comprensión de la patofisiología de la sequedad y la alergia oculares y las diferentes bases moleculares implicadas. De hecho, una mayor comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la patogénesis de la sequedad y la alergia oculares ha identificado posibles objetivos para el tratamiento de estas enfermedades. Algunos estudios también se centraron en la importancia de la capa lipídica tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estas patologías. La investigación constante de nuevos agentes puede proporcionar a los oftalmólogos nuevas opciones que en último término beneficien al paciente.


BIBLIOGRAFÍA