ACTUALIZACIONES TECNOLÓGICAS EN OFTALMOLOGÍA

Tonometría de contorno dinámico

MARTÍN OSÉS F¹, DURÁN POVEDA S¹, PALOMINO RUIZ-POVEDA M², ZATO GÓMEZ DE LIAÑO MA³

Fundación INCIVI. Aravaca (Madrid).
(1) Oftalmólogo. Licenciado en Medicina.
(2) Optometrista.
(3) Catedrático de Oftalmología.

Dentro del mundo de micras, milivoltios, decibelios y apostilbios en el que se mueve la ciencia en general y la oftalmología en particular, resulta paradójico que el cálculo de la presión intraocular sea una de las acciones menos exactas y en la que incurrimos en mayor número de errores. Desde que en 1955 Hans Goldmann (1) aplicó el principio de la aplanación para la tonometría ocular, han pasado 50 años (sí, medio siglo), sin que seamos realmente capaces de determinar con exactitud qué tensión tiene ese ojo que estamos explorando.

La medida de la PIO se ve afectada en mayor o menor medida por múltiples factores: la paquimetría corneal central, la rigidez corneal (y por tanto por la edad), el pulso ocular, la hora de la medición, la colaboración del enfermo, la capa de lágrima, la calibración del tonómetro, el oftalmólogo que tome la medida, el uso reciente de lentes de contacto, la curvatura corneal, etc. Demasiados factores para que creamos que la medida que hemos tomado representa con exactitud con la presión interna que soportan las células ganglionares y las demás estructuras del ojo. Mientras avanzábamos con pasos de gigante en otros campos de nuestra especialidad, seguíamos aceptando la medida de la PIO como algo aproximado, sin que pusiéramos demasiado interés en afinarla.

Fue al desarrollarse de forma masiva la cirugía refractiva cuando se empezó a cuestionar la medida tomada con el tonómetro de aplanación al constatar que el valor tomado en un ojo disminuía de modo muy significativo tras la fotoablación corneal. Como la medida de la PIO por aplanación depende en gran medida del espesor corneal y de la rigidez corneal, se hace necesario hacer una paquimetría de cada paciente (2). Pero, ¿cómo medir la rigidez corneal? Hoy en día no es aún posible y son demasiadas variables para que podamos saber con seguridad cuál es la presión real que soporta cada ojo. Los nomogramas que utilizamos para compensar el espesor y la rigidez corneal son muy poco exactos y poco fiables y la relación PIO/paquimetría central no es lineal. Empujados por el desarrollo del LASIK, se han empezado a buscar distintos métodos tonométricos que no se vean influenciados por el espesor corneal. De ahí surge el Tonómetro de Contorno Dinámico (TDC).

El TDC basa su teórica independencia del espesor corneal en el diseño de la punta que toma la medida. Esa punta está tallada para «encajar» con la curvatura corneal estándar y así causar la menor distorsión posible de la superficie de la córnea. Es el primer método no invasivo capaz de medir la PIO directa y continuamente. Al rozar suavemente la córnea, a punta del tonómetro se adapta a la forma corneal (de contorno). Un campo de fuerza se establece entre la punta del tonómetro y la córnea. Un sensor de presión integrado en la punta del tonómetro mide la PIO de modo continuo y los cambios de la PIO en el tiempo (APO). Así, en teoría, la dependencia del TDC de las propiedades biomecánicas de la córnea es mucho menor que con los tonómetros tradicionales que aplanan o indentan la córnea (3).

Además, al tomar unas 100 veces por segundo la PIO (dinámico), nos mide la amplitud del pulso ocular (APO), medida que nos parece muy interesante sobre todo en aquellos pacientes en los que con el tonómetro de Goldmann vemos cómo los meniscos de fluoresceína oscilan mucho. Esa APO puede ir de 1 a 10 mmHg, así que es otro factor a tomar en cuenta.

Fig. 1. A. Tonometría de aplanación (distorsiona la córnea). B. TDC: superficie cóncava que no distorsiona casi la córnea y dirige las fuerzas al sensor de presión (en rojo).

El tonómetro va montado en la lámpara de hendidura. No precisa cables (funciona con pilas). No necesita fluoresceína. Puede ser manejado por personal auxiliar porque el aparato nos da una medida de la fiabilidad de la prueba (Q por encima de 3 no es fiable) y porque nos da un valor numérico con decimales de la PIO, lo que resta subjetividad al resultado. Según el fabricante, no hay que calibrarlo porque tiene un sistema de autocalibrado. Nos imprime los resultados mostrados en la pantalla (curva de PIO, amplitud del pulso ocular (APO), frecuencia cardiaca). Puede medir de 5 a 200 mHG.

Numerosos trabajos tratan de comparar los resultados obtenidos con el TDC y con la tonometría tradicional. El Dr. Siganos en 118 ojos intervenidos de LASIK observa que los valores en la tonometría de aire y en la de Goldmann muestran un importante descenso tras la cirugía que no es directamente proporcional ni al cambio paquimétrico, ni al refractivo, ni al queratométrico. Sin embargo, las medidas pre y postoperatorias no difieren sustancialmente con el TDC. Por tanto, parece tener gran interés en la difícil valoración de la PIO en pacientes intervenidos de LASIK (4).

En otra serie de 258 ojos Kniedstedt encuentra una correlación entre la tonometría Goldmann y la paquimetría que cuantifica en 0,25 mmHg por cada 10 micras, y encuentra que esa correlación no existe ni con el TDC ni con el tonómetro de aire (7) (Siganos sí la encontró con el tonómetro de aire).

Goldmann asumió como estadísticamente normales, las córneas de 500 a 520 micras. Ahora sabemos que la media son córneas de un espesor algo mayor, lo que explica que la PIO medida por aplanación en esas córneas de espesor normal es unos 2 mmHg menor que con el TDC (0,8-2,7 mmHg) tanto en trabajos de otros autores como en nuestra serie. La variabilidad intraobservador e interobservador es menor que con la tonometría Goldmann según unos autores (5), pero según otros, la variabilidad intraobservador es mayor con el TDC (6).

Fig. 2. PIO 18,1 mmHg. Q4 (poco fiable) 66 pulsaciones por minuto. APO 2,6.

Presentamos los resultados provisionales de una revisión retrospectiva de 100 ojos en los que medimos la PIO con tonometría dinámica de contorno (TDC) y con tonometría de aplanación Goldman (TAG) (tonómetro Perkins). Los dividimos en 2 grupos: A con 80 ojos con glaucoma, hipertensión ocular o sospecha de glaucoma, y B: 20 ojos a los que se les realizó cirugía refractiva (16 LASIK, 3 PRK y 1 PRK + LASIK). Todas las TDC fueron realizadas por la misma persona, una optometrista, mientras que las tonometrías de aplanación se hicieron con tonómetros Perkins por 3 oftalmólogos diferentes.

Fig. 3.

Fig. 4.

Retiramos del estudio 5 ojos del grupo A por no ser fiables las medidas del TDC (lo indica con Q > 3). Presentamos tres grupos de medidas en cada ojo: TAG con el tonómetro de aplanación portátil Perkins, esa medida corregida con la paquimetría en base a un nomograma, y la medida con el TDC.

Fig. 5.

La PIO media con TDC fue más alta que la de TAG en los 2 grupos, pero mientras en el A (glaucoma) la diferencia fue de 2,3 mmHg, en el grupo B (LASIK y PRK) era de 5,1 mmHg.

Fig. 6.

El grupo A se dividió en 3 subgrupos de 25 ojos cada uno en función del espesor corneal. Al comparar la PIO media del grupo de córneas finas con el de córneas más gruesas, vemos que hay +2,1 mmHg de diferencia si los medimos con Goldmann y + 2,8 si lo hacemos con TDC. Sin embargo, si aplicamos la corrección según la paquimetría central, la diferencia entre el grupo de córneas finas y gruesas es de –4,2 mHg.

Fig. 7.

Fig. 8.

Las líneas de tendencia muestran que en nuestras series, tanto la aplanación (TAG) como el TDC no tienen pendiente (postlasik 0,0012 y 0,0016) por lo que ni TAG ni TDC muestran correlación importante con la paquimetría. La aplanación corregida con el nomograma sí muestra gran correlación, como es lógico, con la paquimetría (0,0697). En el grupo A del glaucoma los resultados son similares: no hay apenas relación con la paquimetría. Entre la línea de tendencia de TAG y TDC hay 2 mmHg en grupo de glaucoma y 5 en el de LASIK (gráficos 5 y 6).

Fig. 9.

Fig. 10.

Es necesario y muy útil conocer la paquimetría central de cada paciente, pero la relación con la tonometría de Goldmann no es tan lineal como pueda parecer. Hay varios nomogramas para ajustar la tonometría por aplanación según la paquimetría en ojos normales, con glaucoma o para después de una cirugía refractiva (7). Conviene tenerlos a mano, pero hay que interpretar con cautela las correciones mediante nomogramas o con el Tonopen de la PIO por aplanación según las distintas paquimetrías. La relación paquimetría/PIO Goldmann no es lineal.

En un 5% de ojos de nuestro estudio, el valor del TDC no era fiable según te indica el mismo aparato (Q>3). Fueron sacados del estudio.

En nuestra serie, los primeros resultados parecen indicar que en ojos no operados tanto la tonometría de aplanación como el TDC son bastante fiables y lo son más que la de aplanación corregida según la paquimetría. En los intervenidos de LASIK o PRK el TDC parece lo más exacto, seguido de la corregida con paquimetría y no debemos fiarnos de la del Goldmann.

En ojos no operados mediante LASIK ni PRK, no encontramos diferencias entre la PIO medida en córneas finas y en córneas gruesas con TDC ni con aplanación; algunos autores llegan a esta misma conclusión (9), pero otros autores sí las encuentran y refieren que la TDC es independiente de la paquimetría central mientras que la TAG se correlaciona fuertemente con ella (10).

En pacientes con glaucoma o sospecha de glaucoma, el TDC da un valor unos 2 mmHg más alto que el Perkins. Tras el LASIK o la PRK, esa diferencia es bastante mayor (unos 5 mHg). Sin embargo, esa diferencia no es tan grande al comparar ojos sanos o con glaucoma de córneas tan finas como las que han quedado tras el LASIK. Todo esto sugiere que no solo importa el espesor corneal sino, también, la rigidez corneal, y que ésta se ve muy afectada tras la cirugía refractiva corneal y, por tanto, el tonómetro de aplanación puede dar valores alterados por los dos motivos. Por ello, parece que el TDC es especialmente útil, si no imprescindible, para tomar la PIO tras el LASIK. No sólo sería importante el número de micras de la córnea sino también el estado de las propiedades biomecánicas de dicha córnea, factor éste que sin duda se ve alterado tras una cirugía corneal.

En el grupo del glaucoma comparamos el subgrupo de córneas más finas con el de más gruesas y vemos que tanto el TDC como el TAG muestran sólo una diferencia de la PIO medida de 2,1 mmHg y 2,8 mHg respectivamente, mucho menor de lo que nos sugieren los nomogramas paquimétricos.

TDC también es útil para medir la amplitud del pulso venoso no sólo en glaucoma sino para comparar la APO entre 2 ojos del mismo paciente que revelen anormalidades de la circulación cerebrovacular como fístulas carótido-cavernosas, donde está aumentado. Tras la embolización, podemos medir si ha sido efectiva si la APO se normaliza (8). La medida de APO también sería útil para valorar el glaucoma de baja tensión.

Nos hemos encontrado algunos valores inexplicables o paradójicos con el TDC (por ejemplo, un ojo con PIO 17 con Goldmann, 28,8 con TDC y 582 micras: ¿de cuál nos fiamos?). Es desasosegante ver resultados que difieren mucho del valor tomado con tu tonómetro Goldmann de siempre, pero no es lo habitual.

Creemos que el TDC ayudará a conocer la PIO de forma más eficaz, pero hace falta disponer de unas series más largas y, tal vez, de nuevos aparatos que traten de acercarse a ese secreto tan bien guardado por el ojo: cuál es la presión intraocular real.

1. Goldmann H. Un nouveau tonometre dápplanation. Bull Soc Ophthalmol Fr 955; 67: 474-478.

2. Ventura AC, Bohnke M, Mojon DS. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma, pseudoexfoliation glaucoma, or ocular hypertension. Br J Ophthalmol 2001; 85: 792-795.

3. Kanngiesser H, Kniedstedt C. Tonometry in change. From indentation and applanation to contour adaptation. Ophthalmologe. 2005; 102(9): 849-855.

4. Siganos DS, Papastergiou GI, Moedas C. Assessment of the Pascal Dynamic Contour Tonometer in monitoring intraocular pressure in unoperated eyes and eyes after LASIK. J Cataract Refract Surg. 2005; 31(3): 458-459.

5. Kaufmann C, Bachmann LM,Thiel MA. Comparison of dynamic contour tonometry with Goldmann applanation tonometry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45(9): 3118-3121.

6. Kotecha A, White ET, Shewry JM, Garway-Heath DF. The relative effects of corneal thickness and age on Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry. Br J Ophthalmol 2005; 89 (12): 1572-1575.

7. Kniedstedt C, Shan Lin, Choe J, Clinical Comparison of Contour and ApplanationTonometry and Their Relationship to Pachymetry. Arch of Ophthalmology; 2005; 123 (11): 1532-1537.

8. Kaufmann C, Thiel MA, Valavanis A. Normalisation of ocular pulse amplitude after embolisation of dural cavernous sinus arteriovenous fistula . Klin Monatbls Augenheilkd. 2004; 221(5): 431-434.

9. Pache M, Wilmsmeyer S. Dynamic contour tonometry versus Goldmann applanation tonometry: a comparative study. Graefes Arch Clin Exp Ohthalmol 205; 243 (8): 763-767.

10. Ku JY, Danesh-Meyer HV. Comparison of intraocular pressure measured by Pascal dynamic contour tonometry and Goldmann applanation tonometry. Eye 2005; 1.