SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS


Crioterapia conjuntival como tratamiento de la melanosis primaria adquirida extensa

ORTEGA GARCÍA MR1, CALATAYUD HERNÁNDEZ MC2, BELMONTE MARTÍNEZ J3

Hospital General Universitario de Alicante.
(1) Médico Residente de Oftalmología de 3.er año.
(2) Médico Residente de Oftalmología de 4.º año.
(3) Jefe de Servicio de Oftalmología. Profesor Titular.


RESUMEN

Propósito: Se presenta una paciente con una extensa melanosis conjuntival adquirida histopatológicamente benigna, que planteaba un problema cosmético de difícil solución quirúrgica, tratado con crioterapia conjuntival.

Métodos: Se efectuaron varias series de aplicaciones de frío sobre las áreas pigmentadas, intentando evitar lesionar las estructuras intraoculares subyacentes, en intervalos de varios meses entre una y otra, durante un período aproximado de 2 años.

Resultados: Las áreas pigmentadas fueron reduciéndose paulatinamente, con alguna ligera recidiva pasajera, mostrando a los cuatro años una práctica desaparición de las lesiones, tanto macroscópica como histológicamente.

Conclusión: La crioterapia conjuntival es una técnica eficaz e inocua en el tratamiento de la melanosis conjuntival adquirida benigna.

 

SUMMARY

Purpose: We report the case of a female patient with extensive acquired non-malignant histopathologically conjunctival melanosis. She posed a difficult cosmetic surgical problem which was managed with conjunctival cryotherapy.

Methods: Several cryoapplications were given to the pigmented areas, avoiding damage to the underlying intraocular tissues, at intervals of several months over a period of two years

Results: The pigmented areas gradually became smaller, in spite of transient relapses. Four years after the patient’s initial presentation the conjunctiva was macroscopically and histologically normal.

Conclusion: Conjunctival cryotherapy is an effective safe technique in the management of acquired benign conjuntival melanosis


INTRODUCCIÓN

La melanosis conjuntival primaria adquirida (MAP) se presenta como una pigmentación unilateral, plana, de extensión variable, predominantemente en pacientes de raza blanca y mediana edad. El cuadro puede ser benigno o puede evolucionar hacia la malignización lo que supone adoptar actitudes terapéuticas diferentes que varían desde la abstención y observación periódica hasta su eliminación mediante diferentes modalidades de tratamiento (quirúrgico, químico, físico). En ocasiones pese a su benignidad histológica por su extensión plantea problemas estéticos que obligan a buscar una terapia eficaz y poco agresiva. Presentamos el caso de una paciente con una melanosis conjuntival benigna, que ocupaba la práctica totalidad dela conjuntiva bulbar del ojo izquierdo y que planteaba un problema estético de difícil solución quirúrgica.

  

CASO CLÍNICO

Se trataba de una mujer de 29 años que refería lesiones pigmentadas en conjuntiva bulbar de ojo izquierdo de larga evolución que habían ido extendiéndose lentamente en los últimos meses. No presentaba antecedentes personales o familiares de interés. Como único síntoma, la paciente refería picor ocular y la principal motivación era hallar una solución a su problema de naturaleza estética.

A la exploración se observaba una lesión pigmentada que afectaba a la conjuntiva bulbar temporal, inferior y nasal del ojo izquierdo, con migración de pigmento melánico hacia tercio inferior corneal (fig. 1). El resto de la exploración ocular en ambos ojos era normal.


Fig. 1.
Aspecto de la melanosis en el primer examen (mayo 2001).

Se realizó una biopsia de las lesiones, con el diagnóstico anatomopatológico de melanosis epitelial simple conjuntival, sin signos de malignidad (fig. 2).


Fig. 2. Biopsia previa al tratamiento. Se observan melanocitos en la membrana basal del epitelio conjuntival, sin signos de atipia celular (izda.). Detalle a mayor aumento (dcha.).

Se valoraron diversas alternativas terapéuticas decidiendo ensayar la crioterapia transconjuntival.

Desconociendo el efecto de la terapia se decidió tratar en cada sesión un máximo de un cuadrante. Se realizaron 5 sesiones de aplicación de frío, en diferentes áreas de la conjuntiva, con un intervalo entre ellas de 45 a 60 días, durante un período aproximado de 21 meses, según la técnica quirúrgica que se describe a continuación.

  

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tras aplicar un anestésico tópico y colocar un blefarostato, se inyectaba lidocaína al 1% con epinefrina en el espacio subconjuntival, para separar la conjuntiva bulbar seleccionada para el tratamiento de la esclera subyacente. Se empleó el terminal de punta redondeada de frío de óxido nitroso Frigitronic C.E.-2000 (Cryosurgical System®) con una intensidad predeterminada de –60º a –80º. Se realizaron en el área seleccionada aplicaciones de frío durante unos segundos (fig. 3).


Fig. 3. Detalles de la aplicación de frío sobre las áreas de pigmentación conjuntival.

La intensidad y duración del tratamiento se controlaba por la visualización del margen de congelación de la conjuntiva, contiguo a la punta del criodo. Considerando la propagación esférica del frío, se interrumpía la congelación antes de que sobrepasara la distancia aproximada de la conjuntiva a la esclera, con el fin de preservar las estructuras intraoculares. Realizando adicionalmente una leve tracción de la conjuntiva adherida al criodo durante la aplicación del frío, se aumentaba el margen de seguridad escleral. Después de terminar la aplicación de la crioterapia inicial, se realizaba una segunda aplicación (doble congelación-descongelación). El frío se aplicaba dos milímetros más allá del tejido aparentemente invadido. La irrigación con solución salina permitía separar la sonda del tejido conjuntival cuando era necesario descongelar rápidamente.

Tras el tratamiento no se realizaba oclusión del ojo, prescribiéndose colirio antibiótico y corticoide durante al menos dos semanas según el aspecto. La paciente era revisada inicialmente a los 15 días y periódicamente cada 1 ó 2 meses mediante examen en la lámpara de hendidura, tonometría y control fotográfico.

La sintomatología postoperatoria fue escasa y la evolución clínica satisfactoria, sin mostrar efectos secundarios y la cifras de tensión ocular fueron normales. La pigmentación disminuyó progresivamente hasta su práctica desaparición aunque en determinadas zonas se produjo una regresión parcial, que requirió nuevas aplicaciones a ese nivel. En la última revisión mostraba una práctica desaparición de la pigmentación conjuntival con excelente resultado cosmético (figs. 4 y 5).


Fig. 4 A-D. Evolución tras varias sesiones de crioterapia. A-B: octubre 2001; C-D: enero 2002.


Fig. 4 E-G. Evolución tras varias sesiones de crioterapia. E-F: marzo 2002; G: abril 2002.


Fig. 4 H-K. Evolución tras varias sesiones de crioterapia. H-I: julio 2003; J-K: diciembre.


Fig. 5. Aspecto de las diferentes áreas tratadas tras finalizar el tratamiento (abril 2005).

La biopsia realizada de la zona tratada veinticuatro meses después de finalizado el tratamiento mostró una citoarquitectura conjuntival compatible con la normalidad sin evidencia de melanocitos (fig. 6).


Fig. 6. Biopsia tras finalizar el tratamiento. Ausencia de melanocitos en la membrana basal del epitelio conjuntival con citoarquitectonía normal (izda.). Detalle a mayor aumento (dcha.).

  

DISCUSIÓN

La melanosis primaria adquirida se presenta de forma típica como una pigmentación conjuntival unilateral, en pacientes de raza blanca y de mediana edad (1-12).

Las manchas pigmentadas están formadas por melanocitos intraepiteliales en proliferación y suelen ser unilaterales, múltiples, planas y de color pardo. La localización más frecuente es el limbo; sin embargo la lesión puede ser más extensa y múltiple, con inclusión de los fórnix, la conjuntiva palpebral, el pliegue semilunar, la carúncula y los párpados externos. Las lesiones afectan al epitelio y, por tanto, pueden extenderse sobre la superficie del globo ocular. Más raramente comienza en la superficie cutánea de los párpados o en la córnea (11-13).

La melanosis primaria adquirida puede disminuir o permanecer estable durante largos períodos de tiempo. Las áreas pigmentadas también pueden aclararse, oscurecerse focalmente o crecer de forma centrífuga (fase de crecimiento radial) o incluso regresar espontáneamente (2,14).

Ciertos patrones anatomopatológicos de melanosis, presentan una mayor incidencia de malignización (7,15). Zimmerman (1) señala que el 50% de los melanomas se origina sobre lesiones preexistentes mientras que el otro 50% lo hacen de novo, sin embargo Reese (2) encuentra un mayor porcentaje de lesiones previas en casos de melanoma. Por todo ello, en pigmentaciones conjuntival adquiridas, idiopáticas y unilaterales, en las que se observen cambios morfológicos significativos, se aconsejará realizar una biopsia.

Histopatológicamente se clasifican en (9): a) Melanosis primaria adquirida sin atipia que es una proliferación benigna de melanocitos, restringida a la zona basal del epitelio sin hipercromasia nuclear o prominencia de nucleolos; y b) Melanosis primaria adquirida con atipia que es una alteración premaligna, con una probabilidad entre el 75%-90% de transformarse en un melanoma invasivo en 5 años. Sin embargo, puesto que el aspecto clínico de ambas formas es muy parecido, su diferenciación sólo puede lograrse mediante la biopsia de diferentes áreas de la lesión (7,10).

Con independencia de estos datos histopatológicos, es preciso valorar determinados signos clínicos sospechosos indicativos de malignización como son el cambio de tamaño, forma, elevación o aumento de la vascularización.

La actitud diagnóstico-terapéutica es variable. En lesiones de pequeño tamaño, no sospechosas de malignidad, se mantendrá una posición expectante. En lesiones de gran tamaño y en aquellas de pequeño tamaño pero sospechosas de malignidad, se realizará biopsia diagnóstico-terapéutica. Si el resultado confirma la melanosis primaria adquirida sin atipias y los márgenes demuestran la extirpación total de la lesión, no se necesita otra terapia, limitándose la actitud a controles periódicos, ya que raramente evoluciona a melanoma. Si en la biopsia la melanosis presenta atipia, debe realizarse la extirpación total de la lesión o su destrucción mediante otras modalidades de terapia. Todos estos pacientes deben ser revisados periódicamente durante un período de tiempo indefinido (9).

En la melanosis primaria con atipia las recidivas tras el tratamiento son frecuentes (4). Los factores asociados a un aumento de las recurrencias incluyen la afectación difusa, la afectación corneal y grado de atipia (11,12). En estos casos es necesario realizar una nueva biopsia antes de repetir o modificar el tratamiento.

Se han usado diferentes modalidades de tratamiento en la melanosis primaria adquirida benigna: quirúrgicos (extirpación de la lesión sin/con autoplastia conjuntival según el tamaño) (4,5,16), láser CO2 (17), quimioterapia tópica con Mitomicina C (18-22) aunque solamente se ha empleado en melanosis con atipia y crioterapia (3-6,8,11,12). La primeras referencias del uso de la crioterapia conjuntamente con cirugía para el tratamiento de la MAP se publican por Jakobiec en 1980 y 1981 (3,4) y los resultados en una serie amplia de casos en 1988 (8). Un estudio ultraestructural demostró que las neoplasias melanocíticas intraepiteliales conjuntivales eran más sensibles al efecto de la doble congelación-descongelación a –20º C que las células escamosas circundantes (6). Posteriormente, la microscopía óptica verificó la capacidad de la crioterapia a -80ºC para extirpar la totalidad de la membrana epitelial conjuntival preservando la sustancia propia (8). Otros trabajos han mostrado también las ventajas del uso de la crioterapia frente extensas conjuntivectomías (4,5).

Las complicaciones atribuidas a la crioterapia incluyen fibrosis de la sustancia propia, caída de pestañas, ptosis, laxitud palpebral, flexibilidad tarsal, simbléfaron, pseudopterigión, necrosis del segmento anterior, edema macular y cataratas (8). Para evitarlas cuando hay que tratar un área amplia, la infiltración subconjuntival de anestésico puede prevenir la posible afectación por el frío de las estructuras subyacentes al área tratada (8).

Presentamos el caso de una paciente que presentaba una pigmentación conjuntival plana de la práctica totalidad de la conjuntiva bulbar del ojo izquierdo, lo que le planteaba un importante problema estético. Tras comprobarse la benignidad de las lesiones mediante biopsia de las mismas, nos planteamos cuál sería el tratamiento idóneo y menos agresivo entre las distintas modalidades terapéuticas disponibles.

La crioterapia fue la modalidad terapéutica elegida dada la importante extensión del área afectada, el problema estético que suponía para la paciente y la baja agresividad de este tratamiento con respecto a las otras alternativas como la autoplastia conjuntival amplia.

Iniciamos tratamiento con crioterapia, según la técnica quirúrgica descrita anteriormente, con varias aplicaciones de frío en las zonas afectas a distinto intervalos de tiempo durante un total de 21 meses, con buena tolerancia al mismo y sin observarse complicaciones significativas durante el seguimiento periódico de la paciente. Sólo en el cuadrante temporal superior tuvimos una respuesta incompleta por lo que precisó de dos nuevas aplicaciones de frío.

Una vez finalizado el tratamiento, realizamos una nueva biopsia de las áreas tratadas que mostró una conjuntiva citoarquitectónicamente normal lo que se correspondía con los signos clínicos hallados en la exploración oftalmológica.

La paciente muestra un estado altamente satisfactorio desde el punto de vista estético.

  

CONCLUSIONES

La aplicación repetida de frío constituye una alternativa eficaz en el tratamiento de la melanosis conjuntival extensa benigna, evitando procedimientos más agresivos como la excisión quirúrgica con plastia conjuntival o la quimioterapia tópica, más indicada en lesiones con signos histológicos de posible malignización.


BIBLIOGRAFÍA


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