CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA
JAVALOY ESTAÑ J1
(1) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.
Las deficiencias en la transparencia de la córnea o las alteraciones topográficas marcadas (astigmatismos irregulares) son las situaciones que con mayor frecuencia condicionan la indicación de una queratoplastia. En ella, se retira el tejido corneal incompetente y es sustituido por otro normal habitualmente procedente de un donante. Los problemas que a nivel tisular provocan los trasplantes completos de la córnea o queratoplastias penetrantes, especialmente en lo que a rechazo inmunológico se refiere, han intentado evitarse mediante la realización de trasplantes lamelares. En ellos se sustituye exclusivamente el tejido corneal dañado por una lámina de espesor parcial de la córnea donante. Las principales técnicas de sustitución de tejido corneal de espesor parcial o queratoplastias lamelares son la queratoplastia lamelar superficial, habitualmente automatizada (ALK), la queratoplastia lamelar anterior profunda, habitualmente manual (DALK), y la queratoplastia lamelar posterior (PLK). Aunque el menor grado de invasividad quirúrgica y el respeto de tejidos propios sanos conllevan indiscutibles ventajas de las queratoplastias lamelares frente a las penetrantes, también son varios los factores que dificultan su correcta ejecución y resultados. Así, la mayor complejidad de las técnicas manuales, la dificultad en la disponibilidad de material sofisticado de corte lamelar mecánico o láser, la necesidad de un mínimo grado de transparencia en el tejido corneal enfermo, la opacificación de la entrecara quirúrgica o la limitación en la agudeza visual corregida llevan a muchos cirujanos a realizar queratoplastias penetrantes de forma habitual.
En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía corneal acerca de este tema:
1. ¿Realiza de forma habitual algún tipo de técnica lamelar para la realización de sus queratoplastias? Si es así ¿cuál o cuáles de ellas? ¿En qué casos las indica o contraindicaría? En caso de no realizarlas ¿cuáles son sus motivos?
2. ¿Condiciona en algún caso la inmunosupresión o el tratamiento postoperatorio del paciente a la técnica realizada habida cuenta del menor riesgo de rechazo en las queratoplastias lamelares, o bien mantiene idénticos protocolos de tratamiento como si de penetrantes se tratase?
3. ¿Cuál es su experiencia en lo que se refiere a la incidencia de complicaciones intra o postoperatorias en el caso de las queratoplastias lamelares si las realiza?
4. En su opinión ¿serán decisivos los dispositivos automatizados de corte lamelar o fotoablación (microqueratomos, láseres excímer o de femtosegundo, etc.) en la evolución de las técnicas de sustitución parcial de tejido corneal?
Dr JUAN DURÁN DE LA COLINA
1. Realizo técnicas lamelares anteriores:
La QPL superficial en casos de distrofias anteriores (Reis-Bucklers), algunos haze post PRK y leucomas superficiales.
La QPL profunda en todos aquellos casos en que el endotelio se encuentra en buen estado. Aparte del queratocono, la encuentro muy indicada en cicatrices postherpéticas o de otro tipo y algunas anomalías congénitas.
He realizado un caso de QP lamelar posterior, pero se trataba de un ojo vitrectomizado y en mal estado. En los próximos meses tengo previsto realizar la técnica de forma más habitual. Creo en ella.
2. En las técnicas lamelares el tratamiento tópico con corticoides en menos intenso y lo mantengo menos tiempo. Muy raramente empleo inmunosupresión en queratoplastias. También la retirada de suturas la puedo realizar antes, así como una posible intervención sobre el defecto refractivo residual.
3. La QPL superficial presenta problemas refractivos. Para reducir el astigmatismo empleo un queratoscopio quirúrgico y roto el injerto para intentar colocarlo en la posición idónea. En leucomas superficiales tras úlceras infecciosas suele existir un aplanamiento corneal que se reproduce en el injerto, con riesgo de elevada hipermetropía resultante.
En la QPL profunda creo que la técnica de Melles provoca más roturas en Descemet que la de «big-bubble», sobre todo en queratoconos. Desde que he incorporado esta última técnica no he tenido que reconvertir ningún caso. Hay que cuidar ciertos detalles como el evitar escalones (más riesgo que en la QP penetrante) y dejar una interfase homogénea en pre-descemet. El desprendimiento de esta membrana no debe ser un problema en el postoperatorio, pero en ocasiones hay que introducir SF6 en la cámara anterior. Hemos observado algunos casos de pérdida endotelial en estas queratoplastias, pero con tendencia a estabilizarse con el tiempo.
4. Estos dispositivos serán muy importantes pero no decisivos en muchos casos. Cuando existen opacidades o irregularidad de la córnea, el tallado automático será comprometido. También hay que considerar el daño endotelial que podrá generar la proximidad del femtosegundo. Aunque sin duda habrá casos en que aportarán ventajas, creo que estamos lejos de la QP lamelar automatizada para todas las ocasiones.
Dr JOSÉ BELMONTE MARTÍNEZ
1. Las ventajas teóricas de la queratoplastia lamelar respecto a la penetrante son tan obvias que cuando todavía el trasplante parecía una inalcanzable utopía hace casi dos siglos ya eran perfectamente reconocidas y de hecho los primeros ensayos a mitad del siglo XIX ante los fracasos de la queratoplastia penetrante fueron en esa dirección (Von Walter, Mülhbauer, Von Hippel etc.). ¿Cuáles son pues las razones actuales para aceptarla o no? Creo que puramente técnicas y como tales superables. Entiendo que muchos cirujanos ante retos quirúrgicos importantes busquen afanosamente resolverlos, en base de ensayos salpicados de éxitos y fracasos pues, de otro modo, sería imposible avanzar en Medicina. Otra cuestión, sin embargo, es que para justificar su actitud, absolutamente lícita e incluso elogiable, los protagonistas de vanguardia de la queratoplastia lamelar pretendan además convencer de que, en su presente estado, se trata de una técnica ideal con mejores resultados que la penetrante, opinión que personalmente no acepto y menos que quien no la practique se encuentre anticuado u obsoleto. Creo sinceramente que eso no es así. En efecto, en el día de hoy la técnica quirúrgica para realizar correctamente la queratoplastia lamelar es compleja en ocasiones excesivamente farragosa y fea, circunstancia que ya de por sí desautoriza a determinados procedimientos quirúrgicos y sus instrumentos (las buenas técnicas quirúrgicas siempre son simples y elegantes y los instrumentos eficaces sencillos), puede dar lugar a incidencias imprevisibles y aunque mejorables con la experiencia individual y colectiva, difícilmente evitables en el presente. Las indicaciones reales de la queratoplastia lamelar están circunscritas a una determinada patología subepitelial/estromal o a ectasias corneales y en ningún caso a las que presentan una grave afectación endotelial como la queratopatía bullosa afáquica/pseudofáquica, precisamente una de las principales indicaciones actuales de trasplante y en la que el trasplante lamelar eficaz tendría que ser endotelial (procedimiento todavía muy verde aunque quede muy bonito en algún vídeo afortunado).
Personalmente los pocos ojos en los que he decidido realizar una queratoplastia lamelar presentaban problemas muy complejos, en los que el resultado funcional era incluso relativo, por lo que he tenido que efectuar variantes técnicas inusuales (queratoplastia lamelar de gran diámetro, esclero-queratoplastia lamelar y trasplante de células límbicas, etc.), por lo que, dada su excepcionalidad, no son aplicables los criterios expuestos antes.
Por todo ello, aún habiéndolas seguido muy de cerca, en el momento presente ninguna de las técnicas lamelares descritas para el receptor como la anterior profunda (Price, Manche, Melles, Amayen, Anwar, Güell, etc.) o la lamelar posterior (Jones y Culbertson, Busin, Azar, Terry, Melles, etc.), me convencen tanto como para adoptarlas rutinariamente. Tampoco me parecen absolutamente resueltas las «cámaras artificiales» para la obtención de un botón lamelar del ojo donante, a lo que añadiría su dudosa eficacia y riesgo de malograr el tejido en las desechables, su altísimo coste en otros modelos de aparente mayor calidad (Moria, etc.) y su discutible ventaja frente a una simple eliminación mecánica del complejo endotelio/Descemet.
Solo la utilización de un sistema de corte que asegure la fiabilidad de una sección corneal lamelar a una profundidad regulable y controlada y que concluya con una perfecta regularidad estructural de las interfases (del corte y del lecho) tanto en el botón donante como en el receptor y en la que no intervenga prácticamente la más o menos torpe mano del cirujano, me parecería una alternativa aceptable y defendible frente a la trepanación penetrante que, con seguridad modificaría mi resistencia actual a las técnicas parciales.
Estoy convencido que la solución no tardará mucho en llegar o ya lo está prácticamente con el láser femtosegundo (Intralase) con el que he tenido la oportunidad de efectuar una queratoplastia lamelar con buen resultado, por el momento, aunque concebido básicamente para cirugía refractiva su mecanismo de acción es, sin duda, perfectamente aplicable para lograr los requisitos que he mencionado. Entre tanto y en espera de que este problema técnico/comercial/financiero se resuelva prefiero mantenerme fiel a la clásica queratoplastia penetrante, socorrida, ingrata, pesada, incontrolable, inmunolábil, pero de reconocida eficacia funcional cuando finalmente queda bien, cosa frecuente cuando se aplica a los casos en los que la opción sería la lamelar que no son precisamente los de riesgo más alto.
2. En general, salvo casos con elevado riesgo de rechazo y reconocidos malos resultados, no suelo emplear inmunodepresores en el postoperatorio de la queratoplastia penetrante. Obviamente en una técnica lamelar anterior, todavía sería menor la indicación. El protocolo habitual utilizado por nosotros en la queratoplastia penetrante incluye corticoides sistémicos en dosis decrecientes los primeros 15 días y a continuación corticoides tópicos en cantidad y duración variable según el caso. Hasta ahora no he modificado este protocolo en las lamelares dado su escasa repercusión sistémica, pero puede ser que si la empleara de manera más rutinaria redujera a la baja ese esquema terapéutico.
3. Los mayores inconvenientes de la queratoplastia lamelar, como ya he señalado, son de tipo técnico: por un lado no alcanzar la profundidad adecuada, no realizar la disección de forma correcta y uniforme, perforar el lecho, precisar reconvertir la intervención en una penetrante. Obviamente la habilidad del cirujano y su experiencia reducirá la incidencia de complicaciones pero difícilmente las evitará en todos los casos y sobre todo raramente se conseguirá una disección predescemética estructuralmente homogénea. No tengo experiencia lo suficientemente extensa para valorar las complicaciones postquirúrgicas aunque sí para comentar que si bien los riesgos mayores de una técnica penetrante tanto los inmediatos (infecciones intraoculares, rechazo inmune, etc.) como los más tardíos (astigmatismo irregular) se reducen la recuperación funcional es notablemente más lenta y el resultado funcional peor.
4. Por supuesto, como ya he indicado antes. Creo que no sólo estos dispositivos serán decisivos en el futuro de la queratoplastia lamelar, sino que es el único y acertado camino para hallar una técnica universal, relativamente fácil de realizar por cualquier cirujano medianamente hábil, con resultados funcionales equiparables e incluso mejores (astigmatismo, etc.) a los de la queratoplastia penetrante y con todas las ventajas biológicas que ofrece un trasplante parcial, que nadie puede poner en duda.
Dr. JUAN ÁLVAREZ DE TOLEDO
1. Habitualmente realizo técnicas de queratoplastias lamelares superficiales y profundas. En el caso de opacidades que afecten a las capas estromales anteriores empleo la queratoplastia lamelar anterior con microqueratomo. Son casos de opacidades secundarias a cirugía refractiva, herpes superficiales, leucomas post-queratitis adenovíricas o bacterianas superficiales, etc. Con esta técnica los resultados anatómicos son excelentes, su realización es simple y el postoperatorio no suele plantear problemas si la técnica se realiza de forma depurada. El resultado visual no suele ser excelente, ya que la recuperación de la agudeza visual es lenta y en muchas ocasiones no se alcanza la mejor visión que el paciente tenía antes de sufrir la patología primaria. Hemos tenido que realizar tratamientos basados en topografía levantando el injerto un año después, como si se tratara de un retoque de LASIK, para poder optimizar el resultado visual.
En casos en los que la patología afecte a capas medias o profundas de la córnea y el endotelio esté respetado, en alguna ocasión intentamos realizar queratoplastia lamelar profunda. Creo imprescindible eliminar la totalidad del estroma sin dejar ninguna capa sobre la Descemet, ya que de existir una interfase entre donante y receptor la visión que se alcanza no es similar a la queratoplastia penetrante. No la practico en casos de queratocono, ya que la recuperación visual en estos casos me parece mejor con la queratoplastia penetrante. La queratitis herpética sí es una excelente indicación siempre y cuando estemos seguros que no exista compromiso endotelial.
2. No administro inmunosupresión sistémica en las queratoplastias lamelares. Realmente la incidencia de rechazo es baja y no justifica el empleo de fármacos sistémicos, excepto en casos muy especiales (ojos únicos, etc.). Sí he visto varios casos de rechazo epitelial, que cede enseguida con tratamiento esteroideo tópico y no presenta problemas para la viabilidad del trasplante.
3. En la queratoplastia lamelar anterior hemos visto algún caso de endocrecimiento epitelial que debe ser tratado como si se tratara de un paciente operado de LASIK. La presencia de astigmatismo irregular condiciona enormemente el resultado visual. Ya he hecho referencia al rechazo epitelial, poco frecuente y fácilmente tratable.
En la queratoplastia lamelar profunda, debido a que el objetivo de la cirugía es eliminar el estroma en su totalidad, la incidencia de perforaciones de Descemet y reconversión a penetrante es alta. No he observado ningún caso de doble cámara anterior y sí un caso de fallo endotelial en un paciente en el que se realizó lamelar profunda sobre un injerto realizado unos años antes y que fracasó por una infección bacteriana aguda.
4. Actualmente los microqueratomos ya han simplificado mucho la realización de la queratoplastia lamelar anterior, pero debido a sus principios físicos de funcionamiento basados en una placa de aplanación, trasladan al lecho estromal la imagen topográfica que existe en la cara anterior de la córnea. De ahí los resultados visuales mediocres que en ocasiones se obtienen.
En cuanto a la cirugía lamelar profunda, potencialmente la aplicación de la energía láser, sea mediante fotoablación o fotodisrupción, guiada por sistemas de medición corneal más precisos que controlaran exactamente la profundidad a la que estamos trabajando, nos permitiría aproximarnos al endotelio (¿sin lesionarlo?) y podríamos realizar dicha cirugía de una forma sistemática y reproducible. De todas formas, las técnicas de disección manual en todas sus formas (asistidas con aire, viscoelástico, tijeras, espátulas), aunque de realización más compleja y delicada se imponen actualmente en el objetivo de eliminar el estroma en su totalidad.
Dr JUAN JOSÉ PÉREZ SANTONJA
1. De forma habitual utilizo todas las técnicas de queratoplastia lamelar anterior, incluyendo queratectomía lamelar superficial, queratoplastia lamelar automatizada (ALK) y queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Solamente no utilizo la queratoplastia lamelar posterior porque los resultados endoteliales a medio plazo no son adecuados. Respecto a las indicaciones, siempre indico una queratoplastia lamelar, y el tipo de técnica depende básicamente de la profundidad de la lesión. Sólo utilizo queratoplastias penetrantes cuando existe un transtorno endotelial.
2. En tratamiento inmunosupresor de las técnicas lamelares se limita al uso de esteroides tópicos sin inmunosupresión sistémica. La duración de los esteroides tópicos depende de la técnica lamelar utilizada. En caso de ALK la duración se limita a 6 u 8 semanas de esteroides, mientras que en la técnica DALK se prolongan hasta un total de 6 u 8 meses.
3. En el caso de queratoplastias lamelares automatizadas las complicaciones son pocas y básicamente se limitan a discordancia entre el diámetro del botón donante y lecho receptor, crecimiento epitelial de la entrecara y astigmatismo irregular. Para evitar estos problemas se aconseja realizar discos de 250 ó 300 micras de espesor como mínimo y utilizar 8 puntos sueltos de sutura. En el caso de queratoplastias lamelares anteriores profundas la complicación más temida es la perforación durante la cirugía, acontecimiento que aparece entre el 10 y 15% de los casos en manos experimentadas. Este tipo de complicación aconseja informar al paciente de que puede ser necesario convertir a una queratoplastia penetrante durante la cirugía. Otras complicaciones que pueden aparecer incluyen aparición de una segunda cámara anterior en 10% de los casos (solucionable inyectando aire en cámara anterior) y problemas de interfase en 10%.
4. En cuanto a las técnicas de fotoablación con láser excímer ya tienen sus indicaciones (PTK) en transtornos superficiales hasta una profundidad máxima de 140 micras. No creo que en el futuro sobrepasen este límite ya que hipermetropizan en exceso. Respecto al uso del microqueratomo, se utiliza como técnica de elección en transtornos corneales que afectan hasta las 300 micras de profundidad (técnica ALK). Tampoco creo que en el futuro excedan ese límite por motivos de seguridad (posibles perforaciones). Respecto a los nuevos sistemas de corte mediante femtosegundos, su utilidad en técnicas lamelares quedará limitado a problemas de astigmatismo irregular, ya que todos aquellos problemas que conlleven algún tipo de opacidad corneal supone un impedimento al paso de este láser y, por tanto, para la utilización de esta herramienta de corte.