SEMINARIOS DE CASOS CLÍNICOS

ELÍAS-DE-TEJADA M¹, SANTOS-BUESO E², VICO-RUIZ E¹, ROMO-LÓPEZ A¹

Unidad de Anejos Oculares. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
(1) Licenciado en Medicina.
(2) Doctor en Medicina.

Caso clínico: Se describe el caso clínico de un paciente de 80 años de edad con un carcinoma basocelular infiltrante de canto interno, que recidiva invadiendo hueso y mucosa nasal.

Discusión: Se recuerdan el potencial destructor y los principales predictores de recidivas de este tumor, así como las diferentes técnicas utilizadas en el manejo de esta patología.

Palabras claves: Carcinoma basocelular, infiltrante, recidivas.

El carcinoma basocelular es el tumor cutáneo maligno más frecuente en la raza blanca. Su principal factor etiológico conocido es la exposición solar.

Los carcinomas basocelulares, con afectación ocular, aparecen predominantemente en párpados (80%) y desde ahí se extienden hacia la vecindad cuando no se intervienen quirúrgicamente o en las recidivas de un tumor epitelial previamente intervenido. El 45% tiene localización palpebral inferior, el 38% superior y el 17% interna (1).

La prevalencia de estos tumores aumenta en edades superiores a 50 años y en nivel sociocultural bajo (2).

Debido a su crecimiento lento (entre 1 y 10 años), pueden pasar desapercibidos ya que producen poca sintomatología en los primeros años.

Sus primeras manifestaciones son tumores pequeños que crecen despacio y terminan complicándose al adherirse al periostio, fijando el globo ocular, o invadiendo estructuras adyacentes como la fosa nasal.

Varón de 80 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés que acudió a nuestra consulta por presentar lesión en párpado inferior derecho de 6 meses de evolución. A la exploración se objetiva tumoración en canto interno derecho que se extendía al punto lagrimal inferior, mal delimitada, con fístula central, acompañada de lesiones descamativas y telangiectasias en piel circundante. Se realizó una biopsia de la tumoración que fue informada como carcinoma basocelular infiltrante en corion. Con este diagnóstico, se procedió a la extirpación del tumor, y a la reconstrucción del ángulo interno con un injerto de piel triangular. La pieza extirpada fue informada como carcinoma basocelular ulcerado, con márgenes quirúrgicos libres de tumor.

La evolución del paciente fue buena y siguió revisiones trimestrales en nuestro Servicio. Un año después de la extirpación del tumor, se observó posible recidiva desde canto interno hacia dorso nasal derecho, que se confirmó con biopsia. Se realizó una Tomografía Axial Computerizada (TAC) facial y de senos en el que no se observó invasión ósea del tumor. Se reintervino, extirpándose el tumor con márgenes libres de lesión, y realizando injerto de piel para reconstrucción de dorso nasal. De nuevo, la evolución fue buena, presentando el paciente únicamente ectropión cicatricial, más marcado en tercio interno palpebral derecho. Dos años después de la última cirugía, el paciente acudió a una revisión refiriendo nueva lesión en canto interno y puente nasal derecho; a la exploración se objetivó orificio en hueso nasal, que permitía visualización de la fosa nasal (fig. 1). Tras realizar un TAC de órbita y fosa nasal, se reintervino conjuntamente con el Servicio de Otorrinolaringología (ORL), realizándose una extirpación amplia de la lesión (figs. 2, 3 y 4), con trasposición de tabique nasal y cierre con colgajo frontal y desplazamiento de la mejilla (fig. 5). El diagnóstico histopatológico confirma infiltración multifocal por carcinoma basocelular de tipo trabecular, de estructuras cutáneas, cartilaginosas, óseas.

Fig. 1. Aspecto extremo de la última recidiva tumoral. Se aprecia erosión hueso nasal con visualización fosa nasal.

Fig. 2. Visión endoscópica de erosión hueso nasal.

Fig. 3. Aspecto intraoperatorio tras resección amplia del tumor.

Fig. 4. Muestras de tumor, hueso y mucosa extirpados.

Fig. 5. Aspecto del paciente tras el cierre, obsérvese el colgajo frontal y el desplazamiento de la mejilla.

El diagnóstico del carcinoma basocelular suele establecerse por los datos clínicos y se confirma por el estudio histopatológico. La lesión inicial más frecuente es una pápula de aspecto brillante con finas telangiectasias en su superficie. A veces esta lesión se ulcera de forma precoz, como ocurre en nuestro caso, mostrando costras que al retirarse dejan al descubierto una superficie erosiva sangrante.

El carcinoma basocelular palpebral puede originar destrucción tisular importante en formas evolucionadas, o en las recidivas.

En nuestro caso, al estar situado el tumor primario en el canto interno, la extensión a la fosa nasal se realiza por proximidad. A diferencia de otros carcinomas, el basocelular, es raro que produzca metástasis a distancia. Existe publicado un caso de basalioma palpebral inferior bilateral simétrico (3).

En tumores extensos con afectación ocular puede ser útil, para valorar la extensión de la lesión, la realización de una ecografía (4) o de un TAC.

Una vez evaluada la invasión del tumor es necesario tratar al paciente precozmente. El tratamiento electivo es quirúrgico. En tumores de pequeño tamaño y poca extensión en profundidad es posible la crioterapia (5) con una tasa baja de recidivas.

La radioterapia es otra alternativa a considerar en carcinomas basocelulares de canto interno del ojo, así como en pacientes que no toleren otros métodos terapéuticos. Se consiguen buenos resultados con eliminación completa del tumor y baja tasa de recidivas, sin embargo su indicación se limita a tumores de bajo tamaño (6), por lo que en nuestro caso esta opción no era factible.

Otras técnicas menos utilizadas son la electrocirugía, la quimiocirugía y la cirugía con láser, limitándose como la criocirugía y la radioterapia a lesiones pequeñas y poco profundas. En carcinomas basocelulares superficiales pueden ser útiles el interferón intralesional y el imiquimod por vía tópica.

En nuestro centro, aun en tumores de pequeño tamaño y extensión superficial se opta por la resección quirúrgica de éstos, que permite hacer un estudio anatomopatológico de la pieza extirpada.

La probabilidad de recidiva de este tumor tras su tratamiento es mayor en patrones histopatológicos infiltrativos, así como en localizaciones perioculares y nasales. En los basaliomas palpebrales se ha visto que el riesgo de recidiva es menor cuanto más alejados estén del borde libre palpebral (7). Es importante asimismo confirmar la extirpación completa del tumor, demostrando márgenes quirúrgicos libres (8). En nuestro caso, el patrón infiltrativo y la localización del tumor son dos factores de mal pronóstico, y aun tras dos resecciones completas del tumor éste recidiva.

Por último, dado el potencial de recurrencia e invasión de estos tumores, es necesario un seguimiento de los pacientes tras el tratamiento. Se ha visto que la mayoría de estos tumores recurren en los 5 años siguientes a la cirugía, con lo que se debe seguir al paciente como mínimo durante este periodo (7).

1. Pérez Moreiras JV, Labella Caballero T, Weil D, García García A, Prada Sánchez MC, Pérez Becerra E. Carcinomas de vecindad y anexos; In: Pérez Moreiras JV, Prada Sánchez MC. Patología Orbitaria; Barcelona: EdikaMed; 2002; II: 899-906.

2. Fonseca Capdevilla E. Tumores epiteliales; In: Ferrandiz C. Dermatología Clínica; 2.ª Edición; Barcelona: Edide; 2001; 329-337.

3. Askar I, Kilinc N, Aytekin S. Bilateral basal cell carcinoma symmetrically appearing on lower eyelids: a case report. Acta Chir Plast 2003; 45 (2): 49-51.

4. Giovagnorio F, De Vita R, Greco R. Role of echography in the preoperative evaluation of palpebral basal cell epithelioma. Radiol Med 1991; 81 (1-2): 58-61.

5. Buschmann W, Haigis W. Technique and results of nitrogen criotherapy on eyelids basaliomas. Klin Monatsbl Augenheilkd 1991; 198 (1): 55-58.

6. Buatois F, Coquard R, Pica A, Barbet N, Grange JD, Romestaing P, Gerard JP. Treatment of eyelid carcinomas of 2 cm or less by contact radiotherapy. J Fr Ophthalmol 1996; 19 (6-7): 405-409.

7. Zimmersmann AC, Klauss V. Predictors of recurrent basalioma of the eyelids and periorbital region. Ophthalmologe 2001; 98 (6): 555-559.

8. Steinkogler FJ, Scholde CD. The necessity of long-term follow up after surgery for basal cell carcinomas of the eyelid. Ophthalmic Surg 1993; 24 (11): 755-758.