LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ1
(1) Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra. España.
En numerosas ocasiones el responsable de una queja de alcance mediático, bien por razones judiciales bien por el eco periodístico causado por el testimonio de un paciente frustrado con el resultado de la cirugía refractiva, ha sido el «ojo seco». Lamentablemente dichos ejemplos han cundido tanto en el ámbito nacional como internacional. La desgracia es doble en tanto que; primero, corresponden a una disfunción real de la superficie ocular que implica no solo al bienestar del paciente sino que también a la calidad de su visión, y segundo, desmerecen el resultado de una cirugía que, de otro modo, suele satisfacer considerablemente al paciente intervenido.
Teniendo en cuenta todo ello y además la necesidad existente de conocer los factores relacionados con su desarrollo, a nadie se le escapa el interés que genera el descubrir nuevas asociaciones entre la cirugía refractiva y la aparición de este síndrome de sequedad ocular.
En estas líneas vamos a dar cuenta de los hallazgos del grupo de Pflugfelder, del Baylor College of Medicine en Houston, que se han dado a conocer en el número de marzo de 2006 del American Journal of Ophthalmolgy (1) y que han incitado a que el Dr. Mathers llevara a cabo un editorial en el mismo número de dicha revista (2).
El estudio prospectivo consistió en la aleatorización de 35 pacientes a recibir bien LASIK de charnela nasal (n=18) o de charnela superior (n=17). Dos piezas clave en esta investigación son la definición que los autores hacen de ojo seco, ya que se basa en la existencia de queratopatía punteada epitelial, y el hecho de que ninguno de los pacientes incluidos poseyera ojo seco antes de la intervención. Lo cierto es que, si bien la existencia o no y la gradación de la severidad de la queratopatía son signos más objetivos que la expresión de la sintomatología subjetiva por parte del paciente, todos nos hemos encontrado con el paciente que, con una queratopatía florida no ofrece ninguna queja sobre su bienestar y otro que, contrariamente, presentando una mínima queratopatía punteada refiere una gran molestia física y fluctuación en la visión. Por otro lado, la selección en el preoperatorio de pacientes sin signos de ojo seco garantiza que aquello que surja en el postoperatorio será como consecuencia de la intervención practicada y no una exacerbación de una enfermedad preexistente. Por el contrario, este estudio no aborda entonces el problema práctico y cotidiano de la sequedad postoperatoria en el paciente que precisamente se intervino por intolerancia a las lentes de contacto debida a su vez a una sequedad ocular sobrevenida con el porte de la lente de contacto.
Los autores fundamentan la fuerza de su estudio en la capacidad de realizar unas medidas exhaustivas que incluyeron prospectivamente no solo las variables de agudeza visual y las propias de la medida de la lágrima (Schirmer 1 y BUT), sino también otras relacionadas con las dimensiones anatómicas de los colgajos corneales y con la calidad de la superficie óptica mostrada en la topografía corneal o las aberraciones del dioptrio ocular. Este predominio de la calidad del diseño y de las medidas analizadas sobre la cantidad de los pacientes enrolados parece que es la norma en éste y en muchos de los estudios de los grupos de investigación estadounidenses. Es de reseñar que el estesiómetro que utilizaron fue el del Dr. Belmonte, estesiómetro de no contacto que utiliza el gas en vez de una hebra de hilo para estimular las terminaciones nerviosas de la córnea (3).
Curiosamente el análisis de los datos no arrojó diferencias significativas entre los resultados del grupo intervenido de LASIK de charnela nasal y superior. Eso sí, en ambos grupos se evidenció un deterioro de la superficie ocular y de la homeostasis lagrimal más evidente cuanto menor era el tiempo de seguimiento transcurrido. No obstante, es importante apuntar que aproximadamente el 25% de los pacientes intervenidos mantuvo algún grado de sequedad ocular a los 6 meses de la intervención LASIK.
Por lo tanto, de este estudio se desprende que, auque la disposición anatómica de los troncos del trigémino entrando en el meridiano horizontal de la córnea pudiera favorecer el resultado del LASIK de charnela nasal, las diferencias entre uno y otro colgajo en la práctica parecen ser mínimas.
En el análisis de los factores de riesgo para el desarrollo de ojo seco postoperatorio arrojó que la cantidad de ametropía, la profundidad de ablación —ambas íntimamente relacionadas entre sí— y la profundidad de la resección del microqueratomo más el de la ablación son las que ejercen un efecto predictivo positivo significativo de estas alteraciones mientras que todas las demás variables anatómicas y funcionales no. Este resultado, que se antoja biológicamente plausible en la medida en que las terminaciones trigeminales penetran el espesor estromal en su mitad y por lo tanto, cuanto mayor sea la ablación mayor será la amputación nerviosa sensitiva, corrobora la observación personal de que los tratamientos para la corrección de hipermetropía dan como consecuencia una mayor y más frecuente epiteliopatía, ya que en estas la ablación más profunda es periférica y afecta a una porción más proximal de los troncos nerviosos. Obviamente, a una más profunda amputación nerviosa mayor distancia habrán de cubrir las terminaciones en su regeneración hasta reinervar el epitelio corneal.
Por último los resultados de este estudio corroboran otros previos y la evidencia clínica diaria de que los procedimientos de superficie (queratectomía fotorrefractiva-PRK- o LASEK) inducen menos sequedad ocular (4,5).
En definitiva, toda esta alteración neurotrófica del epitelio corneal que comúnmente llamamos «ojo seco post-LASIK» debe ser advertida en el preoperatorio con especial énfasis y tratada con mayor contundencia en aquellos pacientes en los que sea más esperable, es decir: aquellos con mayores ametropías, y también habría que apostillar, aquellos con ablaciones más periféricas —correcciones hipermetrópicas—.
BIBLIOGRAFÍA
De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, et al. The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK. Am J Ophthalmol 2006; 141: 438-445.
Mathers WD. The incidence and risk factors for developing drye eye after myopic LASIK procedure. Am J Ophthalmol 2006; 141: 542.
Benítez-del-Castillo M, Del Rio T, Iradier T, Hernández JL, Castillo A, García-Sánchez J. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001; 20: 30-32.
Lee JB, Ryu CH, Kim J, Kim EK, Kim HB. Comparison of tear secretion and tear film instability after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1326-1331.
Rajan MS, Jaycock P, O’Brart D, Nystrom HH, Marshall J. A long-term study of photorefractive keratectomy: 12-year follow-up. Ophthalmology 2004; 111: 1813-1824.