COMUNICACIÓN SOLICITADA

RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ V¹, ALBERTAZZI R², JUÁREZ ESCALONA E³

(1) Doctor en Medicina. Oftalmólogo. Director médico de Eurocanarias Oftalmológica. Las Palmas de Gran Canaria.
(2) Profesor Auxiliar de la Universidad del Salvador. Buenos Aires. Argentina. Director del Centro de Ojos Quilmes. Buenos Aires.
Representante por Argentina ante la ISRS/AAO. Consultor del Consejo Argentino de Oftalmología.
3 Oftalmólogo. Director del Instituto Oftalmológico Tres Torres de Barcelona.

En pocas parcelas de nuestra especialidad, teníamos los oftalmólogos una deuda pendiente con nuestros pacientes como en aquellos con ectasias corneales, donde hasta hace muy poco sólo podíamos ofrecerles un transplante de córnea en los estadíos más severos. Técnica quirúrgica que pese al gran conocimiento que disponemos en la actualidad de ella, no dejaba de ser muy agresiva por los largos períodos de tiempo que necesita para su estabilidad, por la presencia frecuente de altos astigmatismos irregulares que evitan buenas agudezas visuales postoperatorias, así como por los dramáticos rechazos (1).

Basta echar una mirada a los libros de resúmenes de los principales foros nacionales e internacionales para comprobar que los segmentos de anillos intracorneales siguen siendo motivo de controversia y constituyen un tema de máxima actualidad (2).

Parece que esta nueva técnica de adición de materiales sintéticos intraestromales viene a llenar un espacio en este terreno.

Ya en 1949 J.I. Barraquer analizaba las posibilidades de implantes de segmentos de anillos intracorneales sintéticos para la corrección de ametropías importantes (3).

Los implantes de segmentos de anillos intracorneales son una técnica de Adición, siguiendo la clasificación de J.I. Barraquer (4). Basada en la ley de espesores de este mismo autor: cuando se añade tejido a la periferia de la córnea o se sustrae tejido en el centro de ésta, se obtiene un aplanamiento de la misma y al revés si se añade tejido al centro de la córnea o se sustrae tejido en la periferia se obtiene un aumento de curvatura de la córnea.

En 1960 Krwawics (5) refiere que se producían cambios refractivos que permanecían por algún tiempo cuando se colocaban implantes corneales utilizando disecciones lamelares y eran removidos pasados 10 días.

Blavatskaya en 1966, realizó sendos experimentos en conejos para valorar los cambios refractivos obtenidos con los implantes de tejido corneal de 7 mm de diámetro y 4 mm de largo, consiguiendo correcciones de más de 20 dipotrías de miopía.

Los postulados de Blavastskaya y Barraquer (4) ponen de manifiesto que la corrección obtenida con los implantes de segmentos de anillos intraestromales es directamente proporcional a su espesor e inversamente proporcional a su diámetro, por lo tanto a mayor espesor mayor será la corrección que obtengamos y, a menor diámetro de los segmentos mayor corrección.

En 1986 se inicia por Mediphakos y el Dr. Paolo Ferrara la investigación de los implantes de segmentos de Anillos intracorneales en animales (actualmente conocidos bajo dos nombres comerciales diferentes: Keraring y Anillos de Ferrara) cuyo objetivo inicial iba dirigido a la corrección de miopías moderadas y elevadas. La preocupación inicial era fundamentalmente el constatar la tolerancia de la córnea a estos segmentos.

En 1991 se inician estudios en humanos en ojos no funcionales, demostrándose la seguridad, estabilidad y eficacia del procedimiento. En 1995 se implantan los primeros anillos en un paciente con transplante de córnea, siendo el resultado satisfactorio, y entonces fue a partir de 1996 cuando se implantan estos segmentos de anillos en pacientes con queratoconos, intolerancia a lentes de contacto y con indicación de queratoplastia (6).

Los anillos intraestromales Intacs fueron inventados por Reynolds en 1970, pero no fue hasta mediados de 1990 cuando pudieron ser implantados en humanos (7-11). Addition Technology es quien impulsa de forma decidida su utilización para la corrección de bajas miopías de manera no sustractiva y posteriormente para queratoconos (11), siendo Colin quien primero los utiliza en este último grupo de pacientes (12), en junio de 1997.

Intacs fue aprobado por la FDA para la corrección de bajas miopías en 1999 y en Europa en octubre de 2002 (13,14).

Los estudios realizados con biomicroscopía ultrasónica han puesto de manifiesto que cuando se implantan segmentos de anillos intracorneales se produce un aplanamiento de la córnea, con la consiguiente reducción de la profundidad de la cámara anterior, desplazándose el ápex corneal, hacia su posición fisiológica frente a la pupila, además de un aplanamiento periférico con mantenimiento de la esfericidad positiva de la córnea, contraria al modelo teórico de Patel (15).

La sección de los segmentos es trapezoidal y los bordes son suavemente redondeados en el caso de los Keraring o Anillos de Ferrara. Se colocan con su base en la cara posterior del túnel intraestromal y el ápice hacia la cara anterior del túnel. Se trata de dos segmentos de 150º de arco con un agujero en cada extremidad construidos de un material acrílico denominado PERSPLEX CQ, disponible en un diámetro de 5 mm. La base es plana de 600 µ y su espesor va desde 150 µ hasta 350 µ con rangos de 50 µ (150, 200, 250, 300, 350).

Los INTACS están realizados en PMMA, con un arco longitudinal de 150º; con uno o dos agujeros en los extremos, para facilitar la manipulación de los segmentos, durante el procedimiento quirúrgico. Su diámetro interno es de 6,8 mm y el externo de 8,1 mm. Su forma es hexagonal y los tamaños más utilizados son de 0,25 mm, 0,275 mm, 0,300 mm, 0,325 mm, 0,350 mm, 0,375 mm, 0,400 mm, 0,425 mm y 0,450 mm.

Queratoconos, Queratoglobos, D. M. Pelúcidas, Astigmatismos Irregulares tras queratoplastia penetrante, Ectasias secundarias a cirugía refractiva corneal (figs. 1-4).

Fig. 1. Queratocono con ectasia asimétrica.

Fig. 2. Paciente con keraring de la figura 1.

Fig. 3. Queratocono simétrico.

Fig. 4. Paciente con keraring de la figura 3.

El abanico de indicaciones se ha ido ampliando a lo largo del tiempo por encima de las primeras indicaciones para bajas miopías y así se pueden utilizar en miopías entre –1 y –5 y hasta –2 D de astigmatismo, Miopías con córneas delgadas no candidatos a Lasik y/o curvaturas elevadas (>48) donde el LASIK produce aberraciones, Bioptic: LASIK/LASEK más Intacs, Queratocono incipiente, Queratocono de moderado a severo, Queratoconos tratados con láser o keratotomía, Miopía residual o regresión miópica no tributaria de retratamiento, Ectasia posLASIK, Ectasia o córnea inestable posqueratotomía radial o hexagonal, Correcciones de aberraciones corneales (coma, astigmatismo, aberración esférica). Proyectos en desarrollo: hipermetropía y astigmatismos importantes (figs. 6 y 7).

Fig. 5. Instrumental Keraring.

Fig. 6. Infografía de intacs en 2/3 del estroma corneal.

Fig. 7. Aspecto microscópico de Intacs.

Keratometrías superiores a 75 D, queratoconos agudos, córneas de menos de 400 µ para Keraking y Ferrara Ring, en el caso de los Intacs en córneas con grosor central de menos de 480 µ o con grosor periférico menor de 570 µ, cicatrices corneales centrales, bajo recuento de células endoteliales, altas expectativas de ametropías, grandes frotadores de ojos. Los anillos intraestromales deben restringirse en casos de patologías vasculares del colágeno, enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias. Las mujeres embarazadas o en períodos de lactancia no deberían intervenirse. Los pacientes con antecedentes de herpes simple o zoster no deberían ser intervenidos con segmentos de anillos intracorneales y si fuera necesario, realizar profilaxis con antivirales previos y después de la cirugía. La toma de medicación como Isotretinoína, Amiodarona, o Sumatriptan contraindica su implantación.

Marcador de zona óptica de 3-5-7 mm, marcador de 8 incisiones, bisturí de diamante de hoja rectangular de 1 mm, pinza de conjuntiva Thorton, espátula de Suárez, pinza de McPherson recta, pinza de McPherson-Albertazzi modificada, Trefina simple derecha e izquierda, gancho de Sinskey (fig. 5).

Marcador de zona óptica de 11 mm, gancho de Sinskey, marcador de la incisión, bisturí de diamante de hoja angulada y puntiforme. Gancho Disector, espátula Simétrica, anillo de Succión, consola de Vacío, separador estromal (figs. 8 y 9).

Fig. 8. Instrumental Intacs

Fig. 9. Consola Intacs.

Habitualmente utilizamos anestesia tópica, lo cual facilita la fijación del paciente en la luz del microscopio, evita tener que manipular mucho la conjuntiva bulbar, con menos edemas y hemorragias postoperatorias, Además de una mayor facilidad para realizar los túneles, ya que tendríamos un ojo menos hipotónico, y la colaboración del paciente al que le podremos pedir que mueva el ojo en función de nuestra conveniencia.

Nos vamos a encontrar con 2 tipos de ectasias desde el punto de vista queratométrico: las ectasias asimétricas y excéntricas, que preferentemente son de localización inferotemporal en los queratoconos; y las ectasias de predominio central. En estas últimas tendremos que individualizar el eje más curvo de la topografía para realizar la incisión, de tal modo que los segmentos queden a cada lado, colocando anillos del mismo grosor. Mientras que en los casos de ectasias excéntricas y asimétricas, la incisión se hará en el meridiano más homogéneo y colocaremos uno o dos segmentos dependiendo de cada caso.

Cuando la ectasia tenga más de dos tercios de su extensión debajo del meridiano, implantaremos un solo anillo, mientras que si la ectasia es asimétrica pero hay menos de dos tercio, entonces implantaremos dos anillos de diferentes grosores siendo el inferior el de mayor grosor (Keraring o Ferrara; tabla 1 y 2).

Una de las causas que puede acelerar el proceso de las ectasias primarias podría estar relacionado con el microtrauma crónico que sufren los pacientes que tienden a frotarse los ojos con asiduidad, actitud prevalente en ciudades con elevados índices de contaminación o de saturación de polen, efectos que padecen especialmente los alérgicos (16).

El nomograma más extendido para las ectasias asimétricas es el de Albertazzi para Keraring o Ferrara.

En primer lugar, marcamos el eje visual. A continuación, realizamos el marcado simultáneo de 3-5-7 mm. Una vez hecho esto, marcamos el eje de la incisión. Es recomendable realizar una paquimetría en el lugar de la incisión y presetear el bisturí al 70% ó 80% del espesor.

Es conveniente realizar la incisión con córnea seca para poder observar cualquier microperforación que ocurra inadvertidamente. Una vez realizada la incisión, comprobamos su profundidad, realizando una suave presión hacia abajo, intentando crear un espacio intraestromal profundo. Antes de iniciar la creación del túnel, con la espátula de Suárez realizamos los primeros milímetros del túnel, lo cual nos va a facilitar el uso de las trefinas para la finalización del mismo. Una vez que hemos introducido las trefinas en el lugar correcto, empezamos a rotar sobre las marcas que nos servirán de guía, levantando hacia arriba suavemente la trefina durante el movimiento de rotación. Sólo nos queda la colocación de los segmentos de anillos, teniendo siempre en cuenta que la base del anillo queda hacia el lado endotelial, intentando separar todo lo posible los extremos del implante de la incisión. Habitualmente no es necesario suturar la herida, pero si no tenemos una buena coaptación de los bordes estará indicado dar un punto de Nylon 10-0.

Se inicia el procedimiento realizando la anestesia locorregional o tópica (utilizada por nosotros). El campo quirúrgico debe prepararse con lavado de povidona iodada e instilación de povidona diluida al 2,5% en fondos de saco conjuntival (si fuera alérgico, utilizar clorhexidina en solución). Aislar las pestañas de la zona quirúrgica.

Tras el marcaje del centro geométrico del ojo, marcaremos la incisión y la posición de los implantes INTACS en el meridiano más curvo. Con el cuchillete de diamante calibrado al 70% del grosor de la zona de entrada (mínimo de 420 µ) realizaremos la incisión de dentro a fuera y de fuera a dentro sin levantar. Crearemos las bolsas en la incisión con el gancho y con el deslizador simétrico.

Seguiremos con la colocación de la guía de centraje de la succión y con la guía de incisión y posición comprobaremos el centrado correcto (presión vacío inicial). Retiramos la guía de incisión y posición, utilizando el deslizador simétrico, colocamos el separador corneal dirigido a favor de las agujas del reloj (presión de vacío máxima) y realizamos el túnel estromal; repetimos el procedimiento con el separador corneal dirigido en contra de las agujas del reloj. El vacío a 630 mmHg no debería de exceder los 3 minutos, debiendo esperar cinco minutos para realizar de nuevo del procedimiento; esto daría tiempo a la recuperación de la perfusión ocular.

Finalmente, con la pinza de Kera Vision implantaremos los anillos, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha. La posición final se consigue con el gancho de Sinskey.

Suturaremos la herida quirúrgica con sutura de nylon 10-0 y la mantendremos como mínimo un mes. Esto permitirá controlar mejor el astigmatismo inducido por la cirugía, ya sea por la cicatrización de la incisión y/o también por la asimetría de los anillos si éstos sufrieran cierta movilidad.

Valoremos este último paso como tan importante como los demás. Pensemos que una incisión a las 12 horas demasiado laxa induciría un astigmatismo miópico en contra de la regla y, en cambio, una incisión demasiado apretada produce un astigmatismo a favor de la regla y una hipocorrección de la esfera (tablas 3-6).

En cuanto a la medicación postoperatoria debemos siempre considerar mantener la cobertura antibiótica durante casi un mes. Además de corticoides, lágrimas artificiales y los dos primeros días analgésicos orales si fuese necesario.

Si perforamos en el momento de la incisión recomendamos abortar el procedimiento y diferirlo a unas 6 semanas más tarde, realizando la incisión por fuera de la anterior con el bisturí al 70% de la profundidad. La delaminación deberá ser muy cuidadosa en casos de ectasias secundarias a cirugía refractiva, como tras queratotomía radial o tras Lasik, en este caso el flap originará una disminución en la resistencia corneal con el consiguiente aumento del efecto del implante. Por ello es importante una selección cuidadosa de los segmentos para evitar una hipermetropización excesiva en el postoperatorio.

Se pueden realizar implantes de lentes fáquicas después de la cirugía de segmento de anillos intraestromales, reconsiderando los nuevos valores queratométricos, la refracción y por supuesto la profundidad de la cámara anterior.

En el caso de una cirugía de cataratas después de segmentos de anillos intracorneales, habrá que tener en consideración los cambios queratométricos que se incluirán en la fórmula de elección de la lente intraocular.

La tolerancia a lentes de contacto suele mejorar después de Implantes de segmentos de Anillos Intraestromales.

• Migración, rotación y extrusión: suelen deberse al frotado intempestivo de los ojos por parte del paciente o a un implante muy superficial.

• Exudados en el túnel. Esto nos obliga a verificar si se trata de exudados estériles o infecciosos. Si son estériles podemos lavarlos y dar un punto en la herida, pero es más recomendable retirar el implante y analizar el exudado, dejaremos cicatrizar la herida para repetir el procedimiento más adelante.

• Depósitos en el túnel. Suele haber una alta incidencia. Se trata de material opalescente que no suele tener significación patológica.

• En algunos casos aislados puede haber un aumento de miopía tras el implante de segmentos de anillos intraestromales.

Los resultados de ambas técnicas son similares. Con INTRALASE la técnica es más simple, más rápida y con una mayor garantía de estar a la profundidad deseada. En 2004 Rabinowitz MD presenta resultados de que la colocación de Intacs con los nuevos láseres de Femtosegundo es menos traumática y más precisa que utilizando procedimientos convencionales (17). Francisco Sánchez MD en 2005 también presenta ventajas de Intralase para la implantación de Ferrara Rings tales como: técnica mínimamente invasiva, disección más uniforme, resultados más consistentes, menos pacientes con disconfort postoperatorio, más rápida recuperación visual, menor riesgo de infección y profundidad más precisa (18).

1. Colin J. Intacs may be useful for select Keratoconus Correction. Ocular Surgery New, April 15, 1999.

2. Cezón J. El por qué de los anillos intracorneales. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2005, Nº 6 Editorial.

3. Barraquer JI. Queratoplastia refractiva, estudios e informaciones oftalmológicas 1949; 2: 10-30.

4. Barraquer JI. Cirugía Refractiva de la Córnea. Instituto Barraquer de América- Bogotá, Tomo I, 1989.

5. Krwawicz T. New Plastic operation for correcting refractive error of aphakic eyes by changing corneal curvature. Preliminary report. Brit. J. Ophtalmol 45: 59, 1961.

6. Patel S, Marshall J, Fitzke III FN. Model for deriving the optical performance of the myopic eye corrected with an intraocular ring. J Refract. Surg 11, 248-252, 1985.

7. Flemming JF et al. The Theory of Corneal Curvature change with intrastromal corneal ring. CLAO J. 1989 Apr- Jun.

8. D’Hermies F et al Biocompatibility of a refractive intracorneal PMMA Ring. Fortschr Ophthalmol. 1991.

9. Grabner G et al. The Intrastromal corneal ring. A modern method for correcting minor myopia. Wien Med Wochenschr. 1997;147 (12-13): 309-321.

10. Nagy Z et al. Intrastromal corneal ring, a new refractive surgical technique to decrease myopia. Experimental an clinical results. Acta Chir Hung. 1997; 36: 248-250.

11. Schanzlil DJ. Et al. The intrastromal corneal ring segment. Phase II results for the correction of myopia. Ophthalmology. 1997 Jul; 104: 1067-1078.

12. Colin J. et al. Correcting Keratoconus with Intracorneal Rings. J. Cataract Refract Surg. 2000 aug; 26 (8): 1117-1122.

13. Ruckhofer J et al. One year results of European Multicenter Study of intrastromal corneal ring segments. Part I: refractive outcomes. J Cataract Refract Surg. 2001 Feb; 27: 277-286.

14. Ruckhofer J et al. One year results of European Multicenter Study of intrastromal corneal ring segments. Part II: Complications, visual symptoms, and patient satisfaction. J Cataract Refract Surg. 2001 Feb; 27: 287-296.

15. Ferrara P. Ferrara Ring Segments. Presented at 3rd International Congress of the Hellenic Society of Cataract and Refractive Surgery, Athens, Greece, Jan 2001.

16. Albertazzi R. Comunicación personal en Sevilla Refractiva 2005.

17. Rabinowitz Y. Penetrating Keratoplasty versus Intracorneal Rings Segments for Keratoconus. Paper presented at: the ASCRS/ASOA Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery Meeting: May, 1,2004. San Diego. CA.

18. Sánchez F. Use of Intralase for Ferrara Ring and Intacs Implantation in Keratoconus and Lasik Ectasia Treatment. Paper presented at: The World Cornea Congress Meeting: Apr 14, 2005. Washington DC.