TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA

Toma de decisiones en la utilización de la membrana amniótica en oftalmología

ARANDA YUS A¹, SAINZ DE LA MAZA MT¹, VÁZQUEZ DORREGO X²

(1) Hospital Clinic i Provincial de Barcelona.
(2) Hospital Municipal de Badalona. Barcelona.

La utilización de tejidos derivados de la placenta es una técnica que se ha venido utilizando desde hace más de 90 años para el tratamiento de diversas enfermedades cutáneas y mucosas. En la actualidad, dentro de la moderna cirugía oftalmológica, el transplante de membrana amniótica (MA) es un procedimiento quirúrgico en expansión, en el que sus indicaciones son cambiantes, estando posiblemente muchas de ellas aún por definir.

No sólo las indicaciones quirúrgicas se encuentran sometidas a constante revisión. La técnica quirúrgica también constituye un punto en evolución para determinar la mejor forma de implantar el fragmento de MA en cada entidad clínica, de manera que garantice una adecuada permanencia y proporcione todas las propiedades beneficiosas.

Los mecanismos de acción potenciales del trasplante de MA, se encuentran obviamente íntimamente relacionados con las moléculas que sintetiza y secreta, tal y como se puede observar en las tablas 1 y 2.

Se han descrito dos formas de implantarla: como injerto o como recubrimiento, según el objetivo deseado porque tiene comportamiento e indicaciones diferentes. Según el lado por el que se implante la membrana amniótica se puede utilizar como injerto «suministrador de tejido» si se coloca con la cara estromal hacia abajo (rica en lamininas de colágeno), o como recubrimiento o «parche biológico» si se coloca con la cara epitelial hacia abajo (no adhesiva, rica en citoquinas inmunomoduladoras, factores de crecimiento epitelial,...).

En los casos que se usa como injerto, el objetivo es emplear la MA, aprovechando su gruesa membrana basal como soporte que favorezca la epitelización rápida. Además proporciona una reducción de la inflamación, de la vascularización y de la formación de cicatrices. Para ello recortamos un fragmento de MA del tamaño adecuado y lo depositamos en el interior del lecho ulceroso o defecto estromal. La MA se debe colocar con la superficie epitelial mirando hacia arriba y la estromal hacia abajo. Esta orientación es fundamental para conseguir mayor adhesividad y multiplicación celulares.

La segunda opción es el uso de la MA como un recubrimiento. La superficie se recubre con el fragmento de MA sobrepasando los márgenes del defecto epitelial, de manera que el objetivo es conseguir reducir el proceso inflamatorio, favorecer la epitelización y disminuir la cicatrización bajo la membrana. Cuando se emplea de este modo la MA funciona esencialmente como una lente de contacto terapéutica biológica temporal. La MA tarda en reabsorberse entre 3 y 4 semanas aproximadamente. Por lo tanto, no sólo actúa proporcionando una barrera mecánica sino también actúa como una barrera fisiológica para proteger la córnea subyacente o el estroma limbar de los mediadores de la inflamación segregados en la película lagrimal y de la infiltración de las células inflamatorias. La orientación del fragmento de la MA no parece ser tan importante con la técnica del parche como con la técnica del injerto (cara epitelial o cara estromal hacia abajo).

Por último comentar la posibilidad de poder utilizar la MA en forma de multicapa, donde se emplean varias láminas de MA para tratar úlceras profundas e incluso microperforaciones. Aunque la orientación de las capas más profundas parece no tener importancia, se recomienda que la capa más superficial tenga el epitelio (membrana basal) orientada hacia arriba, impulsando la epitelización sobre la superficie de la MA del tejido receptor circundante sano.

El trasplante de MA facilita la epitelización manteniendo el fenotipo epitelial normal y reduce la inflamación, la neovascularización y la formación de cicatrices. Implantada como injerto en zonas de defecto tisular conjuntival, la MA ayuda a restaurar un estroma normal y proporciona una membrana basal adecuada para una nueva proliferación y diferenciación epitelial.

Ha sido utilizado con éxito en el tratamiento del pterigium, de tumores conjuntivales, cicatrices conjuntivales, simbléfarons, y conjuntivocalasias. Como sustituto de un autoinjerto de conjuntiva, el injerto de la MA puede utilizarse para el cierre de la ampolla de filtración perforada tras la cirugía de glaucoma y, con o sin un injerto de esclera, puede ayudar a reparar perforaciones esclerales. La MA también puede ser una buena alternativa a los autoinjertos de conjuntiva o de membrana mucosa en cirugía palpebral y orbitaria (tabla 3).

En los casos de insuficiencia límbica parcial, la MA restablece el entorno de las células germinales en el estroma del limbo esclerocorneal, reduciendo la inflamación y estimulando la proliferación de estas células. En las situaciones en que el déficit de células germinales es total, se hace imprescindible el trasplante de limbo que restablece la población de las células germinales.

Como injerto es útil en el tratamiento de patologías de la superficie corneal, promoviendo la curación de úlceras corneales persistentes de diferente etiología; defectos epiteliales persistentes asociados y no asociados a severo adelgazamiento del estroma corneal; secundarios a queratitis neuroparalíticas, después de queratoplastia penetrante, por exposición, secundarios a infecciones, cicatriciales, postquirúrgicos (queratopatias bullosas sintomáticas), erosiones corneales recidivantes...

La utilización del injerto de MA puede ser también útil en la queratopatía en banda tras retirar los depósitos cálcicos, aunque este método no previene la recurrencia de nuevos depósitos (tabla 4).

La MA se puede utilizar como recubrimiento de forma temporal o prolongada. Cuando se utiliza como recubrimiento, la MA reduce las opacidades corneales que pueden aparecer tras la ablación estromal con el láser excimer o PRK. Además, también reduce la inflamación. También facilita la epitelización y previene la formación de cicatrices causadas por causticaciones químicas agudas. Finalmente, el recubrimiento de MA se ha usado con éxito en la fase aguda del síndrome de Stevens-Johnson (tabla 5).

Las patologías oculares que cursan con una deficiencia limbar parcial y unilateral podemos tratarlas mediante un trasplante de limbo procedente del ojo contralateral sano. Sin embargo, esta técnica requiere la extracción de un fragmento de limbo del ojo contralateral sano, que, cuando se trata de lesiones bilaterales, no podemos disponer con facilidad. La MA puede ser utilizada como soporte para el crecimiento de estas céluals en cultivos in vitro. Esta nueva técnica representa un gran avance en el tratamiento de pacientes con insuficiencia límbica severa en un ojo pero que mantienen zonas de limbo sano en el ojo contralateral.