LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ1
(1)
Doctor en
Medicina. Clínica Universitaria de Navarra. España.
Trabajo financiado por el proyecto de investigación FIS2005-05020-C03-03.
Desde más de hace una década la mitomicina C se viene utilizando en la cirugía del segmento anterior para varias indicaciones. En la cirugía filtrante del glaucoma el auge llegó a ser notable hasta que la aparición de algunas maculopatías por hipotonía, entre otras complicaciones, influyeron en el desistimiento a su utilización «indiscriminada» asociada tanto a una variante de trabeculectomía más pequeña de la habitual como a aquellas de tamaño convencional (1). En la cirugía del pterigión, su uso adjunto a la resección con la técnica de la esclera desnuda u otras que incluyen la combinación con injertos de membrana amniótica o autotransplante de conjuntiva y limbo sanos también se inició años atrás y su utilización todavía se mantiene vigente (2).
Algo más recientemente se pudo constatar la eficacia del uso de la mitomicina C para la eliminación de la opacidad corneal («haze») residual después de la cirugía refractiva de superficie (3). En especial, aquellos casos en los que una primera reintervención no había resultado eficaz en la eliminación de dicha fibrosis subepitelial, respondían sorprendentemente bien a la debridación manual del estroma opacificado y a la aplicación de una esponja circular saturada de mitomicina al 0,02% durante dos minutos.
Con el actual resurgir de la cirugía refractiva corneal de superficie en sus distintas modalidades, queratectomía fotorrefractiva «avanzada» o LASEK entre las más destacadas, ha habido muchos colegas que recientemente se han determinado a aplicar la mitomicina C al final de estas cirugías primarias como medida profiláctica de la aparición del «haze» corneal en el postoperatorio (4). Algunos cirujanos utilizan la mitomicina en correciones primarias para casos de cirugía de la córnea mediante técnicas de superficie cuando la ametropía es alta (6 o más dioptrías) y unos pocos de modo ciertamente menos selectivo para todo tratamiento de láser excimer de superficie corneal. Nos referimos a aplicaciones generalmente más breves (30 segundos, por ejemplo, en vez de 2 minutos) y/o a concentraciones más bajas que las utilizadas originalmente en las reintervenciones de córneas que ya habían desarrollado «haze». Los resultados preliminares apuntan a que dicho uso es efectivamente eficaz en reducir la incidencia y la severidad de la opacidad corneal después de estos procedimientos primarios (4).
Como en muchas otras ocasiones, la inmediatez del resultado aparentemente favorable conduce a un uso precoz y ciertamente demasiado generalizado sin disponer todavía de datos suficientes a cerca de la seguridad del procedimiento.
En estas líneas damos cuenta de los hallazgos sobre el efecto de uso de la mitomicina C intraoperatoria sobre el endotelio corneal conseguidos por el grupo del doctor Chayet que se han dado a conocer en el número de septiembre de 2006 del American Journal of Ophthalmolgy (5).
El estudio prospectivo consistió en la aleatorización de 18 ojos de 9 pacientes a recibir bien mitomicina C al 0,02% o, en el ojo adelfo, una solución de suero salino balanceado al finalizar la cirugía de superficie corneal (queratectomía fotorrefractiva). Todos ellos recibieron ablaciones de 75 micras o más de profundidad y no hubo diferencias significativas entre los ojos que recibieron un tipo u otro de tratamiento, tanto en equivalente esférico tratado como en la paquimetría o en la densidad endotelial central preoperatorias. Las aplicaciones de mitomicina (0,2 mg/ml = 0,02%) se realizaron utilizando una esponja de Merocel recortada en forma de disco de 8 mm de diámetro que se mantuvo durante 30 segundos. A continuación se irrigó la superficie ocular con 20 cc de solución salina balanceada para eliminar los posibles restos del fármaco. Los pacientes fueron sometidos a exploraciones seriadas del endotelio corneal central mediante el uso de un microscopio especular en el preoperatorio y en el postoperatorio al mes y a los 3 meses.
El grupo de ojos control que recibió suero salino balanceado registró pérdidas no estadísticamente significativas en la densidad endotelial central de un 4,3% de media al mes y de un 5% a los 3 meses de la intervención. Sin embargo, los ojos que recibieron la mitocimicina C, desarrollaron pérdidas estadísticamente significativas de un 14,7% de media al mes y de un 18,2% a los 3 meses de su aplicación.
Como se puede apreciar en este estudio, pese al escaso tamaño muestral, las pérdidas de población endotelial que asocia la mitomicina C en esta cirugía de la córnea son muy superiores a las atribuibles a la cirugía en sí —grupo control—, y, además, su carácter es progresivo en el tiempo. Ciertamente habría sido muy interesante disponer de datos de seguimiento a los 6 meses y, sobre todo, al año, dado que el ritmo de pérdida entre los meses 1 y 3, del 3,5% de media, es más elevado que el esperable por el envejecimiento fisiológico de la población endotelial corneal (0,3% anual) (6).
Es conocido que una única exposición a la mitomicina C tiene unos efectos que no son específicos del ciclo celular. Además éstos perduran en el largo plazo y por ello se considera a este fármaco como un «agente radiomimético». En la córnea, la mitomicina C parece inducir una apoptosis del queratocito que previene a éste de la deposición de colágeno anormal y sustancias de matriz extracelular responsables de la opacidad corneal clínicamente significativa (5). Si bien la penetración de la mitomicina a través de un endotelio intacto es pobre y farmacocinéticamente carece de suficiente efectividad, su uso intraoperatorio se ha venido advocando desde que Majmudar describiera en el año 2000 su utilidad clínica sobre pacientes con haze corneal a los que se realizaba un debridamiento del epitelio y estroma opacificado (3). Obviamente la ausencia de la barrera epitelial facilita la impregnación de los tejidos profundos de la córnea. Es más, Merayo y colaboradores (7) han detectado concentraciones notables de mitomicina C en el humor acuoso de gallinas utilizadas como modelo animal para remedar este procedimiento.
Numerosos estudios tanto experimentales como clínicos han demostrado la toxicidad de la mitomicina C sobre el endotelio corneal que, aunque en la práctica carece de actividad mitótica, requiere de un cierto proceso reparativo de su DNA que se puede ver alterado por la presencia de agentes alquilantes generados por estos antimetabolitos (8). El análisis comparativo de series en las que a parte de los ojos tratados de cirugía filtrante se le suplementaba con mitomicina C y a la otra parte no, reflejan estos hechos (9). Aún más, en el contexto de la cirugía de la córnea ya ha habido casos descritos en los que el resultado de su aplicación como coadyuvante a dado lugar al desarrollo de edema corneal irreversible (10). Sin llegar a describir un deterioro corneal tan avanzado, ya hace unos años nos hicimos eco de la ausencia de una transparencia cristalina de la córnea central al examen biomicroscópico cuidadoso tras el uso de mitomicina C y del consiguiente uso juicioso que había que hacer de este antimetabolito en estos procedimientos (11).
Sin duda, tanto la errónea instilación repetida de la mitomicina C tópica en forma de colirio sobre una córnea desepitelizada (10), en vez de la aplicación única, y la presencia de un endotelio previamente dañado o con estrés metabólico por cirugía o uso de lente de contacto previos o con patología —córnea guttata—, actúan posiblemente como agravantes de una toxicidad que debe ser estudiada con más profundidad y con mayores seguimientos. Entre tanto la aplicación de la mitomicina en la cirugía corneal debe ser comedida y cabal, probablemente no profiláctica de una complicación como la opacidad corneal que con las ablaciones de los láseres excimer y las técnicas de superficie frías hoy practicadas son muy ocasionales (12), sino como tratamiento de una opacidad ya clínicamente significativa y persistente en la que el balance riesgo/beneficio sea muy favorable para el paciente. No hay que olvidar que el retraso en el cierre epitelial tras los procedimientos de láser sobre la córnea son actualmente tan frecuentes como la aparición de «haze» significativo (13) y toda córnea sin el efecto barrera de su epitelio mantenido en el tiempo somete al endotelio corneal a un estrés oncótico que en sí mismo produce daño y pérdida celular endotelial irreversible.
BIBLIOGRAFÍA
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