SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Uveítis anterior aguda bilateral como «recovering syndrome» en paciente con leucemia mieloide aguda

CALVO-GONZÁLEZ C¹, SANTOS-BUESO E², RECHE-FRUTOS J¹, GARCÍA-SÁNCHEZ PJ³, BENÍTEZ-DEL-CASTILLO JM², GARCÍA-SÁNCHEZ J²

Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
² Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
³ Licenciado en Medicina. Servicio de Hematología.

Introducción: La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es una neoplasia maligna. La afectación ocular puede deberse a infiltración leucémica y/o a complicaciones secundarias.

Caso clínico: Paciente de 61 años con LMA que debuta de manera simultánea con una uveítis anterior bilateral, nefritis intersticial y títulos elevados de cANCA, tras tratamiento con citosina e idarrubicina.

Discusión: La afectación ocular puede asociarse a la enfermedad, a sus complicaciones y a los fármacos sistémicos empleados. La uveítis anterior simultánea con nefritis autoinmune y cANCAs tras quimioterapia puede describirse como un cuadro de recuperación inmunológica.

Palabras clave: Uveítis anterior bilateral, leucemia mieloide aguda, «recovering syndrome».

La leucemia mieloide aguda (LMA) es un tumor maligno de origen clonal de los precursores mieloides de la médula ósea. Los signos y síntomas se producen por la ausencia de células maduras producidas normalmente en la médula ósea, incluyendo los granulocitos y las plaquetas, con una mayor propensión a las infecciones y las hemorragias respectivamente. Si circulan grandes cantidades de mieloblastos malignos inmaduros, pueden invadir órganos y, en raras ocasiones, producen su disfunción.

La afectación ocular evidente ha sido descrita en más de la mitad de los pacientes en el momento del diagnóstico. La implicación puede deberse a infiltración leucémica de las estructuras oculares así como a complicaciones secundarias de la enfermedad, tales como anemia, trombopenia, leucosis e inmunosupresión. Esta última, secundaria a la neutropenia, de la propia enfermedad o del tratamiento quimioterápico, aumenta la susceptibilidad frente a infecciones oportunistas oculares (1).

Aunque se han encontrado casos de uveítis en pacientes diagnosticados de leucemia linfoblástica aguda (LLA), esta afección raramente aparece documentada en la LMA.

Fig. 1: Frotis de sangre periférica. Mieloblastos. 40x.

Presentamos el caso de un varón de 61 años de edad, con antecedentes personales generales de dislipemia e hipertensión arterial y oculares sin interés, recién diagnosticado de LMA.

Se inicia el tratamiento de inducción a la remisión con un ciclo de ARA-C (arabinósido-citosina) (Pharmacia. USA) e idarrubicina (Pharmacia. USA) según protocolo estándar (dosis medias de 200 mg/m²/7 días y 12 mg/m²/3 días respectivamente), obteniéndose remisión completa a las 72 horas. Recibió profilaxis ocular con Celestone tópico (Schering-Plough. España) (durante las 72 h previas al ciclo). Al final del mismo, presentó un episodio de queratitis punteada superficial (QPS) bilateral que remitió con lágrimas artificiales.

Tras recuperar valores de plaquetas y neutrófilos en sangre, ingresó para un segundo ciclo de quimioterapia de consolidación con el protocolo previo. El último día del ciclo, el paciente debutó con una uveítis anterior aguda (UAA) bilateral moderada (Tyndall ++), coincidente con hematuria microscópica y títulos de cANCAs positivos. En ese momento los niveles de plaquetas están en 102.000/mm³ (no justifican la hematuria) y los neutrófilos en 1100-1200/mm³. El sedimento de orina reflejaba cilindros, sin otras alteraciones significativas. Los hemocultivos resultaron negativos. La UAA cedió en 3-4 días con tratamiento tópico corticoideo (Colircusí Dexametasona. Alcon-Cusí.España) 1 g/8 h y ciclopléjico (Colircusí Ciclopléjico. Alcon-Cusí. España) 1 g/12 h en ambos ojos y la hematuria desapareció en 3 días, con neutrófilos y plaquetas en pendiente acusada descendente hacia la aplasia medular en ese momento. El paciente ha recibido otros dos ciclos quimioterápicos similares y ha sido sometido a transplante de médula ósea sin otras complicaciones descritas.

Fig. 2: Cuadro de evolución del paciente durante el tratamiento. La línea vertical amarilla representa el momento correspondiente al brote autoinmune.

La QPS ha sido relacionada con el tratamiento sistémico con citarabina (componente del ARA-C junto con la citosina), frecuentemente a altas dosis (300mg/m²), por su efecto inhibitorio de la síntesis de DNA por las células del epitelio corneal (2). Constituye un queratopatía reversible y generalmente evitable con corticoides tópicos profilácticos. Asimismo, se han documentado afectaciones corneales similares en leucemias relacionadas con la enfermedad en períodos de exacerbación de la misma (3). Existe la posibilidad de atribuir la queratopatía de este paciente a su enfermedad subyacente. Sin embargo, la QPS se describe durante el tratamiento de inducción a la remisión, con niveles inapreciables de blastos en sangre periférica. Por ello, resulta coherente relacionarla con el tratamiento con ARA-C con dosis medias.

La UAA bilateral refractaria a corticoides tópicos oculares ha sido descrita como signo de presentación de la patología sanguínea o en el contexto de una recidiva (implicando afectación del SNC), con alto recuento de células malignas tanto en sangre periférica como en el aspirado de cámara anterior (4). Asimismo se ha descrito un solo caso de UAA secundaria a altas dosis de ARA-C en un paciente con linfoma de células B (5).

En nuestro paciente, el debut de la UAA bilateral se produce durante el tratamiento de consolidación, con ausencia de blastos en aspirado medular, inmediatamente después del segundo ciclo y cuando el paciente cuenta con niveles aceptables de neutrófilos y plaquetas. El hecho de que se produzca de manera simultánea una nefritis (documentada por la hematuria microscópica y los cilindros en el sedimento de orina) de origen inmunológico (títulos elevados de cANCA), junto con la rápida resolución de la uveítis con tratamiento tópico corticoideo a baja frecuencia y coincidiendo con el descenso abrupto de neutrófilos por la QT y la mejoría de la hematuria, nos hace sospechar un posible cuadro de «recovering» inmunológico general.

En conclusión, la UAA bilateral en pacientes afectos de LMA puede formar parte de un cuadro de recuperación inmunológica («recovering syndrome») del paciente sometido a tratamiento quimioterápico, cuando la situación inmunológica del paciente lo permita. El tratamiento con ARA-C puede producir toxicidad a nivel corneal en forma de queratitis punteada superficial.

1. Gordon KB, Rugo HS, Duncan JL, Irvine AR, Howes EL Jr, O´Brien JM, et al . Ocular manifestations of leukemia: leukemic infiltration versus infectious process. Ophthalmology 2001; 108: 2293-2300.

2. Ritch PS, Hansen RM, Heuer DK. Ocular toxicity from high-dose cytosine arabinoside. Cancer 1983; 51: 430-432.

3. Malecha MA, Holland EJ. Peripheral keratitis associated with chronic myelomonocytic leukemia. Cornea 2002; 21: 723-724.

4. Dadeya S, Malik KP, Guliani BP, Dewan S, Metha R, Gupta WS. Acute lymphocytic leukemia presenting as masquerade syndrome. Ophthalmic Surg Lasers. 2002; 33: 163-165.

5. Planer D, Cukierman T, Liebster D, Ilsar M, Chajek-Shaul T. Anterior uveitis as a complication of treatment with high dose cytosine-arabinoside. Am J Hematol 2004; 76: 304-306.