SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Evaluación y comparación del grosor corneal en ojos patológicos utilizando ultrasonidos y el sistema topográfico Orbscan

PÉREZ-SILGUERO D¹, MERLO ROMERO J², JIMÉNEZ GARCÍA M.ªA², PÉREZ SILGUERO MA¹

Centro Insular de Oftalmología. Las Palmas de Gran Canaria. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina y Cirugía.

Objetivos: Dar a conocer situaciones en las que la paquimetría del Sistema Orbscan (Orbtek, Inc.) no es fiable.

Material y métodos: Describimos 4 casos clínicos, dos de ellos con alteración de la transparencia corneal, otro con precipitados retroqueráticos, y otro con cámara anterior estrecha. En todos ellos la paquimetría medida con el Sistema Orbscan fue errónea. Realizamos la comparación con un paquímetro ultrasónico.

Resultados: En los casos de pérdida de transparencia corneal la medida paquimétrica del Orbscan fue inferior a la ultrasónica. En el caso de los precipitados retroqueráticos la medida fue superior a la ultrasónica. En al caso de la cámara anterior estrecha de grado 1 (de 0 a 5), no fue capaz de realizar la medida paquimétrica.

Conclusiones: Para evitar errores diagnósticos y de indicación quirúrgica, los datos paquimétricos del Orbscan deben ser contrastados con un insustituible estudio corneal con lámpara de hendidura, y con otro método paquimétrico, como puede ser el paquímetro ultrasónico. Además, hay situaciones en las que no es capaz de realizar la medida paquimétrica.

Palabras clave: Paquimetría, haze, Orbscan, ultrasonidos.

La medida del espesor corneal es un elemento muy útil en el arsenal diagnóstico oftalmológico. Los sistemas más utilizados actualmente son la paquimetría ultrasónica (PU) y el Orbscan (OrbteK, Inc.). El objetivo del presente estudio es dar a conocer situaciones en las que la paquimetría del Sistema Orbscan no es fiable. Presentamos para ello 4 casos clínicos, dos de ellos con alteración de la transparencia corneal, otro con precipitados retroqueráticos, y otro con cámara anterior estrecha. En todos ellos la paquimetría medida con el Sistema Orbscan fue errónea. Realizamos la comparación con un PU (Quantel Medical, model Pocket, France).

Presentamos 4 casos en los que el Sistema Orbscan realizó medidas paquimétricas no fiables, tomando como referencia de estas medidas las obtenidas con paquimetría ultrasónica.

El primer paciente era un varón de 32 años con queratitis numular bilateral (figs. 1 y 2), a quien realizamos topografía con Orbscan, obteniendo medidas paquimétricas muy pobres y falsa imagen de ectasia corneal. La paquimetría ultrasónica demostró un grosor corneal superior.

Fig. 1: Queratitis numular del OD del primer caso y taquimetría con Orbscan.

Fig. 2: Queratitis numular del OI del primer caso y paquimetría con Orbscan.

La segunda paciente era una mujer de 42 años (fig. 3) con pérdida de transparencia corneal traumática en área central-temporal, que presentó cifras paquimétricas con el Orbscan anormalmente bajas en al área de la nubécula, y falsa imagen de ectasia corneal. La paquimetría ultrasónica demostró un grosor corneal superior.

Fig. 3: Haze traumático y taquimetría con Orbscan del caso 2.

El tercer paciente era un varón de 31 años (fig. 4), interesado en cirugía refractiva, con –6 de esfera en cada ojo. El Orbscan mostró una paquimetría central de 557 micras (fig. 4). El paquímetro ultrasónico indicó un grosor central de sólo 500 micras. En el estudio biomicroscópico se observaron precipitados retroqueráticos por dispersión pigmentaria que explican el error del Orbscan.

Fig. 4: Precipitados retroqueráticos por dispersión pigmentaria (entre las flechas) y paquimetría con Orbscan del caso 3.

El cuarto paciente era una mujer de 52 años, hipermétrope con astigmatismo corneal de más de dos dioptrías en cada ojo, interesada en lente intraocular difractiva. Al realizar el estudio corneal con el Orbscan para valorar posible bioptic, observamos que era incapaz de tomar medidas paquimétricas, e incapaz de mostrar el mapa de elevación posterior, ni la profundidad de cámara anterior (CA). La explicación la encontramos en la estrechez de CA (grado 1): Al realizar iridotomía preventiva con láser Yag la cámara se profundizó y el estudio paquimétrico, de elevación y la profundidad de CA se realizó con normalidad (figs. 5 y 6).

Fig. 5: El Orbscan no es capaz de medir el grosor corneal ni da la cifra de profundidad de cámara anterior en el caso 4.

Fig. 6: Tras iridotomía Yag, el Orbscan sí puede medir profundidad de CA (1,66 mm, flecha), y el grosor corneal del caso 4.

Los resultados se muestran en la tabla 1.

La medida del espesor corneal es un elemento clave en el arsenal diagnóstico oftalmológico, ya sea como diagnóstico de enfermedades corneales, como dato preoperatorio y de diagnóstico en cirugía refractiva en todas sus variantes, en las cirugías aditivas corneales (anillos intraestromales) (1), e incluso presenta aplicaciones en el campo del glaucoma (tonometría de aplanación). Los métodos utilizados para tal fin son la paquimetría ultrasónica (2,3), la interferometría de coherencia parcial (ICP) (4,5), microscopía especular (6), la microscopía confocal (3), la tomografía de coherencia óptica (7), y la tecnología de mapas de elevación del Sistema Orbscan (OrbteK, Inc.) (8). Los sistemas más utilizados actualmente son la PU y el Orbscan. El primero requiere contacto corneal y utiliza el efecto doppler para realizar las medidas, aunque nuevos y más sofisticados paquímetros han sido descritos y evaluados (2,3). El Orbscan analiza imágenes de secciones ópticas y obtiene la paquimetría en base a la diferencia entre las elevaciones de las superficies anterior y posterior de la córnea (1).

Cualquier sistema paquimétrico utilizado debe cumplir dos premisas básicas: la precisión y la reproducibilidad, sobre todo para la cirugía refractiva (6). El ICP es el método con mínima variabilidad intraobservador e interobservador (9), y aunque el Orbscan y la PU son menos reproducibles (9), ambos métodos son fiables para el estudio de córneas sanas (10), proporcionando el Orbscan un grosor medio central corneal similar al obtenido por ICP(9).

El Orbscan ha sido enfrentado con el paquímetro ultrasónico, encontrando ambos sistemas comparables (8), describiéndose el Orbscan como fiable, reproducible y rápido. Otros autores demuestran que el Orbscan aporta medidas 25 micras superiores al paquímetro (11), y en córneas ablatidas la diferencia es incluso mayor: 85 micras ± 12 micras (12). Sin embargo, con el factor de corrección 0.938 introducido en la última versión del instrumento las medidas se igualan (1,9) entre ambos métodos.

Todos estos estudios se realizaron en córneas sanas. El problema aparece cuando existe pérdida de transparencia corneal, tal y como ocurrió en nuestros casos. Coincidimos con otros autores al afirmar que el Sistema Orbscan no es fiable en estos casos (1,13,14) debido a que está basado en un análisis óptico de la córnea. De esta manera, las cifras que arroja el Orbscan en estas situaciones son menores que las reales, y así podríamos llegar incluso a diagnosticar ectasias donde no las hay (casos 1 y 2), ya que también se ven afectadas las medidas de los mapas de elevación. Pero también puede ocurrir lo contrario: algo que aportamos y que no hemos visto descrito en ninguna publicación es lo que describimos en el caso 3, en el cual el Orbscan detecta la presencia de precipitados retroqueráticos y los incluye como parte de la córnea, dando una cifra paquimétrica superior a la real. Evidentemente el peligro de este error es muy elevado, sobre todo si no se realiza un cuidadoso estudio con lámpara de hendidura de la superficie posterior de la córnea de manera rutinaria en los pacientes refractivos. En nuestro caso, si no hubiéramos realizado una paquimetría ultrasónica comparativa, el paciente habría sido intervenido de Lasik para corregir las 6 dioptrías de miopía que presentaba, ya que según el Orbscan su córnea presentaba un falso grosor suficiente. Por supuesto la probabilidad de ectasia habría sido muy elevada, ya que la cifra real era de 500 micras (según método ultrasónico). Otra situación que invalida la exactitud del Orbscan como paquímetro la sufrimos en el caso 4, una señora hipermétrope, con cámara anterior muy estrecha (grado 1), en la que el Orbscan era incapaz de aportar medida paquimétrica alguna, ni la profundidad de cámara anterior, ni el mapa de elevación posterior, —sólo mostraba el mapa topográfico anterior (el paquimétrico y el posterior aparecían exactamente igual que el de cara anterior)—, hasta que realizamos una iridotomía periférica. Al profundizarse un poco la cámara tras laserterapia sí se pudo realizar la medida paquimétrica y de cámara anterior. En ambos ojos ocurrió exactamente igual. Mostramos las imágenes del ojo izquierdo en las figuras 5 y 6.

Creemos que a pesar de la fiabilidad de la medida paquimétrica del Orbscan, ésta debe verse apoyada por paquimetría ultrasónica pre e intraoperatoria, y por un estudio corneal cuidadoso con lámpara de hendidura que nos permita detectar haze, partículas de suciedad en interfases tras Lasik, crecimientos epiteliales en interfase, precipitados retroqueráticos, cámaras excesivamente estrechas y cualquier otro artefacto que pudiera interferir en la medida paquimétrica.

1. Boscia F, La Tegola MG, Alessio G, Sborgia C. Acuracy of Orbscan optical pachymetry in corneas with haze. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 253-258.

2. Wheeler NC, Morantes CM, Kristensen RM, Pettit TH, Lee DA. Reability coeficients of three corneal pachymeters. Am J Ophthalmol 1992; 113: 645-651.

3. Petroll WM, Roy P, Chuong CJ, Hall B, Cavanagh HD, Jester JV. Meassurement of surgically induced corneal deformations using three-dimensional confocal microscopy. Cornea 1996; 15: 154-164.

4. Drexelr W, Baumgartner A, Findl O, Hitzenberger CK, Sattmann H, Fercher AF. Submicrometer precision biometry of the anterior segment of the human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 1304-1313.

5. Hitzenberger CK, Baumgartner A, Drexler W, Fercher AF. Interferometric measurement of corneal thickness with micrometer precision. Am J Ophthalmol 1994; 118: 468-476.

6. Bovelle R, Káufman SC, Thompson HW, Hamano H. Corneal thickness measurements with the Topcon SP –2000 P specular microscope and an ultrasound pachymeter . Arch Ophthalmol 1999; 117: 868-870.

7. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA , Lin CP, Huang D, Schuman J, et al. Micrometer –Scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1584-1589.

8. Liu Z, Huang AJ, Pflugfelder SC. Evaluation of corneal thickness and topography in normal eyes using the Orbscan corneal topography system. Br J Ophthalmol 1999; 83: 774-778.

9. Rainer G, Findl O, Petternel V, Kiss B, Drexler W, Skorpik C, et al. Central corneal thickness measurements with partial coherence interferometry, ultrasound, and the Orbscan system. Ophthalmology 2004; 111: 875-879.

10. Marsich MW, Bullimore MA. The repeatibility of corneal thickness measures. Cornea 2000; 19: 792-795.

11. Fakhry MA, Artola A, Belda JI, Ayala MJ, Alio JL. Comparison of corneal pachymetry using ultrasound and Orbscan II. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 248-252.

12. Lattimore MR Jr, Kaupp S, Schallhorn S, Lewis R 4th. Orbscan pachymetry: implications of a repeated measures and diurnal variations analysis. Ophthalmology 1999; 106: 977-981.

13. Naroo SA, Charman WN. Changes in posterior corneal curvature after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 872-878.

14. Wilson SE. Cautions regarding measurements of the posterior corneal curvature. Ophthalmology 2000; 107: 1223.