Nuevas tendencias en la cirugía de la catarata

JAVALOY ESTAÑ J¹

1 VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.

La cirugía de la catarata ha sido defendida por la American Medical Assotiation como el procedimiento de mayor impacto global en la calidad de vida de la población mundial teniendo en cuenta el volumen de pacientes operados anualmente, el elevado número de pacientes afectados por la enfermedad y la creciente eficacia de las intervenciones marcada por las continuas innovaciones tecnológicas.

En menos de dos décadas, cualquier oftalmólogo ha asistido a una casi frenética carrera en la evolución de las técnicas de quirúrgicas: extracción intracapsular y corrección de la afaquia inducida con gafas, extracapsular con lente rígida, facoemulsificación con implante de lente plegable realizada por incisiones de unos 3 mm de longitud y, en los últimos años, técnicas de facoemulsificación realizadas por microincisiones (en torno a 2 milímetros y menores) de forma bimanual o microcoaxial.

Las espectaculares mejoras en lo que se refiere a seguridad, eficacia, predictibilidad y velocidad en la rehabilitación visual que muchas de estas técnicas han supuesto, junto con la velocidad con la que se suceden las novedades, preocupan al oftalmólogo que no quiere «perder el tren» de las innovaciones en la cirugía de la catarata. Así, frecuentemente el cirujano se debate entre la realización de técnicas que domina y el reciclaje hacia otras más novedosas con ventajas e inconvenientes en parte por descubrir.

De las citadas opciones de manejo quirúrgico, la facoemulsificación coaxial «convencional» practicada por incisiones de unos 3 mm y las técnicas de microincisión coaxial o bimanual suponen la práctica totalidad de las intervenciones realizadas en nuestro medio.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía de la catarata acerca de este tema:

En todos mis casos, excepto en las cataratas brunescentes, utilizo la técnica MICS de 0,7 mm (microMICS).

Habitualmente utilizo la técnica de Mínima Incisión. En todo tipo de cirugía de catarata, con las mismas contraindicaciones que para la aplicación de ultrasonidos convencionales, se podría aplicar a esta técnica.

En cuanto a la técnica, variamos según la dureza, el estado de la córnea y de la zónula- cápsula, si la córnea presenta patologías previas o si la catarata es muy dura, no utilizamos prácticamente los ultrasonidos. En la fase de fragmentación, casi toda ella la realizo con la aspiración y/o de forma manual, solo utilizamos los ultrasonidos en forma de ráfaga de forma lineal, modulando para la mínima dosis necesaria con el pedal.

Si la relación zónula-cápsula está o puede estar alterada utilizo siempre un anillo capsular para mínima incisión.

He utilizado durante 6 meses la micro incisión coaxial por 2 mm y actualmente he vuelto a la faco coaxial con incisión convencional de 2,5 mm.

Utilizo el aqualase y la MICS de forma esporádica.

La nueva forma de ultrasonido Torsional «OZIL» sí supone un avance en nuestra cirugía por menor consumo de suero y de ultrasonidos. Es mucho más eficiente que la faco longitudinal al eliminar casi por completo la repulsión de fragmentos «CHATTERING» y es aplicable a todo tipo de cataratas.

De momento no he considerado que la microincisión bimanual aporte a mis resultados una espectacular mejora, por lo que sigo realizando facoemulsificación coaxial por incisión de 2,75 mm, sea cual sea la dureza de la catarata o los factores de riesgo que concurran en un caso determinado.

Mi técnica de elección como norma el MICS, tanto en cirugía habitual como complicada, en esta última con mucha más predilección al tener un control mucho mejor tanto de la fluídica como del uso y funciones de los instrumentos que manejo en mis dos manos, como puede pasar en una pseudoexfoliación, pupila estrecha, etc.

La cirugía MICS proporciona un control completo del astigmatismo inducido por la cirugía. En mi experiencia, he ganado en la estabilidad de las incisiones al pasar de MICS de 19 G a MICS de 21 G (0,7 mm). Las incisiones no requieren ni siquiera ser hidratadas para ser autosellantes y la capacidad de procedimiento para eliminar cualquier catarata es idéntico. En este sentido, utilizo nuestro instrumental de microsurgical technologies (MST, Duet, USA) y para 19 G el instrumental de Katena, también diseñado por nosotros.

Este método aporta claramente más seguridad en la cirugía por mantener la cámara más estable, libera menos energía. Realizo incisión más pequeña y fácilmente autosellable. Aunque todavía no está demostrado en largas series, el riesgo de infección intra y postoperatoria debería estar disminuido. Si la catarata es un caso complicado, con esta técnica trabajamos con más seguridad y menos dosis de ultrasonido, por lo que es técnica de elección también en estos casos, para cirujanos acostumbrados a este procedimiento.

Con relación a la predictibilidad, de las lentes intraoculares de mínima incisión, los resultados son equivalentes a las convencionales, son claramente superiores en el astigmatismo generado posquirúrgico que es inferior a 0,4 dioptrías, y en general la recuperación es aún más precoz que la de ultrasonido con incisión de 3 mm.

La incisión convencional me permite alcanzar unos niveles de vacío que no son posibles con las otras técnicas. Con niveles de vacío más altos evidentemente utilizo menos ultrasonidos, lo cual es mejor en todos los casos. Esto, añadido a la tecnología «ozil», ha disminuido mis tiempos de U.S. y de gasto de suero siendo estos menores con incisiones de 2,5 mm que con incisiones de 2,0 mm.

Es evidente que a menor tamaño de la incisión realizada de la misma forma, menos astigmatismo induciremos; pero realizando incisiones temporales situadas lo más posterior posible, la inducción de astigmatismo es prácticamente nula (si a ello añadimos que gran parte de los pacientes tiene astigmatismos preoperatorios iguales o mayores a 0,75 dioptrías y que este cilindro puede disminuir con una incisión de 2,75 mm realizada en el meridiano más curvo, creo que el «argumento refractivo» no sería suficiente para hacer la transición a la MICS). La segunda gran ventaja de la microincisión bimanual pienso que puede estar en la menor posibilidad de endoftalmitis; si bien este aserto es aún más teórico que «demostrado», sí sería lógico pensarlo. A pesar de la gran controversia existente sobre la mayor posibilidad de endoftalmitis en pacientes operados con incisión en córnea clara sin sutura, no creo que sea éste un argumento suficiente para «pasarse» a la MICS. Lo que sí puede ser un argumento útil en mi opinión (y que es invocado pocas veces) es que, en manos expertas y con equipos preparados «ad hoc» para este procedimiento, la seguridad de la MICS puede ser mayor que en una incisión de 2,75 mm debido a la mayor estabilidad de cámara anterior.

En términos de eficacia, seguridad y predictibilidad MICS es superior siempre y cuando utilicemos lentes diseñadas para esta técnica con el objeto de no inducir astigmatismo al ampliar la incisión para introducir una LIO convencional.

Hoy día las bombas de fluídica avanzada son mejores para hacer la cirugía microincisional. En este sentido, las bombas pueden controlar la fluídica a la entrada (como en el Infiniti de Alcon), o de salida, mediante dispositivos como el «Stable Chamber» del Milenium, y más recientemente del recién introducido Stelaris de Bausch& Lomb.

Es preferible una bomba Venturi, ya que necesitamos puntualmente una gran capacidad de aspiración y así utilizar pocos ultrasonidos. También para utilizar este tipo de bombas se necesita un irrigador que pueda aportar más de 80 mml por segundo de irrigación, inferior o lateral, nunca superior.

Al paciente programo el máximo de vacío y un máximo de 20% de potencia ultrasonidos colocados de forma lineal en el pedal, de manera que pueda utilizar la aspiración según las necesidades del momento con o sin ultrasonidos. Generalmente utilizo el método en ráfaga con parámetros de aspiración 500, potencia 15%, duración 80 msg, coeficiente trabajo 50% y altura 110 y puntualmente el método pulsado con los siguientes parámetros PPS 7 CT 50% potencia 30%. Punta FACO THIN TIP (20G) DI = 0,6, Línea de aspiración: ESTABLE CHAMBER.

En general nuestro tiempo eficaz de ultrasonido no suele pasar 30’ así como la potencia no suele llegar al 10%.

Los dos tipos de bomba cada vez se parecen más. En mi caso utilizo la plataforma «INFINITI» que me permite personalizar el «dinamic rise time» es decir el tiempo que tarda la bomba en alcanzar el vacío prefijado una vez ocluida la punta de faco.

Los parámetros de flujo, vacío, potencia y altura del suero deben de personalizarse en función de la incisión que hagamos y de la punta que utilicemos.

En nuestro caso empleamos un solo parámetro para todas las cirugías y en todas las fases.

Incisión 2,5 mm con diamante.

Punta microtip flared abs de 0,9 mm.

Altura del suero 114 cm.

Vacio: 450 mmHg lineal.

Flujo 40cc por min lineal.

Rise time 2.

Faco ozil en modo continuo lineal hasta 100%.

Habitualmente trabajo con bomba venturi pero, tal y como se ha avanzado en el control de la fluídica en las plataformas con bomba peristáltica, no veo gran diferencia a la hora de usar uno u otro sistema en una técnica de incisión de 2,75 mm. En cuanto a los parámetros utilizados en mi dinámica habitual y, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones trabajo desde el principio con los parámetros de la segunda fase del procedimiento, lo que preselecciono en una catarata normal no complicada en la primera fase (técnica de karate-chopp, realización de un surco central) es: ultrasonido lineal con potencia máxima de 75%, vacío de 35 mm Hg y presión del suero de infusión de 65 cm. de agua; en la segunda fase trabajo en modo «burst» con un límite de 60 milisegundos, 60% de potencia máxima de ultrasonido (lógicamente en modo lineal), vacío máximo de 330 mm Hg y presión de infusión en 110 cm de agua.

Considero que las bombas venturi son superiores a las peristálticas tanto en cirugía de facoemulsificación convencional como en MICS, pero actualmente las nuevas «Venturi like» como la que nos ofrece la plataforma Infiniti me permite alcanzar grandes parámetros de vacío con unos excelentes tiempos de respuesta, consiguiendo el mismo nivel, o superior en muchos aspectos, que el de una peristáltica. Como cualquier facoemulsificador es susceptible de ser manejado en MICS, yo recomiendo unos parámetros de alto vacío (300-400), mínima potencia efectiva del faco (20-30%) y micro pulsos (300 ms) si el aparato lo permite, recordando que la perfusión no debe bajar de 65-70 ml/m siendo esto primordial. Mantengo los mismos parámetros durante toda la fase de facoemulsificación sea complicada o no debido a la buena estanqueidad y seguridad de la técnica salvo en casos de subluxación en los que bajo algo tanto la irrigación como el vacío.

Dado que utilizo en todos mis casos microincisión, siempre empleo lentes microincisionales. Las que habitualmente empleo son las lentes Acritect, que me proporcionan tanto ópticas monofocales como multifocales como tóricas, asféricas e hiperasféricas. Todas ellas son capaces de ser inyectadas a través de incisiones de 1,5 ó 1,8 mm. Recientemente, la lente Akreos MICS, que estoy empleando en el estudio clínico patrocinado al nivel europeo por Bausch & Lomb, ha demostrado ser una lente excelente, implantable a través de 1,6 mm. Tan pronto se encuentre en el mercado, esta lente ocupará un lugar relevante en mi práctica puesto que presenta ciertas ventajas.

Respecto a la calidad de las lentes, es semejante a las lentes expandibles de incisión convencional. La tendencia futura es utilizar lentes tóricas, asféricas, compensatorias de la aberración esférica del ojo e hiperasféricas para aquellos casos que han sido previamente intervenidos de la cirugía de la catarata y multifocales, en particular de tipo difractivo por las ventajas que tienen respecto a otros modelos. Todas estas lentes se encuentran ya disponibles para MICS.

Sí, utilizo lente para mínima incisión para 2 mm en concreto como lentes monofocales: la lente acrismart, acritec, akreops, y como bifocal acri LISA, los estándares en mi opinión, son iguales a las lentes plegables convencionales, en el caso de las monofocales y ligeramente superiores en el caso de la LISA como bifocal.

Desde hace 2 años solo implanto LIOs con filtro «amarillas» que pueden ser inyectadas por incisiones de 2,5 mm sin problemas y por 2 mm con alguna dificultad.

Utilizo las lentes normales para incisiones de 2,75 mm sin necesidad de ampliar dicha incisión; con los inyectores de hoy día, esto no suele ser necesario excepto en casos de tener que implantar una LIO de potencia muy alta. No tengo experiencia con lentes para MICS por lo que no puedo pronunciarme respecto a sus características.

En un 70% utilizo lentes diseñadas para MICS, tanto mono como multifocales. Los estudios realizados y publicados demuestran que son tan efectivas o más que las comparativas del mercado siendo los mismos materiales con excelente calidad óptca, inhibición de la fibrosis capsular tardía, permitiendo, incluso, en las lentes monofocales, cierto grado de pseudo acomodación.

La técnica MICS en esto momento se encuentra en la fase de «adopción temprana». Esto es, cirujanos muy renovadores, creativos y en la línea del progreso de la cirugía de la catarata ya la están adoptando de un modo progresivo. Tras de ellos, vendrán otros cirujanos que se convencerán pronto de las ventajas de las técnicas microincisionales en los aspectos del control del astigmatismo y control de aberraciones. Este último aspecto, resulta particularmente importante en un momento en el que estamos ya utilizando lentes correctoras de aberraciones esféricas durante la cirugía de facoemulsificacion convencional por 3 mm de incisión. En mi opinión, toda la cirugía de la catarata irá a lo largo de los próximos años hacia la cirugía microincisional (MICS), y por tanto el mercado tendrá que adaptarse a esta demanda de nuestros cirujanos. La cirugía «Microcoaxial» es un alternativa válida para aquellos en transición, si bien aquellos que prueben a separar la irrigación de la aspiración inmediatamente se darán cuenta, si utilizan los instrumentos adecuados, de las ventajas de la cirugía MICS. En el largo plazo, la cirugía de la catarata va a evolucionar hacia la micropuntura y el reblandecimiento del cristalino con evacuación intercapsular. Desconozco, realmente, cuál va a ser el futuro de las lentes intraoculares en ese momento, dado que la actual tecnología no puede ser utilizada por esta cirugía futurista.

La aparición de implantes intraoculares que puedan modificar su potencia dióptrica una vez inyectada tanto como para visón de lejos como para cerca, y lentes intraoculares capaces de ser inyectadas por 1 mm.

Así es como veremos el procedimiento de la emulsificación con una menor liberación de energía bilateral que con los actuales ultrasonidos.

Una incisión aun menor no es tan importante en cuanto a términos de astigmatismo y seguridad. Hay un balance entre incisión y fluídica en el cual los beneficios de una incisión más pequeña nos dan una peor fluídica («Teorema de POUISEUILLE»).

Puede ser que los avances vengan por la supresión de ultrasonidos por otra forma de eliminar todo tipo de cataratas ¿AQUALASE?

Es difícil suponer cuál va a ser el próximo «quebradero de cabeza» que se nos avecina. Cuando creemos que hemos alcanzado la perfección, la tecnología nos empuja a realizar «nuevas transiciones», aunque solo sean «conceptuales». En mi opinión, en muchas ocasiones esto ocurre por una simple presión comercial; excepto en casos en los que el salto cualitativo es realmente importante (por ejemplo, transición de la EECC a la Facoemulsificación), podemos comprobar con el paso del tiempo que tecnologías que se nos prometían «espectaculares» se están imponiendo por la inercia del uso y no porque los pacientes realmente se beneficien significativamente de ellas. Esto está ocurriendo con la modificación de la superficie de las LIOs para disminuir o no modificar la aberración esférica del ojo; otros conceptos como la «pseudoacomodación» van perdiendo efecto en el tiempo… ¿qué nos queda por ver? Pues no lo sé: realmente no creo que la solución a la famosa «última frontera» (presbicia) sea definitivamente el uso de las lentes multifocales.

La microfaco debe desbancar a la cirugía convencional de facoemulsificación obviamente, son dos técnicas especulares y la primera solo ofrece ventajas sobre la segunda, sin ningún inconveniente. En cuanto MICS pienso que tiene el inconveniente del cambio a una nueva forma de abordar la catarata, la considero superior en eficacia, seguridad y predictibilidad y el avance vendrá de la mano de nuevas lentes para micro incisión y su familiaridad por parte del cirujano.