ACTUALIZACIONES TECNOLÓGICAS EN OFTALMOLOGÍA

Queratocono Forma «Fruste»

RODRÍGUEZ AUSÍN P¹, VILLARRUBIA CUADRADO A²

1 Licenciado en Medicina. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Clínica VisiónLaser. Madrid
(pazausin@telefonica.net).
² Licenciado en Medicina. Instituto de Oftalmología La Arruzafa. Córdoba.

El Queratocono Forma «Fruste» es una hallazgo topográfico de actualidad por ser el factor de riesgo principal en la Ectasia post-LASIK. Ampliamente estudiado desde los años ochenta con la topografía de reflexión basada en los discos de Plácido, en los últimos años la topografía de elevación ha aportado nuevos datos sobre la cara posterior de la córnea inaccesible hasta entonces.

Las nuevas tecnologías como la aberrometría corneal y dispositivos que valoran la biomecánica están introduciendo cambios en los criterios diagnósticos del trastorno ya que anuncian que en ocasiones, hallazgos anormales con dichas técnicas podrían preceder a los topográficos.

Cuando hablamos de QUERATOCONO FORMA «FRUSTE» (QFF) (del latín: «Frustum-fruste»: rudimentario, primitivo.) nos estamos refiriendo a la presencia de datos topográficos anormales sugestivos de queratocono en sus fases iniciales cuando aún no habrían hecho aparición los hallazgos clínicos. Indicaría la presencia de una debilidad estructural y una posible predisposición a desarrollar un queratocono clínico. Puede tener una base hereditaria o concurrir otros factores implicados en la patogénesis del queratocono. Otras denominaciones empleadas en la literatura serían Keratoconus Suspect, Keratoconus Subclinical, Low Expression Keratoconus y Subtle Keratoconus. La palabra Fruste, no existe en castellano y con frecuencia se emplea también «Frustre», «frustro» o, frustrado, por calco semántico del latín «frustrum», pero su uso no es correcto.

Amsler en 1938, fue el primero en acuñar el término «Queratocono Fruste», al observar mediante discos de Plácido, pequeñas distorsiones de la superficie corneal que evolucionaron a queratocono clínico, tras seguimiento (1,2).

La detección precoz del queratocono sería importante para estudios de genética de la enfermedad, y especialmente hoy día, para la selección de pacientes para cirugía refractiva por su implicación como factor de riesgo de la ectasia post-LASIK, pues se calcula su presencia hasta en 70% de casos (3). También en ocasiones, la existencia de datos topográficos anormales nos puede hacer establecer una indicación de tratamiento en superficie o descartar en su caso, la ablación corneal. No obstante, existen trabajos de pacientes con FFQ clara, que han sido tratados con cirugía en superficie o incluso LASIK-LASIK de hasta 8 dioptrías (4).

QFF es un diagnóstico topográfico. También se emplea el término sospechoso teniendo la topografía normal para designar el caso con mayor índice de sospecha: el ojo adelfo aparentemente sano de casos de queratocono clínico unilateral.

En breve, la definición debería revisarse por el advenimiento de nuevas tecnologías de estudio de la córnea como la aberrometría y la biomecánica corneal. Continuamos a la espera de pruebas diagnósticas relacionadas con la expresión de determinados genes en la córnea humana y posibles defectos moleculares relacionados con el queratocono (5).

Solo 0,5-1% de población normal tiene topografías con signos de sospecha de queratocono. Entre los pacientes que solicitan cirugía refractiva es algo mayor, hasta un 10% (6). Nosotros en 524 pacientes candidatos a LASIK, encontramos datos de QFF en 44 (8,3%) y en 10 pacientes (1,9%) alteraciones en Orbscan con topografia de reflexión sin criterios de QFF (7).

El QFF sería supuestamente, el primer escalón en la evolución natural de un queratocono (fig. 1). La BMC y reflejos retinianos son normales, solo existen las anomalías topográficas. El siguiente paso, Queratocono incipiente o «early keratoconus» ya presenta sombras retinianas anormales pero sin hallazgos biomicroscópicos. Por último, llegaríamos al Queratocono clínico, con los conocidos signos biomicroscópicos (Estrías de Vogt, anillo de Fleischer, adelgazamiento...) y enlazaríamos con la clasificación clásica de 4 estadios de Amsler.

Fig. 1: Curso natural del queratocono.

En el QFF no existe sintomatología. El caso típico es el de un candidato a cirugía refractiva que en examen preliminar presenta datos anormales en la topografía: se impone un examen oftalmológico completo, incluyendo dilatación pupilar para el diagnóstico correcto. La agudeza visual suele ser normal. La refracción habitualmente miópica o astigmatismo miópico con cilindro oblicuo aunque en ocasiones existe astigmatismo mixto. Por supuesto, sería sospechoso la existencia de un astigmatismo de reciente aparición o progresivo. En la BMC no hay hallazgos; nunca ha de obviarse, ya que existen, queratitis, degeneraciones y cicatrices que pueden dar falsos positivos. La paquimetría ultrasónica generalmente muestra valores en los límites bajos de la normalidad 470-500 micras, aunque la presencia de paquimetrías medias-altas (550-570) no excluye el diagnóstico. El estudio de las sombras retinianas puede revelar un queratocono incipiente: requiere cierto entrenamiento, especialmente la esquiascopia o retinoscopia, cuyo signo clásico son las «sombras en tijera» (scissoring) irregulares que dificultan o imposibilitan la medición. Mediante el oftalmoscopio directo colocándose a 30 cm o con el indirecto observando el reflejo antes de interponer la lente, veremos el reflejo «en gota de aceite de Charleaux».

No existe ninguna prueba diagnóstica ni criterio real que describa el QFF con certeza. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y una excelente comprensión de la topografía por parte del clínico.

Antes de la existencia de la topografía corneal, el diagnóstico de fase inicial de queratocono se basaba en la existencia de astigmatismo miópico progresivo y sutil borrosidad de visión aún con gafas, normalmente en adolescentes y jóvenes adultos. La queratometría, con presencia de radios de curvatura bajos, era el único dato de fácil obtención por el oftalmólogo. De los discos de Plácido (s. XIX) evolucionó el Fotoqueratoscopio, con 9 anillos y una cámara fotográfica, que fue empleado en los años 80 (Corneascope). En los años 90, y mediante el procesamiento por ordenador de las imágenes del fotoqueratoscopio, surge la Videoqueratoscopia o Topografía corneal. La tecnología basada en Plácido es la base de los topógrafos de reflexión o proyección que miden curvatura corneal. A finales de los 90 aparece en clínica la tecnología Scanning Slit (Orbscan) y recientemente se introduce la tecnología Pscheimpflug con una cámara giratoria (Oculus-Pentacam). Otras Tecnologías que se han empleado para el estudio del queratocono son la Topografía 3-D (Artemis VHF) con ultrasonidos, la Interferometría (Visante OCT), la Microscopía Confocal HRT II, la aberrometría y el ORA-Hysteresis.

La aberrometría podría ser más precoz aún que la topografía y abre una nueva línea de investigación. Bühren analiza las aberraciones de alto orden de ojos sin hallazgos clínicos ni topográficos (I-S < 1,4) en pacientes que en el ojo adelfo tienen un queratocono incipiente, encontrando diferencias significativas entre los ojos sospechosos y los normales para los coeficientes Z3 -1 y Z5 -1 (8).

El «O.R.A .Ocular Response Analizer», mide la «Hysteresis (CH)» y el «Corneal Resistance Factor (CRF)» propiedades biomecánicas de la córnea. Se está empezando a implantar su uso en clínica. Valores de CRF y CH menores de 8 son considerados anormales e indicativos de córnea «débil» o «blanda», y en casos dudosos puede ser de utilidad (9).

El diagnóstico debe basarse en el conjunto de datos topográficos: patrones e índices, y no en un solo criterio, ya que los valores normales altos se superponen con frecuencia a los de pacientes sospechosos. En muchas ocasiones se impone un seguimiento a largo plazo para valorar la progresión de datos anormales.

Para poder interpretar una topografía, debemos conocer los patrones topográficos descritos por Rabinowitz estudiando las topografías de 195 individuos sin patología conocida y no portadores de lentes de contacto (fig. 2). Los patrones más frecuentes fueron redondo, oval, botón de camisa simétrico y asimétrico. Los patrones en «j» encontrados por Rabinowitz al ser examinados en profundidad demostraron ser queratoconos incipientes (10). Hay que prestar atención siempre a los intervalos de las escalas empleados al valorar cualquier topografía. Se ha propuesto el empleo de escalas estándar con 1,5D de incremento y en las que el color amarillo represente valores de 43 a 44,5 D (11). En principio, la existencia de clara asimetría en la topografía de ambos ojos debe investigarse a fondo pues puede ser patológico.

Fig. 2: Patrones de Rabinowitz: 1 redondo, 2 oval, 3 irregular, 4 botón de camisa simétrico (BCS), 5 botón de camisa asimétrico (BCA) con incurvamiento inferior, 6 BCA con ejes desviados (en «J»), 7 BCA con incurvamiento superior, 8 incurvamiento inferior («inferior steepening»), 9 incurvamiento superior, 10 BCS con ejes desviados.

Los patrones sospechosos serían aquellos con asimetría inferior-superior, desviación de los ejes del astigmatismo, así como córneas más curvas de lo normal y con patrones irregulares (fig. 3). Recientemente se agrega un nuevo patrón en «D» como forma no detectada hasta ahora de QFF (12). Aunque otros autores ya habían apuntado la existencia de un patrón «en riñón», no se consideraba sospechoso (13) (fig. 4).

Fig. 3: Patrones sospechosos QFF: 1. BCS con desviación ejes, «j»; 2. Incurvamiento inferior; 3. BCA; 4. BCA con desviación de ejes; 5. Córnea curva; 6. Patrón en «D».

Fig. 4: Patrón en «D». Programas de detección negativos.

Levy y cols 2002, encuentran que el patrón en «J» (botón de camisa asimétrico con ejes desviados) y «J invertida» es muy frecuente en familiares de pacientes con queratocono hereditario (14).

Durante los años de implantación de la topografía de reflexión se han desarrollado numerosos índices y programas de detección incorporados al software de los distintos aparatos. Los índices más relevantes (15,16) desarrollados por Rabinowitz mediante el topógrafo TMS1 y 2 serían:

1. KERATOMETRIA (valor medio de la Sim K): se mide en los anillos 8,9 y 10 (Tomey). Si > 45,7D sospechoso.

2. K CENTRAL: es el poder dióptrico MEDIO en los anillos 2, 3, y 4. Es anormal por encima de 47D-47,2 D.

3. VALOR I-S (inferior-superior): se miden 30 puntos a 3 mm del centro (zona óptica de 6 mm) en los anillos 14, 15, y 16 a intervalos de 30º. El valor «I» a 210º, 240º, 270º, 300º y 330º; el valor «S» a 30º, 60º, 90º, 120º y 150º. Valor normal < 1,4 D. Ha ido variando con el tiempo, de 3 D en los primeros años a incluso 0,8 en algunos estudios (11).

4. SRAX (kewed radial axis value, desviación de ejes más curvos): se dibuja el eje más curvo por encima del meridiano horizontal en los anillos 5 a 16. Se identifica lo mismo por debajo de la horizontal. La diferencia angular entre los dos radios se sustrae de 180, dando el SRAX.

5. Rabinowitz-McDonnell (1989). Proponen sus criterios ya clásicos: K central > 47D, Valor I-S > 1,5 D y diferencia K central de ambos ojos > 1D 13. En 1995 se propone modificación a K central > 47,2 D y Valor I-S > 1,4 D (14).

Estos datos los suministra normalmente el topógrafo o bien los calculamos fácilmente con el cursor haciéndonos una idea rápida del índice de sospecha. Se admite como normal un I-S menor de 1,4 D; sospechoso entre 1,4 y 1,9 D; > de 1,9 sería ya «early» queratocono o queratocono clínico inicial.

La mayoría de aparatos disponen de programas para «screening» de queratocono.

El TMS 2, tiene un sistema experto que calcula una serie de índices derivados del análisis topográfico y que detectan asimetría e irregularidad propias del queratocono (fig. 4). Aplica dos métodos:

• Klyce-Maeda, basado en una serie de índices (sim K, cyl, SAI, SRI, DSI, OSI, CSI, SDP, IAI, KPI, AA) nos da el «KCI» o «índice de queratocono», valor normal: 0%.

• Smolek-Klyce: aporta el «KSI» o «índice de severidad de queratocono», basado en redes neuronales, cuyo valor normal es < 15% (17,18).

En 1999 Rabinowitz desarrolla el índice Kisa. Se basa en los valores de K, cilindro, SRAX e I-S. Permite cuantificar los hallazgos y realizar un seguimiento en pacientes dudosos. Tiene una excelente correlación clínica. Valores >100% corresponderían a queratocono clínico, de 60 a 100% sería sospechoso y < 60%, normal (19).

Los sistemas de detección tienen limitaciones ya que están diseñados para detectar queratocono, pero no otras patologías como degeneraciones pelúcidas. Asimismo, los patrones en «D» tampoco son considerados sospechosos de queratocono.

En 2002, Rao presenta un algoritmo basado en los programas de detección y en los valores de elevación de cara posterior de Orbscan. En 996 casos, no tuvo ninguna ectasia post-lasik en ningún caso de screening negativo, ni en los positivos que tenían elevación de cara posterior menor de 40 micras medido por Orbscan II (20).

El Orbscan II actualmente es el topógrafo preferido por la mayoría de oftalmólogos y resulta especialmente útil para diferenciar córneas más curvas y/o más finas de lo normal, con astigmatismo elevado, irregular y/o asimétrico. Utiliza tecnología «Scanning-slit» y Plácido combinadas. Proporciona datos acerca de la curvatura y elevación de la cara posterior inaccesible a otros sistemas topográficos (21). Un posible queratocono comenzaría a manifestarse en la cara posterior y posteriormente se afectaría la anterior. No existen muchos estudios acerca del uso del Orbscan en queratocono.

La información habitualmente es desplegada en el «Quad Map», con los 4 mapas: elevación anterior, elevación posterior, queratométrico y paquimétrico; así como una serie de datos centrales (fig. 5). Los mapas de elevación anterior y posterior nos informan de los valores de elevación de la córnea respecto a la superficie de referencia; el queratométrico se obtiene mediante disco de plácido y sería semejante al obtenido por otros topógrafos de reflexión; y el paquimétrico proporciona información del grosor de toda la córnea. En cuanto a los datos de curvatura anterior y posterior, Orbscan compara la córnea a examinar con una superficie esférica de referencia que sería la más próxima a la forma de dicha córnea. Se la denomina «Best Fit Sfere» anterior y posterior (BFSA/BFSP) y se presenta en radio de curvatura (mm) y potencia dióptrica (dioptrías). La cara posterior siempre es más curva que la anterior, manteniendo una relación que se representa con el cociente BFP/BFA o radio anterior/posterior: un cociente < 1,23 sería normal. En la parte central existe información acerca de la sim K y los valores de curvatura, cilindro e irregularidad en el área de 3 y 5 mm, así como datos de diámetro corneal, pupilar, thinnest, profundidad de cámara anterior y ángulo kappa. Los valores normales podemos verlos en la figura 6.

Fig. 5: Orbscan normal.

Fig. 6: Valores normales Orbscan II.

Los criterios de inclusión/exclusión de cirugía recomendados por el fabricante (Bausch-Lomb) serían:

1. Curvatura

La BFSP se considera normal < 51 D, sospechosa entre 52 y 54 D y estaría contraindicado si > 55D. En cuanto al cociente BFSP/BFSA sería normal < 1,23; entre 1,23 y 1,27 sospechoso y > 1,27 contraindicación.

2. Mapa de elevación de cara anterior:

Punto de máxima elevación < 20-25 µm, diferencias entre punto más elevado y más deprimido < 45-50 µm. En caso de asimetría, evaluar si existe traducción en cara posterior y correspondencia con el mapa queratométrico.

3. Mapa de elevación de cara posterior:

Punto de máxima elevación ECP < 50 µm (excepto si astigmatismo > 2,5D) sin asimetrías ni desplazamientos en la zona más elevada. Si la elevación en el «thinnest» es > 40 contraindica LASIK (evaluar PRK, LASEK, Epi-LASIKK). Diferencias entre el punto más elevado y el más deprimido > 70 µm: atención; >100 µm: contraindicación.

4. Mapa paquimétrico

No debe mostrar asimetrías. El punto más delgado (thinnest) debe ser mayor de 470 µm y situado en zona < 5 mm. El thinnest no debe estar desplazado respecto al centro más de 0,7 a 1 mm. La diferencia entre espesor central y el thinnest debe ser menor de 30 µms. (para otros esta cifra debe ser menor de 15 µm). Si la diferencia entre espesor central y periférico es < 20 µm, sería contraindicación (por entender que la córnea no sería sana). La diferencia entre el espesor en zona de 7 mm superior e inferior no debe ser mayor de 40 µm. La diferencia > 100 µm entre el thinnest y la zona de 7 mm sería una contraindicación.

5. Mapa queratométrico

Los ejes del astigmatismo deben estar a 90 grados, con valores de K constantes a lo largo de los meridianos principales. Índices de irregularidad: en zona de 3 mm menor de < 1,5 D y en zona de 5 mm menos de 2D; si son mayores, indica la presencia de HOA (aunque no es un indicador patológico). Una simetría central con diferencia de > 3 D en zona de 3 mm indica coma vertical. El punto más elevado podemos verlo en el «Total Mean Power Map» y debe ser menor de 45D. En el «Keratometric Mean Power» debe ser menor de 46D. Las K previas operables recomendadas son las que están entre 39 y 48 D; y las K postoperatorias recomendadas entre 32 y 48D. La apariencia «Lazy C» (patrón en «J») en el mapa queratométrico sería una contraindicación.

Debemos comentar que un «quad-map» con todos los datos dentro de lo indicado como normal no es lo habitual, por lo que ningún paciente debería ser operado en teoría, y casi todos serían de una u otra manera sospechosos. Existe mucha controversia acerca de los datos de cara posterior y curvatura ya que la influencia de factores añadidos como astigmatismo, transparencia, área analizada, hendidura palpebral etc. hace que exista gran variabilidad entre exámenes (21). Podemos valorar el I-S si bien, por la forma rectangular del disco de Plácido en el Orbscan, es frecuente que no mida los puntos superiores e inferiores a 3 mm y haya que realizar la medición a 1,8-2 mm con los que mediría el PSID (paracentral inferior superior difference) Buhren (8).

Sería sospechoso pues, aquel mapa con BFSP, cociente, MECA y MECP elevadas, thinnest disminuido, descentrado y dispar respecto a al centro y, sobre todo, la coincidencia entre MECP y MECA y thinnest desplazado anormalmente. En la figura 7 presentamos un caso de QFF en un paciente miope de -7 esf. con paquimetría normal y patrón en «D», no detectado como anormal por programas de detección (fig. 4) que presenta varios datos alterados en el examen con Orbscan y fue descartada cirugía refractiva corneal.

Fig. 7: QFF con paquimetría normal y patrón «D».

En un artículo publicado en España en 2003, Arntz y cols., presentan que las cifras medias de elevación de cara posterior son de 54 micras, de cara anterior de 21 micras y de paquimetría 444 micras en el caso de queratocono subclínico (22). En cuanto a la paquimetría, Plugfelder en 2002 describe el Índice de Espesor Corneal (CTI) que obtiene de dividir el valor del espesor corneal medio periférico entre el valor de espesor central. Un CTI > o = a 1,16 sería anormal (23): indicaría que la córnea central es demasiado fina respecto a la periférica, siendo la diferencia de espesor excesiva. Nos ayudaría al diagnostico diferencial de QFF y portadores de lentes de contacto durante años: en estos el cociente sería normal. Lim, en 2007, enfatiza la importancia de valores de irregularidad a 3 y 5 mm anormales en pacientes con queratocono subclínico (24). En cuanto a los patrones observados en los mapas Orbscan, se han descrito 5: cresta completa, incompleta, irregular, islote y no clasificable. Las crestas indican toricidad, los islotes asfericidad y los no clasificables irregularidad. En cara anterior son más frecuentes los islotes y en la posterior las crestas. Se está investigando actualmente en el tema de los patrones empleando otras superficies de referencia como acónicas o esferocilíndricas en lugar de la esférica de la BFS (21).

Fig. 8: Pentacam. Detección de queratocono.

El Pentacam emplea una tecnología nueva basada en una cámara Scheimplug rotacional. Es a la vez analizador tridimensional de cámara anterior, paquímetro corneal, topógrafo de elevación y analizador de catarata (25). Estamos pendientes de estudios comparativos respecto al Orbscan; en estudio comparativo, la máxima elevación de cara posterior fue menor en Pentacam, desconociéndose si el Pentacam infraestima o Orbscan sobrestima (26).

Para detección de QFF, el Pentacam tiene un programa que consta de 2 partes. Por un lado, analiza la superficie anterior corneal y mide curvatura, elevación, análisis de Fourier y de Zernicke y obtiene 8 índices, clasificando la morfología de la córnea y posibilidad de queratocono en 4 grados (adaptada a Amsler y Muckenhirn). Por otro, realiza un análisis de estabilidad corneal. Se fundamenta en el estudio de los datos paquimétricos corneales estudiando la variación del espesor corneal desde el punto más fino hacia la periferia. Aporta una gráfica y una serie de índices que representan el aumento del espesor corneal desde la zona más fina hasta la periferia en anillos concéntricos. La progresión de los anillos es más homogénea en córneas sanas que en queratoconos, en los que el aumento de grosor hacia periferia es más pronunciado. En la figura 8 presentamos un caso de un paciente de 20 años con asimetría topográfica, leves alteraciones de elevación, y distribución paquimetrica normal. Al realizar examen de Hysteresis, presenta valores anormales de CRF y CH menores de 8 y es descartado para cirugía, indicando seguimiento (fig. 9, cortesía del Dr. López Castro).

Fig. 9: ORA.

Fundamentalmente se plantea con los casos de asimetría inferior-superior. El más frecuente sería el moldeamiento corneal por lentes de contacto, especialmente rígidas o semirrígidas; el seguimiento topográfico al cesar el porte nos da el diagnóstico. El frotamiento ocular crónico, puede producir adelgazamiento e incurvamiento inferior, que en caso de cesar en el hábito sería reversible. No debemos olvidar su implicación en la etiopatogenia del queratocono. El Orbscan resulta muy útil en estos casos, especialmente en moldeamiento corneal, en el que las alteraciones se suelen circunscribir a la cara anterior y son más evidentes en la topografia de reflexión. La degeneración marginal pelúcida, de la que existe también una forma «Fruste», no es detectada por muchos programas de detección de queratocono a pesar de mostrar topografía anormal con imagen «en croissant» inferior.

Sequedad, cirugía ocular previa, adelgazamiento inflamatorio, cicatrices, degeneraciones como la de Salzmann pueden dar falsos positivos, por lo que siempre se impone examen biomicroscópico antes de diagnosticar FFQ.

Los errores técnicos por fijación excéntrica o compresión palpebral se pueden minimizar mediante observación cuidadosa del desarrollo del examen.

• Las FFQ se presentan en 1 de cada 10 pacientes candidatos a cirugía refractiva.

• Debemos sospechar de córneas demasiado curvas, con incurvamientos localizados en zona inferior y desviación en los ejes del astigmatismo; es decir con astigmatismo irregular o asimétrico.

• Una simple topografía claramente anormal puede ser suficiente para rechazar un paciente, pero lo habitual es que se existan dudas. Nuestro papel es realizar una interpretación de los datos anormales en el contexto de la historia clínica y, en ocasiones, realizar un seguimiento para objetivar estabilidad.

• El Pentacam representa la más actual tecnología topográfica para diagnóstico de FFQ.

• El concepto de FFQ como una alteración meramente topográfica podría modificarse en el futuro para englobar datos aberrométricos y biomecánicos que serían detectados incluso antes que los topográficos.

• Resumen de criterios QFF (fig. 10).

Fig. 10: Criterios QFF.

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