CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA

Avances en el tratamiento del queratocono y la ectasia corneal

JAVALOY ESTAÑ J¹

¹ VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante

Aún sin la presencia de opacidades corneales significativas, el astigmatismo irregular con marcado descenso en la mejor agudeza visual corregida, las aberraciones ópticas y la anisometropía son comunes consecuencias de la enfermedad degenerativa corneal ectásica que limitan el potencial visual de los ojos afectos.

La prevalencia del queratocono ha sido estimada en alrededor de 50 casos por cada 100.000 habitantes, aunque con considerable variabilidad entre las regiones geográficas y series publicadas. La enorme difusión de la cirugía corneal refractiva ha llevado a un rápido incremento del número de casos publicados al obligar a los cirujanos a realizar un despistaje de esta patología con anterioridad al tratamiento con láser excímer. Por otra parte, una nueva entidad ha surgido casi de la mano del desarrollo de este tipo de técnicas quirúrgicas, ocasionando una clínica similar a la del queratocono: la degeneración corneal ectásica secundaria a la ablación de excesivas cantidades de estroma corneal, en ocasiones sobre córneas especialmente predispuestas.

El esquema clásico de tratamiento del queratocono incluía una corta escala terapéutica limitada al uso de gafas, lentes de contacto y realización de queratoplastias penetrantes. En los últimos años, la colocación de segmentos de material plástico incluidos en el estroma corneal y la realización de queratoplastias lamelares anteriores han ampliado las posibilidades de tratamiento de estas enfermedades.

Muy recientemente ha sido descrita una técnica que trata de realizar un abordaje del queratocono desde un punto de vista patogénico al intentar el refuerzo del colágeno del estroma corneal: el denominado «crosslinking» corneal.

El proceso consiste en aplicar sobre la superficie ocular una sustancia que sensibiliza al colágeno, la riboflavina, estimulando la creación de nuevos puntos de unión entre moléculas que forman este colágeno con la irradiación de una luz ultravioleta.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía corneal acerca de este tema:

En el Queratocono Leve y Moderado aconsejo gafas o LC. Si hay mala tolerancia a gafas o LC, recomiendo anillos intracorneales. En el Queratocono progresivo aconsejo crosslinking corneal. En el queratocono avanzado se recomienda anillos intracorneales salvo que haya opacidades estromales evidentes o adelgazamiento corneal excesivo que ameriten una Queratoplastia

1.º Lentes de contacto, en especial el modelo Queratosoft de Lenticon, siempre que el paciente las tolere y no haya signos de progresión de la enfermedad.

2.º Anillos intracorneales (Ferrara o Intacs).

3.º Queratoplastia penetrante.

Si los resultados con la técnica de cross-linking se confirman en el tiempo emplearíamos esta técnica como primera alternativa sóla o en combinación con anillos.

Desde hace aproximadamente 2 años realizamos el implante de segmentos o «anillos» intracorneales KERARING para el tratamiento del queratocono avanzado. Es decir corneas ectásicas con valores de K superiores a 50 D, patrón topográfico característico de queratocono, sin signos de adelgazamiento o lesiones de vértice importantes y que asocian un componente de disfunción de la capacidad visual por intolerancia a su corrección habitual, sea con lentes de contacto o gafas. Por tanto instruimos a los pacientes del doble compromiso del tratamiento: primero restaurar la anatomía de la cornea deformada (anillos) y luego realizar una rehabilitación visual (lentes de contacto o cirugía intraocular con lentes fáquicas).

No hemos tenido la oportunidad de tratar ectasias de otro tipo, pero el planteamiento sería similar, teniendo en cuenta la menor predictibilidad que se ha reportado en el tratamiento, por ejemplo, de las ectasias post-LASIK.

No recomendamos, de momento, la cirugía en casos de queratoconos incipientes o de reciente diagnóstico, con buena agudeza visual y tolerancia a su corrección.

La queratoplastia penetrante (o en otras variantes) la reservamos para ectasias en las que el implante de los anillos está contraindicada: adelgazamiento excesivo o presencia de lesiones de vértice importantes con, por ejemplo, leucomas que afectan al espesor estromal.

Estamos todavía evaluando (seguimiento resultados reportados, nuevas indicaciones, eventuales complicaciones, modelo de implantación en nuestro centro…) la posibilidad de iniciar el tratamiento de estos casos también mediante las técnicas de «cross-linking».

Aunque la prevalencia del queratocono es aproximadamente igual a 1/2000, esta tasa está continuamente siendo revisada al alza principalmente debido a al mayor uso de herramientas de diagnóstico en el entorno de la cirugía corneal refractiva tales como la topografía y los analizadores de frente de onda. Las alternativas terapéuticas para el queratocono y las enfermedades ectásicas de la córnea dependen del grado evolutivo de la enfermedad. Tales alternativas incluyen en la actualidad el uso de gafas, lentes de contacto, segmentos corneales intraestromales, cross linking de colágeno, queratoplastias lamelares anteriores profundas y transplantes completos de la córnea.

Sí, uso habitualmente anillos Intraestromales. Los aconsejo en pacientes que tienen mala visión con gafas o intolerancia a las LC en los que la cornea no tenga opacidad estromal significativa.

Sí, empleamos anillos intraestromales de forma habitual. Elegimos Intacs de 7 mm cuando nos interesa mantener una zona óptica amplia y la agudeza visual corregida es buena o muy buena y Ferrara o los nuevos Intacs SK de 6mm cuando nos enfrentamos a casos más avanzados. Utilizamos generalmente 1 sólo anillo en casos de degeneraciones pelúcidas (siempre inferior). Utilizamos también anillos en casos de astigmatismos puros con paquimetría insuficiente para A.S.A o LASIK y cámara estrecha para lente fáquica tórica. En estos casos la implantación es simétrica con incisión en eje curvo. Los nuevos Intacs SK de 400 y 450 micras de espesor pueden ser especialmente útiles para estos casos.

Los anillos corneales intraestromales han sido usados para la corrección del queratocono con prometedores resultados. Pese a la capacidad de esta técnica para mejorar la capacidad visual disminuyendo el equivalente esférico y la anormalidad en la curvatura corneal (astigmatismo irregular), los resultados a largo plazo parecen indicar que los segmentos retrasan pero no detienen definitivamente la progresión de la enfermedad. La indicación de anillos corneales intraestromales (INTACS o KERARINGS) está limitada al queratocono que cursa con transparencia del centro de la córnea, en tanto que no es lógico intentar la remodelación de la córnea opacificada.

Recientes estudios han demostrado que ambos tipos de segmentos proporcionan buenos resultados en conos grados I a III y que no es al menos perjudicial intentar su empleo en grado IV como última oportunidad de mejorar la agudeza visual antes del transplante habida cuenta la reversibilidad de la técnica. En estos pacientes con queratocono avanzado, preferimos el empleo de los KERARINGS de 5 mm debido a su mayor efecto aplanador.

Queratocono leve con defecto refractivo hasta 3 dioptrías Intacs simétricos. Queratocono leve o moderado con fines ortopédicos recomiendo Intacs asimétricos (en grosor) o un solo segmento. Queratocono avanzados (mas de 57 dioptrías) Intacs SK o bien Anillos de Ferrara.

Los túneles estromales los realizo de forma manual con anillos de succión por que me da mayor control y seguridad. No dispongo de laser de Femtosegundo (de momento). Con el procedimiento manual se mantiene la misma distancia endotelio-anillo y el túnel se crea entre lamelas por lo que teóricamente el anillo ejerce su acción sobre lamelas intactas. Con el Laser de Femtosegundo por el contrario se mantiene la misma distancia epitelio-anillo y el túnel se crea cortando lamelas. Es pronto para saber si unos anillos bien implantados son más eficaces con la técnica manual o con el Femtosegundo, pero con laser el procedimiento se simplifica y se estandariza notablemente

Casi siempre utilizamos anillos de Ferrara, posiblemente porque los casos que acuden a nuestro centro son ectasias primarias y secundarias avanzadas. En casos leves, queratometrías por debajo de 50 o cuando la profesión del paciente requiera la mejor visión nocturna posible, preferimos Intacs de 7 mm. Con la llegada de los Intacs SK hemos empezado a tratar casos con queratometrías por encima de 55 y astigmatismos superiores a 5 dioptrías con resultados esperanzadores. No disponemos de láser de femtosegundo aunque probablemente sea una ventaja significativa para la implantación de anillos desde el punto de vista de técnica quirúrgica, especialmente durante la curva de aprendizaje. El postoperatorio inmediato debería ser mejor con láser de femtosegundo pero desconozco si los resultados a medio y largo plazo serán equiparables.

Utilizamos los anillos KERARING porque en nuestra evaluación inicial al optar por las tecnologías existentes en el mercado, nos parecieron los más adecuados para tratar los casos de queratocono avanzado que recibíamos. Su implantación más próxima al centro de la córnea, nos decidió en este sentido, por su mayor efecto sobre el aplanamiento y regularización de la cornea central. Actualmente las opciones se han ampliado y por ejemplo INTACS dispone de anillos para implantación en una posición similar.

Es muy interesante el debate sobre la efectividad de cada uno de los sistemas, así como las diferentes formas de implantación: lugar de la incisión, profundidad, grosor de cada segmento, implantación única o simétrica, vertical u horizontal, etc. Curiosamente los resultados son muy similares para los diferentes autores, lo que probablemente significa que en esencia lo que estamos haciendo de una manera u otra es regularizar la parte central de la cornea, devolviéndole una anatomía y estructura «normales» que permiten una mejor función óptica. Desde luego es un debate a profundizar y seguir.

Realizamos la tunelización de forma manual, utilizando el disector en forma de «cola de cerdo». La curva de aprendizaje en su manejo es rápida. El empleo de anestesia tópica que facilita la colaboración del paciente en las maniobras de presión-contrapresión y el implante a la profundidad adecuada (70% del espesor corneal) permiten una implantación suave y controlada.

El láser de femtosegundo supone sin duda un avance tecnológico muy importante. Su incorporación a cualquier centro significa un esfuerzo organizativo y de presupuesto importantes que deben ser cuidadosamente evaluados.

En la implantación de anillos facilita sobre todo el centrado adecuado, el cálculo de la profundidad, y las propias maniobras quirúrgicas. Además puede dar al paciente una sensación, verdadera o no, de cirugía de «alta tecnología».

Particularmente pienso que lo que va a ser muy interesante es comparar los resultados de la implantación de anillos con y sin láser de femtosegundos. Cuando realizamos el implante manual, independientemente del sistema que empleemos, estamos disecando la cornea y colocando luego un segmento de plástico entre las lamelas del estroma. Con el láser eliminamos parte de este estroma para crear un espacio que no existía en el que implantaremos el anillo. Es evidente que el comportamiento biomecánico de la cornea puede ser muy diferente en uno y otro caso. Un seguimiento más prolongado de los resultados nos dará la respuesta.

Aunque estudios recientes han mostrado eficacia y seguridad en el empleo de ambos tipos de segmentos (INTACS y KERARING), en mi opinión los primeros deberían ser empleados en el manejo de ectasias periféricas y ectasias post-LASIK en tanto que los segundos tendrían su indicación preferente en los abombamientos más centrales especialmente con equivalente esférico elevado.

Para la creación del túnel utilizamos en la actualidad la tecnología de láser de femtosegundo (IntraLase) que mejora definitivamente la eficacia y seguridad de la técnica al crear un corte de gran precisión en lo referente a la profundidad y arquitectura, siendo su única limitación la imposibilidad de realizar cortes de profundidad superior a 400 micras.

Las indicaciones de queratoplastia son adelgazamiento corneal que amenaza perforación o cornea con opacidades estromales significativas. En estos casos la queratoplastia penetrante es la técnica más habitual

Aconsejamos la realización de una queratoplastia cuando la presencia de estrías de Vogt, leucomas centrales y paracentrales y queratometría y paquimetría extremas no dan opción a otras formas de tratamiento más conservadoras. En ese caso aconsejamos siempre queratoplastia penetrante.

Indicamos la queratoplastia penetrante (no lamelar) en los casos en los que su estadío impide el implante de anillos.

Realizamos queratoplastias lamelares anteriores profundas (DALK) en los casos en los casos de queratocono avanzado con integridad de la membrana de Descemet. La curva de aprendizaje de esta técnica es lenta, pero la preservación del endotelio minimiza la incidencia del rechazo además de aportar los beneficios de evitar la cirugía intraocular.

El crosslinking corneal es un tratamiento esperanzador para el queratocono y otras ectasias corneales. En el momento actual todavía se encuentra en una fase de desarrollo y conocimiento de sus límites. Hoy en día, solo lo encuentro indicado en el queratocono con progresión documentada.

El «cross-linking» del colágeno corneal es, en mi modesta opinión, el mayor avance en el tratamiento de las ectasias corneales de los últimos diez años. Nosotros empezamos en diciembre de 2005 a evaluar con el Ocular Response Analyser (ORA, Reichert) los primeros casos tratados ese mismo año. Desde entonces hemos empleado distintas plataformas, desde la sencilla combinación de dos LEDs de UVA a 370 nm, según recomendaciones del grupo de estudio de Dresde, hasta el CBM-X-linker (CSO), pasando por el Keracure (Priavision). En el momento actual hay que ser muy cauto y no caer en un optimismo desaforado. Estamos en los inicios de esta aplicación y sólo el tiempo nos dirá su verdadero potencial. Las indicaciones serían principalmente las ectasias primarias y secundarias así como cualquier situación de inestabilidad corneal en la que se busque una ralentización de un proceso ectásico progresivo ( Termoqueratoplastia, hipermetropía secundaria a queratotomía radial, Ortoqueratología,...).

No tenemos todavía experiencia clínica en esta modalidad de tratamiento, aunque estamos evaluando su posible incorporación. Creo que una de las claves es todavía definir cuáles son los tipos de ectasia en los que su indicación es preferente como tratamiento de elección, conocer las posibilidades como procedimiento combinado con el implante de anillos y estudiar mejor la incidencia de eventuales complicaciones como los fenómenos de cicatrización corneal excesiva o regresión del efecto inducido

Nuestra experiencia en el empleo del cross linking del colágeno empleando radiación ultravioleta A (UV-A CCL) es reciente, pero aumentar el número de enlaces covalentes con la ayuda de radicales libres parece teóricamente muy lógico.

El único factor preocupante es el efecto de la radiación ultravioleta especialmente sobre el endotelio corneal, que además puede ser considerado el único elemento sano de la córnea con queratocono avanzado. Pensamos que esta técnica, sola o combinada con el uso de segmentos intracorneales puede proporcionar una alternativa quirúrgica especialmente interesante en pacientes jóvenes con queratocono en los que se espera una rápida progresión de la enfermedad. El espesor de la córnea central debe ser en los candidatos a recibir esta técnica de al menos 400 micras.