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¿Existe ya el tonómetro que permite una medida exacta de la presión intraocular en el paciente intervenido de cirugía refractiva de la córnea?

MALDONADO MJ1

1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.


Son muchas las páginas de las revistas científicas de oftalmología que están dedicando en los últimos años su contenido al análisis de la relación entre la medida de la presión intraocular y diversas características de la córnea, principalmente la paquimetría central. Aunque la influencia del grosor corneal sobre la medida de la presión intraocular era conocida desde hace ya algunas décadas, se ha instaurado un creciente interés por el estudio y la integración en la práctica clínica de esta relación, que no vamos a ocultar resulta obvia pero que tampoco es tan directa como quizás se pensó inicialmente. En mi opinión, ha habido dos fenómenos que son responsables de este renovado interés: 1) la preocupación que se generó a mediados de los años 90 con el seguimiento del paciente intervenido de cirugía queratorrefractiva para la miopía en la que su córnea se había adelgazado considerablemente como consecuencia del procedimiento, y 2) la difusión de los hallazgos del Estudio para el Tratamiento de la Hipertensión Ocular, en el que se apuntaba la realidad de que muchos pacientes podían hallarse mal clasificados como consecuencia de haber ignorado el grosor corneal como factor de confusión en la lectura de la presión intraocular tomada mediante el tonómetro de aplanación (1).

No hay que olvidar que el tonómetro de Goldmann, que en la actualidad es el de uso más extendido, fue introducido en 1955 como alternativa al tonómetro de Schiotz; es decir, mucho antes de que dispusiera de la paquimetría ultrasónica. Además, la lectura del tonómetro de aplanación de Goldmann se basa en unas asunciones que en la práctica ni si quiera en muchos casos se acercan a la realidad: todas las córneas deben tener un grosor central uniforme (en torno a las 500 µm) y se tienen que comportar biomecánicamente como una membrana infinitamente fina y perfectamente flexible.

La primera reacción ante el problema planteado fue la de intentar buscar un «factor corrector» de la medida de la presión intraocular tomada mediante tonometría de aplanación en base a la medida paquimétrica. La segunda consistió en la exploración de otros métodos tonométricos cuyas lecturas pudieran llegar a ser independientes de las características de la córnea.

La primera propuesta, aunque tentadora, siendo estricto carece de suficiente rigor científico. ¿Por qué? En primer lugar porque la correlación entre medida de la presión intraocular mediante aplanación y paquimetría central se ha mostrado variable en los distintos estudios; en unos incluso estadísticamente no significativa y en los que la correlación alcanzó niveles de significación, la asociación fue débil en el mejor de los casos (tan solo el 6% al 17% de la variabilidad en la medida de la presión intraocular es explicada por la variabilidad en la paquimetría central) (2). En segundo lugar, porque aun asumiendo que existe una relación significativa entre ambas variables, ésta puede que no se muestre estrictamente lineal para distintos valores de tonometría y paquimetría. En tercer lugar, habría que reseñar que dichos factores de corrección y escalas de conversión podrían ser solo útiles para parejas de instrumentos (mismo paquímetro y mismo tonómetro) y para una determinada raza y población. Esto se debe a que el valor de paquimetría y tonometría medios a partir del que se podría añadir o restar valores de corrección dependerán en gran medida de los valores de tendencia central que muestre el tipo de población y raza en cuestión y en ellos también influirán decisivamente el tipo de tonométro y paquímetro utilizados. A todo ello habría que añadir también la variabilidad que la medida paquimétrica aporta al conjunto; como cualquier instrumento de medida, los paquímetros poseen un error aleatorio en las sucesivas medidas sobre el mismo individuo que limita su reproducibilidad y por lo tanto su validez a la hora de resolver la cuestión planteada. En algunos estudios, por ejemplo, se ha encontrado una variabilidad superior a 20 µm en el 20% de los individuos y excediendo las 40 µm en el 5%.

En relación a la segunda manera de resolver la cuestión, encontramos los hallazgos del grupo del Dr. Jay Pepose de la Universidad de Washington, que según aparecieron en el reciente número de enero de 2007 de la revista American Journal of Ophthalmology, alientan la posibilidad de que nos encontremos ante uno de los primeros tonómetros que realiza medidas de presión intraocular auténticamente independiente de las características de la córnea (2).

En dicho estudio los autores analizaron prospectivamente un grupo de 66 ojos miopes que se sometieron a LASIK. En el preoperatorio y a la semana de la intervención los pacientes fueron examinados siguiendo un orden aleatorio mediante los siguientes tres tonómetros: de Goldmann —aplicado en el centro de la córnea—, el «Ocular Response Analizer (ORA)» —tonómetro de aire que además aporta información sobre parámetros de la biomecánica corneal—, y el Pascal de contorno dinámico.

Para una reducción media de 90 µm en la paquimetría central como consecuencia de la cirugía LASIK, los autores encontraron diferencias significativas medias en las lecturas tonométricas —lectura postoperatoria menos preoperatoria— de: –1,8 ± 2,8 mm Hg para el tonómetro de Goldmann, –4,6 ± 2,8 mm Hg para la lectura tipo Goldmann del ORA, y –2,1 ± 2,6 mm Hg para la lectura compensada por características de la córnea del ORA. Sin embargo, la diferencia encontrada en la lectura del tonómetro de contorno dinámico de Pascal (–0,5 ± 2,6 mm Hg), no resultó estadísticamente significativa (p=0,27). Curiosamente, no se pudo hallar una relación estadísticamente significativa entre el cambio paquimétrico individual y el cambio en la medida de la presión intraocular con ninguno de los tonómetros probados. Sin embargo, los cambios en otros parámetros biomecánicos como son la histéresis corneal —medida de la viscosidad corneal que estima el ORA— y la resistencia corneal —medida de la elasticidad corneal que estima el ORA— sí que correlacionaron con los cambios en las medidas tonométricas.

Sin duda, el hecho de que la tecnología de «encaje del contorno corneal» que ofrece el tonómetro de Pascal resulte ajena a los cambios en las propiedades de la córnea, incluido su grosor, elasticidad o viscosidad, es un hallazgo importante. La disminución del peso de estos posibles factores de confusión en la estimación de la «verdadera presión intraocular» abre un camino hacia el establecimiento de la confianza en un método que tanto sirva para evaluar pacientes con características de córnea muy alejadas de la media poblacional como para el diagnóstico y seguimiento longitudinal en el tiempo del paciente que se somete a cirugía queratorrefractiva. No obstante, el hecho de que este estudio haya realizado sólo un análisis de diferencias sistemáticas entre el preoperatorio y el postoperatorio pero no un análisis de reproducibilidad entre ambos momentos, apunta la necesidad de que otras investigaciones acaben de esclarecer hasta qué punto son dos medidas intercambiables las que se puedan tomar antes y después de una cirugía que altera notablemente la biomecánica corneal.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology 2001; 108: 1779-88.

  2. Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts CJ. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol 2007; 143: 39-47.