TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA


Algoritmo terapéutico de la uveítis anterior

SAINZ DE LA MAZA MT1

1 Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.


El término uveítis anterior se refiere a la inflamación de la úvea anterior, es decir a la inflamación del iris o iritis, a la inflamación del cuerpo ciliar o ciclitis, o a la inflamación de ambas estructuras o iridociclitis. La uveítis anterior, en contraposición a la uveítis intermedia o a la uveítis posterior, es el tipo más frecuente de uveítis: constituye del 50 al 92% de todos los casos de uveítis.

Aunque no es habitual, la uveítis anterior puede comprometer la agudeza visual incluso de manera irreversible porque la inflamación crónica puede dar lugar a edema macular cistoide, a hipotonía, o a glaucoma.

Por lo tanto, el tratamiento de la uveítis anterior tiene como objetivo:

1. La eliminación total de la inflamación uveal activa para evitar un daño estructural permanente que comprometa la visión (edema macular crónico -cistoide o agujero lamelar, membrana ciclítica con hipotonía, alteración del nervio óptico por glaucoma).

2. Con los mínimos efectos secundarios.

En cuanto a su clasificación, la uveítis anterior sin uveítis posterior concomitante puede tener una causa infecciosa aunque más frecuentemente tiene una causa no infecciosa (80%). El oftalmólogo debe tratar de llegar al diagnóstico específico asociado puesto que además de las diferencias en la clínica, el curso, y el pronóstico ocular y/o sistémico, también pueden existir diferencias en el tipo de tratamiento. Por ejemplo, la uveítis anterior asociada a la infección herpética requiere una combinación de un antivírico oral con corticoides tópicos; la uveítis anterior asociada a la infección sifilítica o tuberculosa requerirá el tratamiento antibacteriano correspondiente. Dentro del grupo de las no infecciosas, entidades específicas como la uveítis anterior inducida por el cristalino requiere la extracción del cristalino con el objeto de eliminar la reacción inmunológica provocada por las proteínas cristalinianas y los anticuerpos generados contra ellas. La uveítis anterior asociada a neoplasias tales como linfomas o leucemias requiere un tratamiento antineoplásico específico, etc.

El resto del grupo de las no infecciosas, por ejemplo, la ciclitis heterocrómica de Fuchs, la artritis idiopática juvenil, las espondiloartropatías o simplemente las idiopáticas, es decir, la mayor parte de las uveítis anteriores, requieren un tratamiento común o inespecífico para todas ellas. Este tratamiento inespecífico se basa en un escalón terapéutico que se detalla a continuación.

La estrategia de primera línea se basa en comenzar por corticoides tópicos lo antes posible a dosis muy altas para una vez controlada la inflamación poder reducirlos y finalmente suspenderlos (fig. 1). En casos graves, se puede considerar una gota cada 15 min durante la primera hora como dosis de ataque. Se deben efectuar controles para detectar una supuesta hipertensión ocular. La rimexolona puede utilizarse en la uveítis anterior leve-moderada con menor riesgo de aumentar la presión intraocular. Además se deben añadir midriáticos/ciclopléjicos para prevenir la fotofobia (espasmo del esfínter del iris), dolor (contracción músculo ciliar), y sinequias iridocristalinianas o iridocorneales. Deben ser de acción corta para favorecer el movimiento de la pupila (fig. 2). El uso de ciclopentolato está contraindicado en los pacientes con uveítis anterior porque se ha visto que in vitro actúa atrayendo células inflamatorias. En cuanto la inflamación uveal esté controlada, estos fármacos deben suspenderse.


Fig. 1.


Fig. 2.

En caso de no mejorar con el tratamiento anterior, o si la uveítis cursa inicialmente con hipopión, membrana de fibrina, o edema macular cistoide, la segunda línea de terapia, especialmente si se trata de casos unilaterales consiste en añadir inyecciones perioculares de corticoides (fig. 3). Puede utilizarse la vía subconjuntival, sub-Tenon anterior, transeptal, o retrobulbar. Consigue concentraciones muy altas de corticoides en el segmento anterior del ojo. La elección de la vía de inyección se basa en las preferencias de cada oftalmólogo porque todas ellas tienen sus ventajas. Las preparaciones disponibles para inyección periocular incluyen las de acción corta (succinato sódico de metilprednisolona) y las de acción de liberación lenta (acetato de triamcinolona). Las de acción corta suelen inyectarse utilizando la vía subconjuntival o subTenon anterior mientras que las de acción lenta se inyectan a través de la vía transeptal. El efecto antiinflamatorio se observa a los dos o tres días. En el caso de las de acción lenta se aconsejan no más de 4 inyecciones con 2-3 semanas entre cada una de ellas. Se deben efectuar controles para detectar una supuesta hipertensión ocular. Es importante no utilizar las inyecciones perioculares si el paciente ha cursado con hipertensión ocular durante el tratamiento de corticoides tópicos.


Fig. 3.

En caso de no mejorar con el tratamiento anterior, o de recurrir la inflamación, especialmente en casos bilaterales con compromiso de la agudeza visual (edema macular cistoide, membrana ciclítica con hipotonía, alteración nervio óptico), la tercera línea de terapia incluye los corticoides sistémicos (fig. 4) comenzando por prednisona oral 1 mg/kg/d por la mañana durante 7-10 días y reduciendo progresivamente en función de la respuesta clínica. Se deben controlar los posibles efectos secundarios. Una vez los corticoides se han suspendido se puede instaurar un antiinflamatorio no esteroideo oral de mantenimiento para disminuir las recurrencias.


Fig. 4.

En caso de no mejorar con el tratamiento anterior o de recurrir la inflamación al ir reduciendo la dosis progresivamente, o de presentar efectos secundarios intolerables en los pacientes con uveitis anterior recurrente o crónica con riesgo de compromiso visual, la cuarta línea de terapia son los inmunosupresores sistémicos (fig. 5). En pacientes con uveitis anterior asociada al HLA-B27+ (con o sin espondiloartropatía) o asociada a la artritis idiopática juvenil, la primera elección sería el metotrexate a dosis de 7,5-15 mg a la semana). El mofetil micofenolato puede ser una buena opción terapéutica en las uveítis refractarias de la artritis idiopática juvenil. El control de la dosis y los efectos secundarios debe efectuarse en colaboración con un hematólogo o con un oncólogo.


Fig. 5.

Los nuevos tratamientos que incluyen los fármacos biológicos tales como los anticuerpos monoclonales anti-receptor TNF-a del tipo del infliximab constituyen la quinta línea de terapia (fig. 6). Dicho fármaco, aislado o en combinación con el metotrexate, ha demostrado ser efectivo en pacientes con uveítis anterior asociada al HLA-B27+ (con o sin espondiloartropatía) o asociada a la artritis idiopática juvenil con riesgo de compromiso visual que habían sido resistentes a los fármacos convencionales. Sin embargo, se requieren más estudios prospectivos, controlados, a largo plazo, de gran número de pacientes para determinar la eficacia y la seguridad de estos tratamientos en estos pacientes.


Fig. 6.

A modo de conclusión, el tratamiento de la uveítis anterior se basa en «comenzar lo antes posible el tratamiento a dosis efectivas el tiempo necesario para controlar pronto la inflamación y por lo tanto para preservar la agudeza visual sin efectos secundarios».