SAINZ DE LA MAZA MT¹

1 Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.

Ante un paciente con una queratouveítis debemos evaluar la posibilidad de las entidades expuestas en la tabla 1. Entre ellas cabe destacar las causas infecciosas (herpéticas, tuberculosas, sifilíticas, o por borreliosis, leptospirosis o lepra) y las causas autoinmunes (sarcoidosis, enf. de Cogan, enf. del colágeno o vasculitis sistémica). De entre las etiologías más frecuentes, destacan las etiologías herpéticas, ya sean por el virus herpes simplex tipo I (VHS) o el virus herpes varicela-zoster (VHZ). De hecho, la aparición de una uveítis anterior en un ojo con historia previa o actual de queratitis debe considerarse herpética hasta que no se demuestre lo contrario. Sin embargo, si el interrogatorio por aparatos o la exploración del paciente sugiere alguna de las otras entidades se deben realizar las pruebas complementarias apropiadas para descartar o confirmar dichas sospechas diagnósticas.

La afectación ocular secundaria a una infección herpética será casi siempre unilateral aunque existen excepciones en relación a alteraciones inmunológicas o estados de inmunodepresión tales como atopia, rosácea grave, insuficiencia renal grave, etc.

• Queratitis estromal o endotelitis.

• Uveítis no granulomatosa con más frecuencia pero puede ser granulomatosa. Precipitados queráticos retrocorneales de tamaño variable y siempre detrás del leucoma existente por antiguos episodios de queratitis herpética.

• Reacción celular leve-moderada en cámara anterior con posible sinequias anteriores y/o posteriores.

• Esporádicamente aparece hipopión o hiphema.

• Puede existir atrofia sectorial o parcheada del iris por necrosis isquémica del estroma.

• Suele aparecer hipertensión ocular (90%) coincidiendo con la inflamación por bloqueo de la malla trabecular con células inflamatorias o por trabeculitis.

• Aguda o crónica con recurrencias en el mismo ojo.

• Inflamación ocular tras un intervalo del comienzo de las lesiones cutáneas (1-4 semanas) aunque también existen casos sin dermatitis previa (sine herpete).

• Queratitis estromal o endotelitis.

• Uveítis granulomatosa con precipitados queráticos retrocorneales de tamaño variable, de coloración amarronada y confluentes («en piel de leopardo»).

• Reacción celular moderada-grave en cámara anterior con sinequias anteriores y/o posteriores.

• Esporádicamente aparece hipopión o hiphema.

• Puede existir atrofia sectorial del iris por necrosis isquémica del estroma (vasculitis oclusiva).

• Esporádicamente aparece hipopión o hiphema.

• A menudo se asocia con hipertensión ocular por trabeculitis.

• Aguda y con recurrencias en el mismo ojo.

• Hallazgos clínicos.

• Test de laboratorio:

• Serología: Ig G no valorable porque el 75-90% de la población en países desarrollados es seropositiva al VHS. IgM valorable si aumenta o hay seroconversión.

• Cociente de Goldmann-Witmer: producción intraocular de anticuerpos.

• Cultivo de fluidos intraoculares: el aislamiento del virus es difícil.

• PCR: la detección viral en el humor acuoso se consigue en el 81% de los casos.

• Corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1%) 4-6 x d y descenso gradual lento durante semanas o meses según respuesta. Si se requiere tratamiento prolongado, control de los posibles efectos secundarios tales como las infecciones, la hipertensión ocular, y el aumento de opacificación cristaliniana.

• Midriáticos y ciclopléjicos (atropina, homatropina, o tropicamida).

• Hipotensores oculares si son precisos: evitar derivados de las prostaglandinas.

• Antivirales sistémicos (inflamación activa):

• VHS:

• Aciclovir (Zovirax^® comp 200 y 800 mg) 400 mg 5 veces/día x 7 días o Valaciclovir (Valtrex^® comp 500 mg) 500 mg 2 veces/día x 7 días o Famciclovir (Famvir^® comp 500 mg) 500 mg 2 veces/día x 7 días. Después pasar a dosis de mantenimiento: Aciclovir 800 mg 1 vez/día o Valaciclovir 500 mg 1 vez/día o Famciclovir 500 mg 1 vez/día mientras dure el tratamiento corticoideo o bien durante 6 meses y reevaluar posteriormente. Si cirugía ocular la misma dosis. En casos recurrentes o graves debe mantenerse como mínimo un año.

• VHZ:

• Aciclovir (Zovirax^® comp 200 y 800 mg) 800 mg 5 veces/día x 7 días o Valaciclovir (Valtrex^® comp 500 mg) 1000 mg 3 veces/día x 7 días o Famciclovir (Famvir^® comp 500 mg) 500 mg 3 veces/día x 7 días. Después pasar a dosis de mantenimiento: Aciclovir 800 mg 1 vez/día o Valaciclovir 1000 mg 1 vez/día o Famciclovir 500 mg 1 vez/día mientras dure el tratamiento corticoideo o bien durante 6 meses y reevaluar posteriormente. Si cirugía ocular la misma dosis. En casos recurrentes o graves debe mantenerse como mínimo un año.

Presentamos un caso clínico de una paciente de 51 años con los siguientes antecedentes personales:

• Insuficiencia renal crónica terminal secundaria a glomerulonefritis mesangiocapilar con inicio de hemodiálisis en 1980. Se realizaron 2 transplantes renales (1983 y 1992) sin éxito y se reinició la hemodiálisis en 2004.

• VHC y VHB positivos desde hace 15 años con plaquetopenia moderada.

• Carcinoma papilar de tiroides en 1998 que requirió tiroidectomía total y dos sesiones de yodo 131.

• Hipotiroidismo secundario en tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

• Hipocalcemia crónica secundaria a hipoparatiroidismo.

• Episodios repetidos de pielonefritis del injerto.

• Episodios ocasionales de gota.

• Tuberculosis renal hace 14 años.

• Banda anormal en zona gamma de mínima cantidad.

Acudió al departamento de oftalmología con queratopatía en banda superficial bilateral principalmente en la zona inferior que le obligaba al porte de lentes de contacto terapéuticas en ambos ojos para evitar el roce (figs. 1 y 2). Además se observó una queratitis estromal (figs. 3 y 4) asociada a una uveítis anterior con 2+ de células y precipitados queráticos no granulomatosos en ambos ojos. También existían unas neovascularizaciones iridianas (figs. 5 y 6) y unas cataratas corticonucleares de 3+ (0-4+) bilaterales, ambas posiblemente secundarias a la inflamación crónica. Ante los antecedentes de inmunosupresión de la paciente y el aspecto clínico ocular se sospechó la posibilidad de una queratouveitis herpética bilateral y se tomaron muestras de humor acuoso para PCR para su confirmación. Las muestras demostraron la detección del ADN del virus herpes simplex tipo I. Tras ello, se comenzó un tratamiento que incluía aciclovir oral (a dosis ajustadas por su insuficiencia renal) y esteroides tópicos. A pesar de explicar a la paciente el riesgo de infección por la utilización de lentes de contacto de porte prolongado, ella prefirió mantenerlas debido a la molestia constante que sentía sin ellas. La paciente encontró gran mejoría con el tratamiento antiherpético lo cual permitió bajar ligeramente la dosis de esteroides tópicos. Al cabo de tres semanas de tratamiento (aciclovir oral y esteroides tópicos) se observó un hipopión en ambos ojos (figs. 7 y 8) que en un principio se etiquetó de herpético y por tanto se aumentaron ligeramente las dosis de aciclovir oral y de esteroides tópicos y se instauró aciclovir tópico. Al cabo de 7 días el hipopión del OD persistía y el hipopión del OI había aumentado (figs. 9 y 10). Debido a ello se tomaron muestras para tinción de gram y cultivos en agar sangre, agar chocolate, y agar de Saboraud a la vez que se suspendieron los esteroides y el aciclovir tópico mientras se mantenía el aciclovir oral, se instauraban antibióticos tópicos reforzados y se retiraban las lentes de contacto de porte prolongado. Los resultados microbiológicos tardaron unos días durante los cuales se observó un franco empeoramiento de la paciente (figs. 11 y 12). Finalmente, el agar de Sabouraud demostró la existencia de Candida species. Tras consulta con el departamento de Enfermedades Infecciosas y en colaboración con el departamento de Nefrología (donde la paciente realizaba su hemodiálisis), se comenzó tratamiento endovenoso con fluconazol asociado a caspofungina. Desde el punto de vista oftalmológico se inició el tratamiento de colirio reforzado de anfotericina B cada hora en ambos ojos a la vez que se efectuó una inyección intracamerular de 5 microgramos de anfotericina B. La paciente presentó una gran mejoría pero al desaparecer el infiltrado corneal bilateral se produjo una perforación corneal en ambos ojos. Ello obligó a la realización de un transplante de córnea bilateral (7 días después del inicio del tratamiento antifúngico) de 8/7,5 mm que cursó con sangrado de iris por la neovascularización, la liberación de las sinequias iridocristalinianas e iridocorneales y la realización de iridectomías periféricas (figs. 13 y 14 para el OD y figs. 15 y 16 para el OI). Se efectuaron 16 puntos sueltos de nylon 10/0 en cada ojo. Se concluyó la cirugía con una nueva inyección intracamerular de 5 microgramos de anfotericina B en cada ojo. Se mantuvo el tratamiento antifúngico con fluconazol y caspofungina durante varias semanas así como el tratamiento antiherpético con aciclovir oral de manera indefinida. La paciente se mantiene estable dos meses después de la cirugía. En el futuro, si no existen complicaciones, se podrá plantear la extracción de las cataratas para conseguir una mayor rehabilitación visual.

Fig. 1: Queratopatía en banda inferior OD en paciente con queratouveítis.

Fig. 2: Queratopatía en banda inferior OI en paciente con queratouveítis.

Fig. 3: Queratitis estromal OD.

Fig. 4: Queratitis estromal OI.

Fig. 5: Neovascularización iridiana OD.

Fig. 6: Neovascularización iridiana OI.

Fig. 7: Hipopión en queratouveítis herpética OD.

Fig. 8: Hipopión en queratouveítis herpética OI.

Fig. 9: Persistencia del hipopión en queratouveítis herpética OD.

Fig. 10: Aumento del hipopión en queratouveítis herpética OI.

Fig. 11: Infiltrado corneal que invade más de la mitad de la córnea con aumento del hipopión en queratouveítis herpética OD.

Fig. 12: Infiltrado corneal que invade más de la mitad de la córnea con aumento del hipopión en queratouveítis herpética OI.

Fig. 13: Transplante de córnea OD en queratouveitis herpética sobreinfectada por Candida species. Persiste pequeo hiphema tras la cirugía.

Fig. 14: Transplante de córnea OI en queratouveítis herpética sobreinfectada por Candida species.

En conclusión esta paciente nos demuestra los siguientes puntos de interés:

• Ante un caso de queratouveitis se debe descartar la etiología herpética.

• En casos de inmunodepresión se puede presentar una patología herpética bilateral.

• El tratamiento esteroideo tópico asociado a la inmunodepresión sistémica y a la utilización de lentes de contacto de porte permanente en ambos ojos puede dar lugar a una sobreinfección bacteriana o fúngica.

• En caso de signos de sobreinfección realizar tinciones y cultivos apropiados lo antes posible.

• En caso de sobreinfección fúngica ser agresivo en el tratamiento sistémico y ocular (tópico e intracamerular).

• En caso de perforación ocular realizar transplante de córnea bajo tratamiento sistémico y ocular agresivo (la inyección intracamerular al finalizar la cirugía puede ser de gran ayuda). Mantener tratamiento sistémico durante largo tiempo.

• En casos de historia de queratouveítis herpética bilateral en pacientes inmunodeprimidos mantener tratamiento antiherpético sistémico de manera crónica.