Fig. 1. Subluxación de cristalino del ojo izquierdo en imagen superior izquierda y del ojo derecho en las otras tres imágenes.
SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS
PINAR SUEIRO S1, FEIJOO LERA R1, MARTÍNEZ ALDAY N2
Servicio de Oftalmología del Hospital de
Cruces. Barakaldo. España.
1
Licenciado en Medicina.
2
Licenciada en Medicina. Jefe de Servicio de Oftalmología.
RESUMEN
La homocistinuria es el resultado de una alteración enzimática del metabolismo de la metionina. La interacción entre el exceso de homocisteína y el colágeno es responsable de las manifestaciones sistémicas, destacando la ectopia lentis por alteraciones de las fibras de la zónula y la patología cardiovascular.
Presentamos el caso clínico de un paciente de 24 años que debuta con una subluxación bilateral de cristalino como primer síntoma debido a la homocistinuria. Se establece el diagnóstico por los niveles de homocisteína sanguíneos. El paciente presenta una complicación prequirúrgica por un glaucoma por bloqueo angular secundario a la migración anterior del cristalino y es intervenido de urgencia, extrayendo el cristalino, al no controlar las cifras tensionales con el tratamiento médico convencional. Posteriormente se practicó un implante secundario de lente intraocular en cámara anterior. Además del tratamiento de las complicaciones asociadas a la homocistinuria es fundamental un régimen dietético adecuado para mantener niveles aceptables de homocisteína en sangre.
Palabras clave: Subluxación de cristalino, ectopia de cristalino, homocistinuria.
Varón de 24 años consulta por disminución de agudeza visual de aproximadamente 2 meses de evolución.
No presenta antecedentes personales generales de interés, salvo una historia oftalmológica de miopización progresiva y disminución de agudeza visual, más acusada en el ojo derecho, siendo dado de alta hace 2 años al no encontrarse patología alguna tanto a nivel del segmento anterior como del posterior, con agudezas visuales en el ojo derecho e izquierdo de 20/25.
Siguió controles anuales periódicos en su oftalmólogo del ambulatorio y porta una graduación del año previo de:
OD: -10, -2 a 95º.
OI: -7, -0,75 a 90º.
En la exploración física el paciente mide 1,78 cm de estatura, y se encuentra rítmico a 80 pulsaciones por minuto con un soplo mitral sistólico.
Agudeza visual OD con su corrección: 0,15, que mejora a 0,4 con estenopeico.
Agudeza visual OI con su corrección: 0,15 que mejora a 0,2 con estenopeico.
En la biomicroscopía: la córnea está transparente, con cámara anterior amplia y desinserción zonular superior en ambos ojos, con la consecuente subluxación inferior de ambos cristalinos (figs. 1-3).
Fig. 1. Subluxación de cristalino del ojo izquierdo en imagen superior izquierda
y del ojo derecho en las otras tres imágenes.
Fig. 2. Subluxación inferior de cristalino en el
ojo derecho.
Fig. 3. Subluxación de cristalino en ojo izquierdo.
Apréciense las fibras zonulares superiores desflecadas.
La presión intraocular (PIO) es de 16 mm de Hg en ambos ojos.
No se objetivan alteraciones en el fondo de ojo.
Se plantea diagnóstico diferencial con Síndrome de Marfan, de Ehler-Danlos, Weill-Marchesani, homocistinuria e hiperlisinemia.
Se le practica analítica con hematimetría completa, estudio férrico, vitamina B12, ácido fólico, perfil hepático y ecocardiograma.
La GPT presenta un valor de 60* (5-47) U/L, gammaGT 55* (5-50) U/L, vitamina B12 212* (220-980) pg/ml, ácido fólico 2,13* (3,4-20) ng/ml.
El paciente no presenta anemia aunque el MCH está alterado: 33,8* (27-32) pg.
En cuanto a homocisteína sérica, sus niveles son de 220* (5-15) µmol/L (compatible con homocisteinemia), el ácido metil malónico 0,20* (0,08-0,58) µmol/L. El ácido metil malónico en orina es de 9* (5-32) µmol/g cr.
En el ecocardiograma se confirma la presencia de una insuficiencia mitral y tricúspide fisiológicas.
Se practica una densitometría ósea, siendo la densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar (L2-L4) de 1.104 grs/cm2, con un T-Score de +0,1 (+1%), y un Z-Score de -0,2 (-3%). Los resultados a nivel del cuello femoral son una DMO de 0.979, con T-Score de +0,4 (+5%) y Z-Score de +0,4 (+5%).
Se confirma el diagnóstico de homocisteinemia, sobre todo con los niveles de homocisteina sanguínea claramente compatibles con el cuadro sugerido.
Se incluye para cirugía de extracción de cristalino de ambos ojos, y se pauta tratamiento sistémico con vitamina B6 300 mg (1-1/2-1), ácido fólico 5 mg (1-0-0) y vitamina B12 1.000 mcg 1 vez al mes.
Se planifica el objetivo de mantener las cifras de homocisteína en niveles menores de 50 µmol/L, y en caso de no conseguir cumplir el objetivo con el tratamiento establecido se plantea remitir al servicio de nutrición para una dieta estricta.
Tras un mes del diagnóstico, el paciente acude a urgencias de oftalmología por visión borrosa del ojo izquierdo de brusca aparición. En la biomicroscopía, presenta una hiperemia conjuntival mixta intensa, edema microquístico corneal, subluxación del cristalino hacia cámara anterior con el sector de la zónula superior visible, cámara anterior grado 0 y PIO de 80 mm Hg.
Se pauta manitol al 20% 250 cc. en dos ocasiones, considerando lo refractario del cuadro, metoclopramida, acetazolamida 250 mg/8h y tratamiento tópico con timolol, brimonidina, dexametasona. La PIO se mantiene en niveles en torno a 50 mm Hg. Finalmente, se interviene de urgencia realizándose aspiración del cristalino, tinción con triamcinolona del vítreo en cámara anterior, vitrectomía anterior y sutura corneal con nylon 10/0. Posteriormente, de forma programada, se aplica una lente artisan en cámara anterior de 20 dioptrías.
De forma programada se interviene el ojo derecho practicándose una vitrectomía vía pars plana con facoaspiración de cristalino con vitreotomo (figs. 4 y 5), y en un segundo tiempo se practica un implante secundario de Lente intraocular en cámara anterior de Artisan de 18 dioptrías. Se realiza sutura corneal con dafilon 10/0.
Fig. 4. (imagen no invertida) Cirugía del ojo derecho: En imagen superior
izquierda se aprecia como el cristalino está subluxado hacia inferior y se hace
la primera esclerotomía tras la correcta disección conjuntival; en la imagen
superior derecha se prepara la segunda esclerotomía, viéndose como ya está
aplicado el sistema de irrigación. En la imagen inferior izquierda se ve el
cristalino puncionado, y el estiramiento de las fibras pertenecientes a la
zónula inferotemporal. En la imagen inferior se vuelve a introducir la lanceta a
través de la esclerotomía.
Fig. 5. (magen no invertida) Cirugía del ojo derecho: En la imagen superior
izquierda se desvía el cristalino hacia inferior y nasal con la lanceta. En la
imagen superior derecha, comienza la aspiración del cristalino con el
vitreotomo. En las imágenes inferiores izquierda y derecha se ven dos pasos
sucesivos de la facoaspiración.
Tras un postoperatorio satisfactorio el paciente presenta PIO de 12 y 11 mm Hg y agudeza visual de 1 espontáneo y 0,7 espontáneo que mejora hasta 1 con corrección (+1,00, -2,75 a 40º) en el ojo derecho y en el izquierdo respectivamente.
DISCUSIÓN
La homocistinemia es una afectación autosómica recesiva del metabolismo de la metionina, que afecta a un niño de cada 200.000 (1).
La homocistenína producida en el hígado es catabolizada en presencia del ácido fólico y de vitaminas B6 y B12.
La hiperhomocistinuria puede ser resultado de diversas alteraciones enzimáticas. Tanto los pacientes homocigotos como las heterocigotos de estos déficits enzimáticos suelen presentar hiperhomocistinemia en ausencia de homocistinuria importante (1).
Existen varias formas genéticas, según el gado de déficit enzimático o acorde a la respuesta de la actividad enzimática tras administración de dosis masivas de vitaminas B6, B12 y folatos (1).
En ciertas formas homozigóticas, la homocistinuria puede alcanzar 200 micromoles/litro y ser responsable de numerosas anomalías clínicas. La interacción entre la homocisteína y los grupos aldosa del colágeno, es responsable de las deformaciones esqueléticas (osteoporosis) y de la ectopia del cristalino, debida a anomalías de las fibras de la zónula, bilateral, simétrica y presente en el 90% de los pacientes (2).
Otras alteraciones oftalmológicas a considerar son la miopía (90%), desprendimiento de retina (25%), lo cual requiere una especial vigilancia tras la cirugía de cristalino, catarata (20%), atrofia óptica (15%) y microftalmía (3%) (2).
La prueba del cianuro-nitroprusiato es un método sencillo para demostrar el aumento de la eliminación de los compuestos que contienen sulfidrilo en la orina. El diagnóstico se confirma mediante la determinación de las concentraciones de homocisteina libres en el plasma (3).
El pronóstico vital depende de la aparición de accidentes vasculares coronarios, carotídeos y/o cerebrales. La mortalidad en los sujetos homocigotos es de un 50% antes de los 20 años y de un 50% en heterocigotos antes de los 50 años (4).
A la hora de plantear diagnóstico diferencial en un paciente con subluxación bilateral de cristalino se deben descartar una serie de entidades, como Sde. de Marfan, de Ehler-Danlos, Weill-Marchesani, homocistinuria y déficit de sulfito oxidasa (5) (tabla 1).
BIBLIOGRAFÍA
Benitez del Castillo JM, Benítez del Castillo Sánchez J, Aguilar S, Benítez del Castillo Sánchez JM. Enfermedades metabólicas, en: Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales. Ponencia de la LXXVII Sociedad Española de Oftalmología 2001; 316.
Verin P, Vallat JM, Cales R, Vildy A. Homocystinurie. Bull Soc Ophtalmol Fr 1980; 80: 315-319.
Harrison TR. Principios de medicina interna 15ª ed. Enfermedades hereditarias del metabolismo y depósito de los aminoácidos 2002; 2690-2699.
Durand L, Remy C, Vadot E. Signes cliniques, oculaires et biologiques de l’homocystinurie. Bull Soc Ophtalmol Fr 1979; 79: 37-38.
Wright KW, Spiegel PH. Oftalmología pediátrica y estrabismo. Los requisitos en oftalmología. Anomalías en el cristalino. 1995; 87-91.