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Suero para la córnea, ¿siempre autólogo o alogénico en ocasiones?

MALDONADO MJ

1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.


Aunque las primeras descripciones sobre la bondad del uso del suero autólogo para el tratamiento del ojo seco datan de mediados de los años 80, no ha sido hasta casi entrado el siglo 21 que se ha popularizado su uso en diversas patologías de la córnea y la superficie ocular. Sin ir más lejos, los doctores López-García, Rivas, García-Lozano y Murube han descrito últimamente su efecto terapéutico en ojos con queratopatía asociada a la aniridia en una serie que constituye la primera publicada hasta la fecha con dicha indicación (1).

A nadie se le escapa el efecto no solo lubricante sino también nutricional del suero autólogo frente a las lágrimas artificiales. Entre otros, el suero autólogo presenta concentraciones superiores a la lágrima humana de diversos factores que se conocen como epiteliotróficos; por ejemplo la vitamina A, la fibronectina, la lisozima y los factores de crecimiento epiteliales y transformante.

Toda vez que se están ampliando las indicaciones del suero autólogo y son un número cada vez mayor de pacientes los que lo están recibiendo, será lógico afrontar no obstante algunas complicaciones o limitaciones en su utilización. Por ejemplo, existe ya algún caso en la literatura que describe la deposición de inmunoglobulinas en la córnea tras la aplicación de suero autólogo en un paciente que había presentado con anterioridad queratitis herpética y que estaba siendo tratado por padecer un episodio de rechazo del injerto corneal con defecto epitelial asociado (2). Yo he podido constatar la aparición de un infiltrado anular de similares características durante la aplicación de suero autólogo en un paciente sano con historia de lupus discoide que permanecía asintomático desde hace al menos 4 años. La existencia de estas complicaciones nos deben conducir inexorablemente a la reflexión de si son todos los pacientes igualmente buenos candidatos a la terapia con suero autólogo.

En dos publicaciones recientes en las revistas Eye y Cornea, Chiang et al, del Hospital Médico Universitario de China en Taiwán, abordan la cuestión de la utilización terapéutica de suero alogénico en vez de autólogo (3,4). Dichos autores obtuvieron el suero de familiares de los pacientes en los casos en los que el autólogo no podía obtenerse o no se aconsejaba por la enfermedad de base sistémica. Algunos casos incluidos en la muestra fueron pacientes con alteración severa de la superficie ocular por enfermedad crónica injerto contra huésped, por ejemplo. Los controles analíticos de los donantes contemplaron la ausencia de serología positiva y la historia hubo de ser negativa para hepatitis, bacteriemia o inmunodeficiencia, como se plantea de rutina en las transfusiones de hemoderivados.

Ambos estudios encontraron un efecto clínico beneficioso del uso de suero alogénico en 36 pacientes, que comprendió la mejora sintomática y el cierre de los defectos epiteliales persistentes en aproximadamente el 50% de la muestra estudiada a las 2 semanas de iniciada esta terapia coadyuvante. Aquellos casos en los que el defecto persistía a las dos semanas fueron objeto de transplante de membrana amniótica. Los autores no encontraron complicación alguna por la utilización de suero alogénico en las series estudiadas.

La conclusión de ambos estudios es que en aquellos pacientes en los que está indicada la aplicación de suero autólogo pero éste no debe obtenerse del mismo paciente por enfermedad sistémica, el suero alogénico representa una alternativa efectiva y segura.

La utilización del suero autólogo presenta numerosas ventajas sobre otras fuentes; tanto el suero bovino fetal como el suero del cordón umbilical y el alogénico del adulto pueden ser fuentes potenciales de transmisión de enfermedades infecciosas y presentan un mayor grado de antigenicidad que aquél del propio paciente. Sin embargo, el anecdotario de las reacciones adversas parece apuntar a que aquellos pacientes con inmunocomplejos circulantes pueden estar a riesgo de desarrollar depósitos epiteliales o subepiteliales que compliquen notablemente el curso clínico de otro modo habitualmente favorable en esta aplicación tópica.

McDonnell et al (2) tuvieron la oportunidad de analizar el botón corneal llegando a la conclusión de que los infiltrados eosinofílicos que pudieron detectar en la microscopía óptica teñían positivamente para las inmunoglobulinas G, M, A y para las cadenas ligeras kappa y lambda utilizando técnicas de inmunohistoquímica. Por ello concluyeron que la aplicación de suero autólogo en el contexto de un rechazo contra el botón donante pudo facilitar la deposición de precipitados inmunes.

Curiosamente, tanto en el caso descrito por McDonnell et al (2) como el que pude constatar en un paciente con el diagnóstico de lupus discoide clínicamente inactivo, el infiltrado anular resultaba claramente opalescente, mientras que en aquellas patologías que cursan con deposición monoclonal de inmunoproteínas el aspecto biomicroscópico del infiltrado es cristalino. McDonnell et al (2) pudo constatar la naturaleza claramente policlonal del infiltrado ya que tiñó positivamente para IgM, IgG, IgA y las cadenas ligeras kappa y lambda.

Todas estas observaciones nos llevan probablemente a concluir que el suero autólogo es un excelente coadyuvante tópico en muchas patologías de la córnea y la superficie ocular siempre y cuando el paciente presente normalidad inmune sistémica. Sin embargo, en pacientes con historia de fenómenos de autoinmunidad o episodios de rechazo que puedan conllevar la existencia de inmunocomplejos circulantes, el suero alogénico, obtenido con las mismas garantías que en cualquier procedimiento de transfusión de hemoderivados, puede ser una alternativa mucho más adecuada y similarmente eficaz a la utilización del suero autólogo.


BIBLIOGRAFÍA


  1. López-García JS, Rivas L, García-Lozano I, Murube J. Autologous serum eyedrops in the treatment of aniridic keratopathy. Ophthalmology 2008; publicado online en agosto 2007.

  2. McDonnell PJ, Schanzlin DJ, Rao NA. Immunoglobulin deposition in the cornea after application of autologous serum. Arch Ophthalmol 1988;106:1423-1425.

  3. Chiang CC, Chen WL, Lin JM, Tsai YY. Allogenic serum eye drops for the treatment of persistent corneal epithelial defect. Eye 2008: publicado online en enero 2008.

  4. Chiang CC, Lin JM, Chen WL, Tsai YY. Allogenic serum eye drops for the treatment of severe dry eye in patients with chronic graft-versus-host disease. Cornea 2007; 26: 861-863.