Tratamiento quirúrgico de la epífora: dacriocistorrinostomía externa versus técnicas endoscópicas

JAVALOY ESTAÑ J¹

1 VISSUM — Instituto Oftalmológico de Alicante.

La cirugía de las vías lagrimales para el tratamiento de la epífora ha experimentado cambios sutiles y de relativa escasa trascendencia durante décadas. De hecho, la técnica de elección para el oftalmólogo para el tratamiento de la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal ha sido durante casi un siglo la dacriocistorrinostomía (DCR) externa aún a pesar de que la vía endonasal fuese la primera de las descritas (Caldwell, 1893).

Valiosos avances en el ámbito de la ingeniería y el desarrollo de nuevos materiales han revolucionado el mundo de la medicina gracias al empleo de la fibra óptica y los láseres, de crucial importancia en el nacimiento de la cirugía endoscópica. Del mismo modo, hemos sido testigos de importantes innovaciones en el terreno de la radiología intervencionista. Estos adelantos han permitido que hayan sido descritas o modificadas en los últimos años diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de esta patología. De esta forma, son varias las alternativas promulgadas por oftalmólogos, otorrinolaringólogos y radiólogos como tratamientos electivos de la epífora de este origen. Con muchas variaciones propuestas por diferentes autores, las más practicadas en el presente momento son:

• La DCR externa, con realización de incisión cutánea próxima al canto medial, apertura de la pared anterior del saco lagrimal y realización de ventana ósea mediante fresado habitualmente seguida de sutura de un colgajo de pituitaria a la pared lateral escindida del saco con o sin intubación de la nueva vía lagrimal.

• La DCR endonasal bajo visualización endoscópica, normalmente practicada por especialistas en otorrinolaringología (ORL), en la que es habitualmente recortada la mucosa nasal a nivel de la rama ascendente del maxilar, seguida de la práctica de una osteotomía sobre la zona de unión de este hueso con el lagrimal y de una apertura sin posterior sutura de la pared interna del saco lagrimal y conducto lacrimonasal con o sin intubación de la nueva vía lagrimal.

• La colocación de implantes «stents» nasolagrimales de poliuretano tras realización de dacriocistografía para conocer el lugar de la obstrucción.

• La DCR endoscópica transcanalicular asistida mediante láser de diodo en la que la osteotomía es realizada mediante un láser de diodo conectado a una fibra óptica que es introducida por uno de los canalículos mientras el control endoscópico endonasal detecta la apertura de la pituitaria.

No obstante, la ausencia de estudios prospectivos, con estandarización del lugar de la obstrucción y del tamaño de la osteotomía, y definiciones estrictas de éxito y fracaso, conducen a que difícilmente el lector de publicaciones científicas adquiera una idea fiable acerca de la eficacia de tales procedimientos, permaneciendo abierto un intenso debate acerca de la conveniencia del empleo de uno u otro o bien de las indicaciones concretas de cada uno de ellos.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía de vías lagrimales acerca de este tema. En esta ocasión, dado el abordaje de la patología por parte de diferentes especialidades, uno de nuestros invitados, el Dr. Miguel Alañon, es especialista en otorrinolaringología.

Prof. Juan Murube del Castillo
Catedrático de Oftalmología.Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Alcalá de Henares

Aproximadamente 3 de cada 4 DCR las hago por vía externa. En mi opinión, la principal ventaja de la vía externa es que permite hacer osteotomías amplias que incluyen la fosa ósea lacrimal y la cresta lacrimal anterior, quedando la ventana grande y situada por delante del meato medio y por tanto con pocas probabilidades de cerrarse por congestión de la mucosa nasal. Para abrir el hueso, no uso fresa, sino los sacabocados de Citelli y de Kerrison.

Y la segunda gran ventaja, es que permite coser entre sí los colgajos del saco y de la mucosa nasal, cubriendo los bordes de la osteotomía, y dejando además tensas y en embudo las paredes del saco lacrimal, lo que casi asegura la permeabilidad del nuevo camino entre el saco y la fosa nasal.

Su mayor inconveniente es la ocasional aparición de una cicatriz cutánea queloide o una cicatriz visible. Quizás su frecuencia se ha exagerado un poco, pero hay que tenerlo en cuenta. Para prevenirlo, hace ya unos 15 años cambié la incisión cutánea vertical por la horizontal, siguiendo sobre la piel la dirección de la superficie del tendón cantal interno. Esta incisión prácticamente no deja cicatriz, pues las líneas de tensión cutánea de Lange a nivel del ligamento cantal interno no son verticales, sino horizontales. Por ello, una incisión siguiéndolas suele cerrar sin cicatriz cutánea visible al mes. Como toda técnica quirúrgica, el abordaje por incisión horizontal tiene una curva de aprendizaje que no es difícil.

Dr. Juan J. Pérez Santonja
Oftalmólogo. VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante

En la actualidad, las técnicas que con más frecuencia utilizo son la DCR externa y la DCR transcanalicular con láser asistida con endoscopia. La colocación de stents nasolagrimales la he utilizado en el pasado, pero en la actualidad queda relegada a casos muy puntuales.

El principal motivo por el que utilizo la DCR externa es su alto porcentaje de éxito, mayor del 90%. Cuando el paciente busca resolver el problema con una garantía elevada, sobre todo en pacientes mayores, es una técnica a considerar. Respecto a la DCR transcanalicular con láser, sus principales ventajas son la cirugía corta y la ausencia de herida cutánea. El porcentaje de éxito, sin embargo, no supera el 70%. Es una técnica a considerar en pacientes más jóvenes (ausencia de cicatriz cutánea), y en aquellos en que una cirugía prolongada es poco aconsejable (enfermedades multisistémicas importantes, etc.).

Dr. Félix Alañón
Oftalmólogo. Instituto de vías lagrimales. Jaén

Realizamos diferentes técnicas para el tratamiento de la obstrucción lagrimal. Como no podemos asegurar con ninguna el 100% de éxitos, lógico es que para un grado similar de efectividad utilicemos la menos agresiva.

La técnica que más frecuentemente utilizamos es la dacriocistorrinostomía (DCR) transcanalicular con láser diodo. Los motivos son: la relativa sencillez de la técnica, menor trauma tisular al actuar sobre las vías anatómicas naturales, ausencia de cicatriz en piel, sangrado y dolor intra y postoperatorio mínimo, precisa un menor tiempo quirúrgico y una morbilidad postoperatoria muy leve.

Dra. Andrea Sanz López
Oftalmóloga. Unidad de Oculoplástica. Órbita y Aparato lagrimal. Vissum Corporación Madrid

DCR externa, porque es, con diferencia con la que obtengo un mayor porcentaje de éxitos.

Aproximadamente 1 de cada 4 DCR la hago con endoscopia, unas veces por vía endonasal y otras endocanalicular, cada vez más esta última. Para ello, selecciono los casos en que creo voy a tener seguro el éxito. Estos casos son las personas de edad que van a tener menor reacción reparadora y por tanto menos probabilidades de obstrucción, que no tienen desviación de tabique, que tienen saco amplio por retención de secreción pero sin fístula, que tiene una desembocadura canalicular al saco normal, y que no presentan problemas endosaculares. A veces opero por vía interna a personas que no cumplen estos criterios, pero que insisten en que se les haga la vía endoscópica porque han sido alarmadas sobre la posible cicatriz residual de una vía externa.

Tanto para la vía endonasal como para la transcanalicular hace años que no uso el láser, sino la radiofrecuencia con el aparato Ellman Surgitron, que produce ondas de radio de alta frecuencia (entre 1,7 y 4 MHz). Entre las ventajas de la vía endoscópica está la de que asegura que no habrá cicatriz cutánea, pues aunque en las técnicas de abordaje externo es infrecuente que perdure una cicatriz conspicua, en personas con tendencia a queloides y especialmente en púberes y postpúberes puede ocurrir, obligando a una posterior corrección estética.

Otra ventaja de la vía interna es que respeta la inserción del ligamento cantal medial, que en principio podemos pensar es un pequeño beneficio. Dada la longevidad creciente de la población, la flaccidez palpebral progresiva que irá apareciendo, hace que a veces con los años se inicie una moderada retención lacrimal por hipotonía del parpadeo, lo que para unos exigiría una corrección palpebral con tira tarsal lateral, pero para otros es una ventaja pues les protege del ojo seco etario.

La apertura de la ventana ósea por vía transcanalicular queda situada más posterior que la de vía externa. Se debe esto a que un electrodo endocanalicular recto no alcanza la cresta lacrimal anterior porque para ello, tras introducirlo por el canalículo, habría que dirigirlo desde el lado temporal al nasal y de detrás adelante, y esto lo impide el relieve del globo ocular. Este inconveniente puede corregirse doblando el electrodo activo (o en caso de láser, la fibra óptica endocanalicular), aunque al dejar de ser recto se pierde precisión en el tacto sobre la pared medial del saco y hueso adyacente. Otro inconveniente es que romper la cresta lacrimal anterior obliga a emplear más energía y aumenta las lesiones; por ello, prefiero respetar la cresta lacrimal anterior y abrir la ventana ósea algo más detrás, en plena fosa lacrimal, donde el hueso es más fino. Esta desembocadura es más posterior que la de la vía externa (que suele coger la cresta lacrimal anterior y la fosa lacrimal), y hace que la ventana ósea aflore frecuentemente al principio del meato medio. Esto a menudo obliga a tener que luxar la parte anterior del cornete medio y ello facilita algo las sinequias postoperatorias. Trato de evitarlo haciendo siempre TNCL (Taponamiento nasal contralateral).

Como ya he comentado, he utilizado los stents nasolagrimales durante varios años. La indicación principal era una obstrucción del conducto lacrimonasal en pacientes jóvenes que no deseaban una cicatriz en el canto interno. En la actualidad la utilizo muy esporádicamente con la misma indicación, especialmente si en el lugar de trabajo no dispongo de láser diodo para un abordaje transcanalicular.

En el caso de dacriocistitis agudas, reintervenciones tras DCR transcanalicular, hueso mayor de 300 micras, o aperturas menores de 5 milímetros utilizamos la DCR endonasal asistida con láser diodo combinada con la DCR transcanalicular.

En el caso de sospecha de tumor, patología de la cavidad nasal, dacriolitos o fracasos de la DCR endonasal empleo la DCR externa, y viceversa: en los fracasos de la DCR externa empleo la DCR transcanalicular, muy adecuada en estos casos, pues generalmente sólo hay tejido blando que obstruye el nuevo drenaje.

Realizo desde hace 3 años DCR transcanalicular con láser Diodo cuando el paciente solicita este sistema a pesar de conocer el porcentaje menor de éxitos, en pacientes anticoagulados o antiagregados que no puedan suspender temporalmente el tratamiento y en pacientes muy mayores para los que una DCR externa sea excesivamente agresiva (según su estado general por encima de los 85 años).

Las únicas ventajas que encuentro con la DCR con láser respecto a la externa son la ausencia de cicatriz y de riesgo hemorrágico, lo que justifica mis indicaciones.

Los inconvenientes son:

• El porcentaje mas bajo de éxitos.

• Con esta técnica la media de visitas de un paciente operado es, mínimo de 7, mientras que con una DCR externa solo 2 (una a la semana a retirar la sutura y otra entre 1 y 3 meses para comprobar que está permeable). Este elevado número de visitas se incrementa enormemente si tenemos en cuenta los fracasos y reintervenciones, lo que al cabo de un tiempo, puede ser insostenible en una consulta normal.

• La DCR láser requiere un utillaje muy caro, mientras que el instrumental para la externa es barato y no tiene material fungible.

• Para la DCR láser, es frecuente necesitar la colaboración con especialistas en ORL, cosa que no ocurre en la externa.

Casi siempre uso anestesia local con dos inyecciones: una inyección suborbital, en el punto medio de la recta que va desde el diente incisivo superior al centro corneal, que grosso modo cae en la exteriorización suborbital de la segunda rama del trigémino. Y otra inyección entrando antero-posteriormente sobre el saco lacrimal y siguiendo la parte alta de la superficie ósea orbital medial, hasta alcanzar unos 3 cm de profundidad; esto asegura la anestesia de la rama nasal de la primera rama del trigémino antes de bifurcarse en nervios nasales interno y externo. Así quedan dormidos tanto el área quirúrgica cruenta, como la fosa y el vestíbulo nasal homolaterales. En cada punto de inyección pongo 1-2 ml de bupivacaína+mepivacaína.

Raramente, por circunstancias del paciente o consejo del anestesista, uso anestesia general.

En cuanto al régimen de estancia, dejo esto a decisión del anestesista. Casi siempre el paciente abandona el hospital unas 2 horas tras la intervención. Muy raramente queda un día.

Para las cirugías más frecuentes (DCR externa y DCR tanscanalicular) utilizo la misma técnica anestésica. Se realiza un bloqueo con anestésico local con vasoconstrictor a nivel de la cresta lagrimal anterior y del saco lagrimal. A renglón seguido, se realiza un taponamiento de la fosa nasal ipsilateral con gasa mechada embebida con cocaína al 4%. La cocaína proporciona, simultáneamente, anestesia y vasoconstricción.

Cualquiera de las técnicas de DCR se realiza de forma ambulatoria. Sin embargo, es importante retener al paciente durante un par de horas tras la cirugía, al objeto de poder detectar cualquier posible hemorragia postoperatoria.

En todos los procesos transcanaliculares y endonasales utilizamos anestesia tópica sobre superficie ocular y nasal bajo sedación consciente. No infiltramos anestesia local.

Instilamos 2 gotas de colirio anestésico doble (tetracaína 1 mg/ml y oxibuprocaína 4 mg/ml) en el fondo de saco conjuntival inferior, 5 minutos e inmediatamente antes de la cirugía y lavado de vía lagrimal excretora con bupivacaína al 0,5% y vasoconstrictor. La cavidad nasal se anestesia 10 minutos antes de la cirugía con un algodón empapado con tetracaína al 1% y epinefrína 1/100.000.

La sedación consciente se realiza con remifentanilo en perfusión continua a dosis de 0,025 a 0,1 microgramos/kg/minuto y midazolam intravenoso a dosis de 0,05-0,1 mg/kg.

Los motivos por los que la empleo son los mismos que me llevaron a realizar la facoemulsificación del cristalino con anestesia tópica: la anestesia tópica evita la ansiedad que produce en el paciente las inyecciones perioculares así como edemas, hemorragias palpebrales o hematomas retrobulbares y la posibilidad de una perforación del globo. Permite una recuperación muy rápida del paciente, manteniendo el ojo y los tejidos perioculares en el postoperatorio sin alteración de la motilidad, no siendo necesario por tanto ningún tipo de vendaje, por lo que no se interrumpe la visión, pudiendo aplicarse el tratamiento tópico inmediatamente. Evita las secuelas postoperatorias como la ptosis y la diplopía y reduce el riesgo de complicaciones sistémicas y repercusiones hemodinámicas de la anestesia general y regional.

En el caso de la dacriocistorrinostomía es necesario que el paciente se encuentre relajado y sin ansiedad durante la intervención quirúrgica, por lo que recomendamos la sedación consciente.

Todos nuestros pacientes se realizan en cirugía ambulatoria, salvo aquellos que su domicilio se halle a más de 60 kilómetros de distancia.

Tanto en la DCR externa como con láser realizo una anestesia local con sedación, y en ambos casos en régimen ambulatorio.

Sí. Siempre dejo una intubación bicanalículo-nasal con tubo de silicona. Hace 40 años aparecieron los tubos de silicona de O’Donoghue continuados por cada extremo con sendas sondas lacrimales, y empecé a utilizarlos en su modalidad original. Después he seguido usándolos en las decenas de variantes que han ido apareciendo.

En pacientes sin otros problemas que los propios de la obstrucción del conducto lacrimo-nasal, los dejo una o dos semanas, pero frecuentemente los mantengo uno o más meses si se toleran sin molestias. Si el paciente añadiese a su rija problemas de la desembocadura del canalículo común en el saco lacrimal, los dejo de 3 a 6 meses, pues la ocupación de la desembocadura canalicular interna por el volumen de los dos tubitos de silicona favorecerá su funcionalidad.

Tanto en la DCR externa como en la DCR transcanalicular utilizo sistemáticamente tubos de silicona. Aunque hay cirujanos que no los utilizan, especialmente en la DCR externa, es posible que contribuyan a mantener permeable la vía creada.

La retirada de los tubos de silicona la realizo entre las 6 y 8 semanas tras la cirugía. La permanencia de los tubos más allá de este periodo puede originar granulomas a cuerpo extraño que contribuyan al cierre de la vía.

En todos los pacientes realizamos intubación con tubos de silicona e hilos de prolene.

El tiempo medio que mantenemos la intubación es de seis semanas aunque esto varía según los factores individuales de cicatrización. En este aspecto la endoscopia nasal nos permite comprobar cómo evoluciona la nueva osteotomía y la mucosa nasal circundante indicándonos el momento en que debemos retirar la intubación. Por lo general, menos tiempo de seis semanas se asocia a mayor cierre por acúmulo de mucosidad y costras sobre la nueva apertura, más tiempo de seis semanas se asocia a mayor cantidad de granulomas por la reacción de la mucosa nasal a un cuerpo extraño.

En la DCR externa nunca dejo tubos de silicona, salvo que tenga una obstrucción en canalículo común, pero en este caso ya no seria una DCR, sino una Canaliculorrinostomía.

En las DCR con láser, dejo siempre tubos de silicona durante 3 meses.

En las de abordaje externo, prácticamente casi todas quedan permeables. Los pocos fracasos suelen deberse a casos especiales, como reoperados en que el área de la ventana era un tejido conjuntivo cicatricial sin mucosa.

En las de abordaje endocanalicular y endonasal, pese a que sólo las hago en casos que prejuzgo fáciles, como personas de edad, sin desviación de tabique, sin cirugías previas obstruidas, sin problemas detectados en los pliegues de Huschke o de Rosenmüller, etc., mi tasa de éxitos baja, y suelen reobstruirse una de cada 4 ó 5 operaciones. Conozco otros colegas que alcanzan ratios mejores.

Definiendo el éxito como la ausencia de epífora referida por el paciente y una vía permeable a la siringación con suero fisiológico, la DCR clásica se acompaña de tasas de éxito muy elevadas, superiores al 90%. En la DCR transcanalicular con láser las tasas de éxito no superan el 70%.

Definimos éxito como Munk 0 ó 1 con confirmación de vía permeable en el test de tinción endoscópica, que es la visualización de la fluoresceína en cavidad nasal tras la instilación de una gota en fondo de saco conjuntival inferior.

Con la DCR transcanalicular obtenemos un porcentaje de éxitos cercanos al 86-90% a los seis meses; posteriormente la permeabilidad continúa bajando (como en todas las dacriocistorrinostomías y en menor cuantía que en los stents), aproximadamente entre 4-5% en los siguientes 6 meses y un 2-3 % cada año, estabilizándose en un 80-84% de éxitos en nuestros casos.

Si combinamos la DCR transcanalicular y ampliamos vía endonasal este porcentaje aumenta hasta un 95% en el control los seis meses.

Con la DCR externa obtengo entre un 95-98% de éxitos y con láser, escasamente un 50%.

De siempre se creyó que la causa principal de las rijas estaba en la inflamación de las vías lacrimales a partir de infecciones y otras patologías surfoculares. Hoy se piensa que la causa más frecuente es la relativa similitud de las mucosas nasales y del ducto lacrimonasal, ambas con un plexo vascular y una inervación común, que responden con una congestión parecida a las agresiones nasales —frío, infecciones, rinitis alérgicas— que causan simultáneamente la congestión y cierre del ductus lacrimo-nasal mientras dura la congestión nasal, y que finalmente producen el cierre permanente cuando la mucosa del ductus inflamado se retrae y funde, y a partir de ello, secundariamente aparece dacriocistitis y participación ocular. Aunque esto no sea siempre así, la disminución de las congestiones nasales al estar las personas menos expuestas a las agresiones climáticas y microbianas, ha sido quizás la razón del brusco descenso de las rijas, que siendo una de las patologías quirúrgicas más frecuentes hace un siglo, hoy son algo excepcional.

Sin embargo, se ha prestado muy poca atención a esta participación nasal en las vías lacrimales, tanto entre los rinólogos como entre los oftalmólogos. Por ello creo que el TNCL (Taponamiento nasal contralateral en dacriología. Arch Soc Canar Oftalmol 1980; 5:111-112) debiera aplicarse siempre a todos los operados —se haya usado la vía externa, endonasal o transcanalicular—. Consiste el TNCL en tras la operación, mantener ocluida la ventana nasal contralateral con un pequeño tapón de algodón durante unos 10 días (si se coloca en el vestíbulo nasal no es visible desde fuera), pues así se obliga al paciente a respirar por la fosa nasal operada, su mucosa nasal pierde el balanceo circadiano de alternancia respiratoria, y mantiene permanentemente una vasoconstricción de la mucosa nasal del lado operado, disminuyéndose así grandemente la reacción inflamatoria de la ventana osteo-mucosa y por consiguiente sus posibilidades de cierre cicatricial. Esto es especialmente importante en las vías endonasal y transcanalicular, en las que las ventanas suelen ser más pequeñas y la mucosa del saco no queda tensada por no tener la tracción de las suturas.

Respecto a la DCR clásica, sus principales inconvenientes son dos, a saber, cirugía larga y posibilidad de cicatriz en el canto interno. Estas desventajas sólo pueden mejorarse con modificaciones en la técnica que la hagan más corta y a través de incisiones más pequeñas.

En cuanto a la DCR transcanalicular con láser, el principal inconveniente es una tasa de éxito inferior. Una de las posibles vías de abordaje para mejorar el éxito de esta cirugía es la modulación de la cicatrización a nivel de la ostomía con fármacos antineoplásicos aplicados localmente (mitomicina C).

En mi opinión las principales limitaciones actuales son:

1. La endoscopia canalicular debe y mejorará ostensiblemente con el desarrollo de la digitalización de imágenes pues su calidad actual es muy baja al ser las fibras ópticas muy finas. También se beneficiará de nuevos sistemas de esterilización del material o incluso de la aparición de material desechable.

2. Los tubos utilizados para la conjuntivodacriocistorrinostomía también deben mejorar en cuanto a su tolerancia y estabilidad.

3. El principal problema del láser es el reducido tamaño de la osteotomía. En los casos en que sea inferior a 5 mm se debe recurrir al uso de trépanos, dilatadores o material quirúrgico adyuvante para ampliar la misma.

En un futuro, hipotéticamente, nos podremos beneficiar de la aplicación de colorantes para disminuir la energía térmica aplicada, sistemas y modos de enfriamiento y la aparición de fibras que aumenten el diámetro de la osteotomía con la aplicación de la energía láser alrededor de su punta (tiro lateral).

Innovaciones farmacológicas:

Sabemos que la causa más frecuente de fracaso de las dacriocistorrinostomías es la cicatrización excesiva del tejido circundante que rodea las osteostomías.

La mitomicina nos ayuda, al menos en parte, a modular químicamente esta fibrosis. La mitomicina actúa inhibiendo la proliferación fibrosa excesiva, evitando la migración y proliferación de fibroblastos que median el proceso inflamatorio en la mucosa circundante al área de osteotomía.

Hemos comprobando una disminución de las sinequias en el control endoscópico postquirúrgico, esto va unido a un aumento de la permeabilidad. Similares resultados se han comprobado con el TAC helicoidal. No hemos encontrado ni se han documentado efectos secundarios por su utilización en patología lagrimal.

Sustancias que actúen controlando y frenando proceso de cicatrización en todas sus fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación, serán bienvenidas.

Creo que el problema es que hacemos una vía de drenaje nueva en la que se abren tejidos y se ponen en contacto entre sí superficies cruentas que en su proceso de cicatrización tienden a obstruirse (esto pasa especialmente con el láser, en donde se ponen en contacto 3 tejidos horadados, mediante una quemadura de láser, que son la pared del saco, el hueso en el que apoya y la mucosa nasal que tapiza este hueso, y para evitar que se cierre ese orificio se interponen unos tubos de silicona de solo 1 mm de diámetro).

Lo perfecto, en todos los sentidos, sería conseguir repermeabilizar el canal lacrimonasal obstruido. Existe un láser endocanalicular, con una fibra óptica que permite ver el interior de la vía lacrimal, que pretende hacer esto, pero la calidad de la imagen es muy mala y no permite tener seguridad en lo que se hace.

Creo que cuando consigamos repermeabilizar el canal lacrimonasal, habremos encontrado la solución definitiva del problema.

No creo que sea competencia exclusiva del oftalmólogo. Toti era otorrino y publicó su dacriocistorrinostomía en 1904 en una revista no oftalmológica. Lester Jones también era otorrino y es una de las figuras más importantes de la dacriología. Esto ya indica la importancia de las aportaciones y colaboración multidisciplinares.

En el aprendizaje creo es conveniente la multidisciplinaridad. Pero una vez dominadas las técnicas no suele requerirse ayuda de la otra especialidad. Después los contactos en reuniones científicas mantienen el intercambio y la asimilación de todo lo que sea útil, provenga de una u otra especialidad; y cuando haga falta una enseñanza práctica facilita un eventual contacto.

La razón de que las DCR las practiquen más frecuentemente los oftalmólogos odo-dacriólogos que los rinólogos es circunstancial, y se debe a que la sintomatología más llamativa del paciente suele ser el lagrimeo, y esto es lo que le lleva a consultar más frecuentemente a un oculista.

Resulta bastante claro que el paciente con lagrimeo acudirá al oftalmólogo, y sólo éste podrá discernir si el lagrimeo es debido a un ectropión del párpado inferior, una obstrucción del conducto lacrimonasal o una uveítis. Igualmente, debe ser el mismo profesional el que le proporcione una atención integral y una solución al paciente, utilizando la cirugía apropiada en caso de ectropión, los fármacos más útiles en caso de uveítis, o la cirugía más conveniente en la obstrucción del conducto nasolagrimal, aunque ello comporte el uso del endoscopio nasal.

La Oftalmología es una especialidad en la que el advenimiento de nueva tecnología es un acontecimiento constante, y el oftalmólogo está muy habituado a dominar y aprender toda esa nueva tecnología a diario. A bien seguro, que la utilización y el manejo del endoscopio nasal de forma apropiada no debe ser un obstáculo para que el oftalmólogo pueda tratar a sus pacientes convenientemente. Sirva de ejemplo el hecho de que nosotros disponemos de endoscopio nasal desde 1995.

Me resulta difícil contestar a esta pregunta pues puedo provocar un conflicto familiar.

Al igual que en nuestra época de formación como médicos internos residentes aprendimos a utilizar el oftalmoscopio indirecto en consulta para después utilizarlo en la cirugía retiniana, podemos y debemos aprender a utilizar el endoscopio primero estudiando a todos nuestros pacientes en consulta y posteriormente en quirófano, todas las técnicas tienen su curva de aprendizaje y no hay nada imposible.

En mi caso cuento con magníficos otorrinolaringólogos que me facilitan la labor, pero también conozco oftalmólogos que realizan el proceso sin colaborar con otras especialidades y lo hacen muy bien.

Creo que la solución a un problema la debe ofrecer el que la sabe. En general, el paciente que tiene lagrimeo, consulta con un oftalmólogo y, dado que la DCR externa, hoy en día, sigue siendo la técnica quirúrgica de referencia en esta patología por ser la que mayor porcentaje de éxitos ofrece, y esta cirugía la realiza perfectamente el oftalmólogo, la dacriocistitis es un problema oftalmológico.

Pero, en algunas ocasiones, creo que puede ser muy importante la participación de un ORL tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

Dr. Miguel Alañón Fernández
Otorrinolaringólogo. Instituto de vías lagrimales. Jaén.

La obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal debe ser abordada por un equipo multidisciplinario o por aquel especialista que la pueda dominar de una forma segura y sepa resolver las posibles complicaciones.

El oftalmólogo facilita el procedimiento, además diagnostica, indica, trata, realiza el seguimiento y valora posibilidad de reintervención. La labor fundamental del otorrinolaringólogo es colaborar en el tratamiento y seguimiento del proceso. Mediante la visión endoscópica contribuye al control de la zona donde realizar la osteotomía y lleva a cabo las curas postoperatorias necesarias para mantener el nuevo drenaje permeable. Asimismo, otra importante función de este profesional es resolver las complicaciones otorrinolaringológicas que puedan surgir a lo largo de todo el proceso.

En cuanto a las dificultades que se pueden presentar pienso que la principal es la de no tener un oftalmólogo de confianza, donde exista una perfecta coordinación y capacidad en el trabajo para poder asumir las complicaciones en el área oftalmológica.

El abordaje transcanalicular con láser diodo lo indicamos en casos de dacriocistitis crónica y epífora por obstrucción de la vía lagrimal con al menos 8 milímetros de canalículos libres, así como para reintervenciones con independencia de la técnica empleada previamente.

Realizamos siempre control endoscópico simultáneo al abordaje transcanalicular, para resolver posibles dificultades y patologías en el área nasosinusal que podrían comprometer los resultados del procedimiento.

La realización de la DCR endonasal de forma mecánica marcó una época en nuestra trayectoria antes de llegar al empleo de la DCR asistida mediante el láser diodo de 980 nm, cuya aplicación en este tipo de patología no se conocía. Al igual que las distintas innovaciones que, con el paso del tiempo, hemos incorporado o desechado, en la medida que contribuyen o no a la mejora de los resultados, como son: los distintos modos de aplicación del láser diodo, la mitomicina, diferentes tipos de sondas y fibras ópticas, etc., la incorporación del láser diodo nos ha ayudado a la obtención de mejores resultados de una forma menos agresiva.

La DCR endonasal de forma mecánica, hoy en día la reservamos como complemento a la DCR transcanalicular con láser diodo en determinados pacientes, por ejemplo: aquellos con huesos mayores de 300 micras o casos con osteotomías menores de 5 mm e imposibilidad de ampliación con el láser de forma endonasal.

Sí, es fundamental un buen control anatómico y de las patologías concomitantes que se pueden presentar en la fosa nasal.

Pienso que puede ser asumido por cualquier especialista que esté adiestrado en dicha técnica, siempre y cuando sea capaz de resolver las complicaciones intra y post operatorias que puedan derivarse de su actuación.