¿Inyección de corticoides periocular o intraocular en uveítis?

SAINZ DE LA MAZA MT¹

1 Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.

Por su relativa seguridad, las inyecciones perioculares de corticoides siguen siendo la principal indicación de una uveítis anterior grave, una vitritis leve-moderada o una uveítis asociada a un edema macular cistoide leve-moderado, especialmente unilateral, que mantenga una AV entre 20/40 y 20/60. Las inyecciones intravítreas se plantean en aquellos casos con uveítis refractarias a las inyecciones perioculares, vitritis graves o uveítis con EMC graves que presenten una AV de 20/80 o peor (esquema 1 y 2); los implantes de liberación prolongada evitan la necesidad de estas inyecciones intravítreas de manera recurrente en pacientes con enfermedades crónicas.

La inyección de corticoides en el ojo tiene la ventaja de disminuir los efectos secundarios sistémicos de estos fármacos. Además de las ya tradicionales inyecciones perioculares utilizadas en muchas formas de uveítis, en la actualidad existen las inyecciones intravítreas. En los últimos años se han desarrollado los implantes intravítreos de corticoides de liberación prolongada, algunos de ellos a punto de finalizar el período de ensayos clínicos.

Las inyecciones perioculares de corticoides se utilizan en uveítis anterior grave, en vitritis leve-moderada y en cualquier tipo de uveítis que curse con edema macular cistoide leve-moderado, especialmente si dicha uveítis es unilateral. Su principal ventaja es conseguir el efecto anti-inflamatorio minimizando los efectos secundarios de los corticoides orales o de otros inmunosupresores sistémicos. En ocasiones se utilizan como tratamiento adicional en uveítis bilateral en tratamiento con inmunosupresores que sufren una reactivación inflamatoria en uno de los dos ojos.

Esquema 1.

Pueden efectuarse en varias localizaciones, tales como subconjuntival, sub-Tenon, transeptal, o en el suelo de la órbita. Cuanto más posterior, más se evita la posibilidad de que persista una placa procedente de la inyección depot. Se puede utilizar la metilprednisolona o la triamcinolona.

Esquema 2.

La inyección periocular se indica si la agudeza visual está entre 20/40 y 20/60. Tiene una duración de acción de 3 meses aunque requiere 6 semanas en hacer un efecto completo. Ello puede ser demasiado tiempo para casos de vitritis o edema macular cistoide graves que requieren un efecto más inmediato. El paciente se considera refractario al tratamiento si no responde tras 3 inyecciones separadas entre 3 y 6 semanas entre ellas. Como efectos secundarios se incluyen la hipertensión ocular y la formación de cataratas.

Las inyecciones intravítreas de corticoides se utilizan en pacientes con vitritis grave o con edema macular cistoide grave donde se sospecha que las inyecciones perioculares serían insuficientes o en los casos en que éstas ya hayan sido probadas y hayan resultado inefectivas. Debido a los riesgos mayores de las inyecciones intraoculares, se reserva esta modalidad a los pacientes con una agudeza visual de 20/80 o peor. Su inicio de acción es inmediato y tiene una duración de acción de entre 8 y 16 semanas. Debido a ello es útil en establecer si existe un componente reversible de la disminución de visión. La disminución de visión de origen inflamatorio puede considerarse refractaria a tratamiento inmunosupresor sólo si no existe mejoría tras la inyección intraocular de corticoides. En ese caso se considera apropiado suspender dicho tratamiento inmunosupresor.

De entre los efectos secundarios de esta modalidad destaca la hipertensión ocular, la cual aparece en el 40% de pacientes. Suele ser temporal y generalmente responde a la medicación tópica antiglaucomatosa aunque ocasionalmente es necesaria la cirugía filtrante. Otro de los efectos secundarios es la formación de cataratas, lo cual ocurre en el 45% de los pacientes tras un año de la inyección. El hecho de que el paciente tenga antecedentes de ser «respondedor de corticoides» tras tratamiento tópico hasta ahora ha contraindicado la inyección intraocular. Sin embargo, algunos oftalmólogos actualmente lo consideran sólo una contraindicación relativa especialmente después de la llegada de los implantes de liberación prolongada. La cirugía filtrante tiene un alto porcentaje de éxito, probablemente gracias a la influencia corticosteroidea, y los beneficios visuales del tratamiento pueden superar los riesgos quirúrgicos, al menos a corto plazo.

La endoftalmitis infecciosa (con cultivo positivo) es rara (0-0,87% de casos) así como también las endoftalmitis estéril (cultivo-negativo). Existe un continuo debate sobre la contribución de los excipientes en el desarrollo de la endoftalmitis estéril pero su extracción previa reduce la dosis inyectada y puede aumentar el riesgo de contaminación bacteriana. Aunque existen diferentes dosis de triamcinolona (2 mg, 4 mg, y 25 mg) se recomienda tomar la triamcinolona directamente del vial sin previo lavado a dosis de 4 mg en 100 microlitros. Se cree que la dosis de 2 mg no permite determinar si el paciente es refractario al tratamiento o simplemente está infratratado y la dosis de 25 mg no parece proveer mayor beneficio.

Los implantes de corticoides de liberación prolongada recientemente han aparecido con el objeto de evitar la necesidad de inyecciones recurrentes en pacientes con enfermedades crónicas. Dos de ellos están en la actualidad finalizando la fase 4 de los estudios clínicos y por tanto próximos a su comercialización. El implante de Posurdex (fig. 1) es un polímero biodegradable que se inyecta en el vítreo con un aplicador y libera pequeñas dosis de dexametasona durante un período aproximado de 6 meses. El lugar de la inyección se autosella fácilmente. El implante de Retisert (fig. 2), por el contrario, se coloca quirúrgicamente en el vítreo y libera pequeñas dosis de acetónido de fluocinolona durante un período aproximado de 2,5 años. Ambos pueden producir hipertensión ocular y formación de cataratas. En especial el implante de Retisert se asocia a un alto porcentaje de pacientes que han requerido cirugía de extracción de catarata y cirugía filtrante. En realidad, los efectos indeseables sistémicos de los inmunosupresores orales (corticoides u otros) pasan a ser con estos dispositivos, efectos indeseables locales. Afortunadamente, dichos efectos indeseables locales son en su gran mayoría tratables.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.