Nuevas tecnologías para la medida de la córnea: ¿son todas ellas igualmente válidas?

MALDONADO MJ¹

1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.

Durante el último quinquenio hemos asistido al advenimiento de nueva tecnología destinada a la medida y caracterización de la córnea. Mientras algunos aparatos no han superado al día de hoy el estatus de prototipos o sistemas cuya aplicación se ha circunscrito al ámbito de la investigación clínica, otros han visto ya su sitio en muchas consultas oftalmológicas debido a su comercialización más o menos exitosa. Un vivo ejemplo de los primeros lo constituye el tomógrafo basado en ultrasonido de muy alta frecuencia (Artemis^®), que es capaz de proporcionar mapas de grosor corneal no solo total sino del epitelio, estroma y del estroma del colgajo en LASIK, entre otras aplicaciones. Ejemplos de los segundos son el tomógrafo de coherencia óptica para la córnea (Visante^®) o la tomografía-topografía derivada de la adquisición con cámara de Scheimpflug (Pentacam^®). Ante la aparición de nueva tecnología cabe cuestionarse efectivamente hasta qué punto todos los sistemas comercializados son realmente válidos y útiles para la medida de la córnea. El caso de las córneas previamente intervenidas, como ocurre tras LASIK, constituye un reto especial ya que la modificación del contorno y la distribución paquimétrica a lo largo de la córnea alejan a ésta de las condiciones habituales de medida.

Ho y colaboradores, de la Universidad China de Hong Kong, han analizado comparativamente la capacidad de distintos sistemas de medir la paquimetría central en ojos intervenidos de LASIK miópico 6 meses después de la cirugía. Dicho estudio vio la luz en la revista «Journal of Cataract and Refractive Surgery» (1). En concreto dichos autores realizaron medidas comparativas con los sistemas Visante y Pentacam además del Orbscan II y la paquimetría ultrasónica. La paquimetría ultrasónica, y por lo tanto de contacto, se dejó siempre en último lugar para no interferir en el resto de las medidas, mientras que los sistemas de no contacto se aplicaron con un orden cambiante para no establecer un sesgo sistemático en la adquisición. Además, las medidas con el Orbscan II fueron procesadas con un factor acústico modificado de 0,89, basándose en datos de estudios previos sobre córneas normales llevados a cabo por los mismos autores para asemejar más la medida paquimétrica obtenida a la de la paquimetría ultrasónica, en vez del factor acústico de 0,92 a 0,95 que aparece por defecto en la mayoría de las unidades comercializadas.

Los autores no encontraron diferencias sistemáticas significativas entre las medidas registradas por el paquímetro ultrasónico (media, 438,2 µm) y el Orbscan II (media, 435,17 µm). Sin embargo, los valores obtenidos mediante el Pentacam (media, 430,66 µm) y el Visante (media, 426,56 µm) resultaron significativamente inferiores a las obtenidas por los otros sistemas antes descritos (p > 0,01). Los autores obtuvieron correlaciones lineales de Pearson (r >- 0,92) altamente significativas (p < 0,001) entre los cuatro sistemas de medida. Observando las gráficas, los límites de concordancia de Bland y Altman resultaron bastante amplios para todas las posibles comparaciones entre los cuatro métodos de medida.

La medida del grosor corneal real en el postoperatorio del LASIK entraña una gran importancia ya que puede influir en la decisión sobre si retratar o no, y además puede contribuir al cálculo del poder de la lente a implantar al no considerar al dioptrio ocular como una sistema de lente fina sino gruesa, y también puede influir en la corrección de la presión intraocular por las características de la córnea.

La aparición de nuevas tecnologías que además permiten una medida de la paquimetría central sin contacto ha sido bienvenida por la imposibilidad de movilizar el colgajo corneal tras LASIK, de facilitar la contaminación microbiana o la epiteliopatía que la instilación del anestésico y la identación de la sonda producen. Precisamente son estas dos últimas razones las que apelan también a una media teóricamente más perfecta al hallarse exenta de los artefactos derivados del contacto sobre la superficie corneal.

Curiosamente los autores encontraron que en mayor o menor medida el resto de los sistemas que proporcionaban medidas de paquimetría central infraestimaban de algún modo los valores obtenidos mediante el paquimétro de contacto (ultrasónico). Los autores apuntaron que esto se podría deber a que la instilación de anestésico podría causar un edema epitelial que condujera a unas medidas superiores a las reales.

Una deducción que se puede obtener adicionalmente de estos resultados apunta a la imposibilidad de establecer una intercambiabilidad directa entre los datos obtenidos por los distintos sistemas de paquimetría de no contacto. No sólo por las diferencias sistemáticas que presentan entre sí, sino porque pese a hacer desaparecer éstas mediante una calibración que igualase las medias de sus valores, la observación de los gráficos de Bland y Altman revelan una dispersión notable de los datos y unos límites de concordancia demasiado amplios como para que puedan ser útiles clínicamente.

Mientras que la metodología hasta ahora comentada utilizada por los autores resulta apropiada, llama poderosamente la atención que se sirvieran de utilizar el coeficiente de correlación de Pearson para establecer una concordancia entre aparatos. Es bien sabido por los estudios de Bland y Altman que una correlación lineal perfecta (de 1) puede darse perfectamente entre dos aparatos de los cuales uno proporciona valores que constituyen sistemáticamente por ejemplo el doble de los obtenidos por el otro. De ahí que el uso del coeficiente de correlación de Pearson y los gráficos de nube de puntos relacionando los valores de un aparato en abcisas y del otro en ordenadas sean inapropiados para la finalidad que nos ocupa. En este sentido, el gráfico que muestra la media de las medidas entre los dos métodos en abcisas y la diferencia entre ambos en ordenadas sea el más adecuado.

En cualquiera de los casos los resultados de esta investigación apuntan a que los valores que arrojan las medidas obtenidas por los cuatro sistemas de paquimetría no son directamente intercambiables. Es más, la dispersión de los datos sugiere que incluso mediante la adecuada calibración de los mismos siempre se encontrarían dificultades en la comparación de unos métodos con otros. Hasta ahora se ha tomado la paquimetría ultrasónica como el estándar de referencia pero es posible que con el tiempo el paradigma cambie hacia alguno de los sistemas de no contacto aquí descritos. Solo la comparación con una medida directa sobre el tejido corneal in vivo o ex vivo dará la respuesta definitiva a esta pregunta. Entre tanto parece recomendable cuestionar científicamente la validez de los datos proporcionados por cualquier sistema de medida y, a ser posible, tomar las decisiones basándose en los resultados de más de un aparato.

1. Ho T, Cheng ACK, Rao SK, Lau S, Leung CKS, Lam DSC. Central corneal thickness measurements using Orbscan II, Visante, ultrasound and Pentacam pachymetry after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1177-1182.