CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


Láseres de femtosegundo: ¿debería desaparecer el microqueratomo convencional?

JAVALOY ESTAÑ J1

1 VISSUM — Instituto Oftalmológico de Alicante.


INTRODUCCIÓN

El resultado final del LASIK, el más común de los procedimientos de cirugía refractiva en todo el mundo, está condicionado por muchas variables incluyendo la de los microqueratomos, responsables de un porcentaje significativo de complicaciones e inductores de aberraciones corneales.

Hasta hace bien poco, un sistema de corte basado en el paso de una cuchilla oscilante precedida por un aplanamiento progresivo de la superficie de la córnea era el mecanismo de funcionamiento de todos los microqueratomos. La principal fuente de efectos funcionales no deseados y complicaciones de estos aparatos está generado por el deterioro de los elementos mecánicos que lo integran o bien por la compresión progresiva que realizan sobre la superficie corneal.

Desde 2002, un nuevo dispositivo de corte (hasta la fecha, lamelar) efectúa cientos de miles de fotodisrupciones enfocadas en un plano preciso de la córnea para crear un corte de superficie homogénea con caras anterior y posterior del flap paralelas.

Las al parecer indudables ventajas en lo que respecta a la frecuencia de eventos no deseados durante el proceso de corte se presentan en el panorama actual de la cirugía fotoablativa estrechamente entrelazadas con otros aspectos como el coste sensiblemente superior del nuevo aparato, el impacto en las técnicas de marketing vinculadas al mercado de la cirugía refractiva o la liberación del software para nuevos usos del femtosegundo «a cuentagotas» por parte del fabricante, que mantiene en vilo a buena parte de la comunidad oftalmológica.

De esta forma, aspectos científicos, técnicos y económicos provocan hoy un intenso debate entre nuestros cirujanos y empresarios acerca de lo que es y será el panorama de la cirugía corneal refractiva tras la aparición de este nuevo terminal de corte.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía refractiva acerca de este tema.


Pregunta 1.- ¿Es el láser de femtosegundo el microqueratomo de primera elección para usted?

Dr. Alberto Artola Roig
Unidad de Cirugía Refractiva. VISSUM Alicante

Efectivamente, desde su incorporación a nuestra clínica me inicié en el uso del láser de femtosegundo y progresivamente iba aumentando el caso de ojos operados con este sistema, en detrimento del microqueratomo mecánico hasta llegar a realizar prácticamente todos mis casos con el láser de femtosegundo.

  

Dr. Alfonso Arias Puente
Jefe de Servicio de Oftalmología. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid

Actualmente sí. La seguridad y precisión que ofrece hace que incluso en córneas consideradas como «límites» para el LASIK, bien por su limitado espesor o bien por su curvatura límite, los resultados sean totalmente predecibles y sin complicaciones.

  

Dr. Fernando Llovet Osuna
Director Médico Clínica Baviera Madrid

No. Nuestro microqueratomo es el Moria LSK-One (Moria, Anthony, Francia), Es manual, de bisagra nasal, construido de titanio y acero, sin mecanismo de engranaje y con posibilidad de programación y obtención de lamelas de diferentes diámetros y espesores (según utilicemos diversos anillos de succión y cuerpos). Utiliza una cuchilla metálica, bifacetada, con una angulación de 22,5º, que oscila a 15.000 ciclos/minuto mediante una turbina impulsada por gas nitrógeno.

Siguiendo la tendencia marcada, desde hace años por nuestro grupo, en lo que a grosor de la lamela corneal se refiere (lentículo fino) utilizamos el cuerpo de 100 de forma estándar; actualmente estamos manejando cuerpos de 80 para obtener lentículos más finos (lentículo SBK).

  

Dr. Antonio Uceda Montañés
Director Médico VISSUM Sevilla

Sí. El 75% de los procedimientos queratorrefractivos los realizo con el láser de femtosegundo. El microqueratomo mecánico es el tercer procedimiento en frecuencia de uso, tras del láser de femtosegundo y las ablaciones de superficie.

  

Dr. Françesc Duch Mestres
Director Unidad de Cirugía Refractiva, Institut Catalá de Retina

No. Actualmente seguimos utilizando indistintamente dos modelos de microqueratomos mecánicos, el Hansatome y el XP de Bausch&Lomb. Todavía estamos evaluando la posibilidad de incorporar un láser de femtosegundos a nuestra práctica considerando tanto los aspectos de inversión y rentabilidad como sus posibilidades reales y futuras como instrumento quirúrgico. En este sentido creo representamos a un grupo real e importante de cirujanos y centros oftalmológicos que deben evaluar las ventajas que pueden ofrecer los nuevos instrumentos basados en alta tecnología frente a sus costes tanto de adquisición como de amortización. En nuestro caso particular venimos «resistiendo» los embates de las casas comerciales, algunos ciertamente agresivos, hasta estar convencidos de que la tecnología actualmente disponible puede suponer una ventaja significativa en el tratamiento de nuestros pacientes. Siendo, como yo creo somos todos los cirujanos refractivos unos apasionados por las nuevas tecnologías, mantenemos una actitud crítica y expectante, a la vez que entusiasta sobre todo por el futuro que adivinamos para la tecnología láser de femtosegundos.

  

Pregunta 2.- ¿Cuáles son las principales ventajas e inconvenientes de la unidad de corte lamelar que emplea usted habitualmente durante la cirugía LASIK?

Dr. Alberto Artola Roig

La principal ventaja es la seguridad que aporta la tecnología Femtosegundo en la creación del flap. El nivel de complicaciones propias de los microqueratomos mecánicos (como pérdidas de succión, flaps irregulares, cortes incompletos, desepitelización, ojo seco, etc.), desciende de forma importante. La creación de un flap de caras paralelas aporta muchas ventajas, como por ejemplo menor inducción de aberraciones y un comportamiento biomecánico más parecido a la PRK con menor inducción de ectasias. Otra gran ventaja es que el Femtosegundo nos permite personalizar el flap en cuanto a tamaño, situación de bisagra, profundidad, centrado en pupila, etc. Otra ventaja es la gran predictibilidad de la profundidad.

En cuanto a los inconvenientes hay que señalar la mayor dificultad de levantar el flap en los retratamientos. Otros inconvenientes son principalmente su coste económico y la falta de ergonomía. Podemos resumir que la mayor seguridad va en beneficio de los pacientes y en una mayor tranquilidad para los cirujanos.

  

Dr. Alfonso Arias Puente

Utilizo la unidad de laser de femtosegundo Intralase®.

Las ventajas que ofrece son:

Los inconvenientes:

  

Dr. Fernando Llovet Osuna

Ventajas del Moria LSK-One:

Inconvenientes del Moria LSK-One:

  

Dr. Antonio Uceda Montañés

Como ventajas fundamentales resaltaría la seguridad en la creación del flap corneal, ya que el número y la severidad de las complicaciones son mucho menores que con el microqueratomo mecánico, y la precisión en la obtención del grosor y diámetro de flap deseado, permitiéndome hacer «sub-Bowman queratomileusis» con las ventajas que esto conlleva. También resaltaría la simplificación y la mejora de resultados en el implante de segmentos intraestromales con el láser de femtosegundo.

El principal inconveniente es su elevado precio, tanto de adquisición como de los fungibles.

  

Dr. Françesc Duch Mestres

Hemos tenido la oportunidad de participar en la puesta a punto y evaluación de las unidades mencionadas y las hemos venido empleando durante los últimos años. Destacaría la simplicidad y robustez mecánicas, la fiabilidad, la facilidad de manejo, limpieza y ensamblaje, la posibilidad de trabajar con flaps de grosor predeterminado con una mínima desviación estándar en los valores de espesor obtenidos, y sobre todo la ausencia de complicaciones tras más de 5.000 intervenciones. Solamente he tenido un caso de flap incompleto por pérdida de succión (precisamente el día que unos compañeros visitaban el quirófano!!!) que pude re-tratar sin problemas al cabo de un mes empleando un flap de mayor grosor.

También destacaría la versatilidad de la unidad XP para poder emplearla en la cirugía de superficie mediante el cabezal y separador específicamente diseñados para la cirugía de epi-lasik.

Entre los inconvenientes destacaría las limitaciones para tratar casos con valores extremos de curvatura corneal, la dificultad de centrado del anillo de succión en algunos casos sobre todo de astigmatismos elevados que obliga a realizar movimientos de compensación no siempre sencillos y la presencia de partículas metálicas residuales tras el corte en la interfase.

  

Pregunta 3.- ¿Piensa usted que nos encontramos frente a un aparato tecnológicamente evolucionado o bien precisa sustanciales mejoras en alguno de sus aspectos técnicos o en los efectos que provoca sobre la córnea? ¿Cuáles de ellas resaltaría?

Dr. Alberto Artola Roig

Evidentemente, nos encontramos frente a un aparato tecnológicamente evolucionado pero, como todo, es susceptible de mejoras. De hecho desde que apareció el primer modelo se han introducido muchas mejoras como la frecuencia, empezamos con 15 Khz y estamos e 60Khz lo que disminuye el tiempo de tallado y la seguridad. Asimismo se han introducido nuevos programas para realizar túneles para los anillos intracorneales, para realizar queratoplastias lamelares y para realizar incisiones astigmáticas. Pienso que es mejorable el sistema de succión, el tamaño del sistema de aplanación para ojos pequeños y con arco ciliar marcado y el diseño más ergonómico del cabezal.

  

Dr. Alfonso Arias Puente

A pesar de que probablemente la incorporación del láser de femtosegundo como plataforma de corte sea una de las mayores aportaciones a la cirugía refractiva y corneal, son equipos que están en constante evolución. La prueba es que la unidad con la que trabajamos actualmente ha sido modificada en un corto espacio de tiempo incorporando mejoras técnicas y aumentando sus posibilidades de acción. Modificaciones como el aumento de la frecuencia de liberación de la energía alcanzando los 60 KHz han resuelto buena parte de los problemas y efectos adversos que se observaban con los primeros modelos de frecuencia menor.

Posiblemente, las siguientes mejoras deberían de ir en el sentido de facilitar la personalización de la forma y orientación del corte adecuándolas a cada caso.

  

Dr. Fernando Llovet Osuna

Láser de femtosegundo supone, sin lugar a dudas, un avance importante en la cirugía lamelar de la córnea. La creación de la lamela corneal mediante los «focuses cavitatio spots», sin evacuar ni remover tejido corneal, la baja energía empleada, la ausencia de daños térmicos en el tejido circundante a la «cavitación», así como la posibilidad de controlar informáticamente el diámetro y espesor del colgajo corneal, el ángulo de corte, el tamaño y posición de la bisagra, hacen que aparato pueda ocupar un lugar importante en la cirugía refractiva del siglo XXI.

Ahora bien, pensamos que las unidades actuales no proporcionan un avance significativo cuando lo comparamos con nuestro microqueratomo en «manos expertas». Aquél requiere un mayor tiempo quirúrgico, ni mucho menos está exento de complicaciones, el coste por proceso es sustancialmente mayor, precisa un mantenimiento especial, aún no permite obtener lentículos ultra-finos (tipo SBK), y clínicamente no se han demostrado mejoras de entidad suficiente para considerarlo el «estándar» de los microqueratomos.

  

Dr. Antonio Uceda Montañés

Los nuevos modelos han mejorado a los anteriores en la rapidez de ejecución de la cirugía, en energía liberada, en la presión a la que se somete al globo ocular etc. alcanzando un rendimiento cercano al ideal. Creo que las mejoras deben centrarse en aumentar su versatilidad en la cirugía corneal (queratoplastias, incisiones arqueadas, creación de tuneles y bolsillos intraestraomales etc.).

  

Dr. Françesc Duch Mestres

Estoy convencido que nos encontramos ante la tecnología que va a ser protagonista de la cirugía refractiva corneal con láser en los próximos diez años. Actualmente estamos asistiendo a su evolución y puesta a punto, en la que sobre todo han sido protagonistas ingenieros y departamentos de marketing. Poco a poco los cirujanos, a través de las publicaciones de estudios evaluados por los comités científicos, éticos y editoriales, van señalando cuáles son las aplicaciones reales y sus indicaciones. Asistimos a un proceso común a diferentes áreas del conocimiento, en el que la tecnología va por delante de la ciencia. En nuestro caso a los oftalmólogos nos corresponde el papel de evaluadores rigurosos para determinar y demostrar cómo los nuevos instrumentos pueden realmente beneficiar a nuestros pacientes, más allá de otras consideraciones. Las primeras unidades de láser ofrecían escasas ventajas respecto a los microqueratomos convencionales y sin embargo simplemente la palabra mágica «láser» parecía poder con todo. En aquel momento ya parecía claro, por ejemplo, que la frecuencia a la que trabajaban los láseres (15 mHz) era insuficiente y la energía liberada excesiva (queratalgias, deslumbramimentos, mala calidad visual en el postoperatorio). También se demostraban las excelencias del flap de caras paralelas y su menor efecto sobre la calidad visual no en estudios que comparaban simplemente los cortes con los distintos sistemas, sino en estudios que basaban las conclusiones en los datos obtenidos tras el corte y la ablación con el láser excimer (principal inductora de aberraciones corneales!!!). A la vez se prestaba poca atención o recibían mínima difusión las comunicaciones en congresos que comparaban las complicaciones con los diferentes sistemas de corte (flap incompleto, perdida de succión, button-hole, etc.) y que resultaban ser muy similares tanto en tipo como en porcentaje. Y finalmente el argumento «científico» a favor o en contra de unos y otros se resumía en el de unos porque no disponían o no tenían acceso al láser de femtosegundos le veían todos los defectos, y en el de otros que cantaban sus maravillas tras una inversión forzadamente millonaria.

Las nuevas unidades trabajan a una frecuencia más elevada, liberan menor energía, permiten diseñar cortes en la córnea en patrones casi ilimitados abriendo increíbles posibilidades a la cirugía corneal y en concreto a la del transplante y nos permiten vislumbrar el futuro de la cirugía refractiva corneal: la posible multifocalidad tallando anillos corneales similares a los de las lentes difractivas y sobre todo iniciando el camino de la ablación intraestromal y que permitirá la definitiva desaparición del flap de la cirugía refractiva. A mi entender una de las principales razones de ser de esta tecnología.

Respecto a las unidades actuales queda por determinar cuáles son la frecuencia y energía idóneas, decidir si es mejor que los conos de succión «aplanen» la córnea o permitan tallar un flap respetando la curvatura corneal original, y mejorar las prestaciones en cuanto a precisión en la localización y profundidad del corte.

  

Pregunta 4.- ¿Cree usted que la aparición del láser de femtosegundo ha condicionado ya el panorama del negocio de la cirugía fotorrefractiva actual? ¿Cuáles son en su opinión las claves del impacto que ha generado en este mercado?

Dr. Alberto Artola Roig

Por supuesto que la aparición del láser de femtosegundo ha condicionado el panorama del negocio de la cirugía fotorrefractiva actual hasta tal punto que una clínica que se precie no puede prescindir de él. Difícilmente puede competir una clínica que sólo oferte el LASIK con microqueratomo mecánico frente a otra que oferte la seguridad del láser de femtosegundo, aunque a esta pregunta podrían contestar mejor los respectivos gerentes de los distintos centros que lo poseen. Parte de la clave, de cara al paciente, está en que es más vendible la palabra «LÁSER» que cualquier otro concepto. El paciente pone mucha fe en todas las tecnologías que lleven incorporada la palabra láser. De hecho aunque supone un mayor coste económico para el paciente, éste suele preferir éste método por la confianza que le genera.

  

Dr. Alfonso Arias Puente

Sin duda. Para el paciente, la incorporación de la palabra «láser» al corte y tallado del flap ha supuesto la aparición del concepto de cirugía refractiva realizada en su totalidad con laser asociando laser con «máxima eficacia y máxima seguridad».

Para el oftalmólogo ha supuesto abrir nuevas posibilidades de actuación quirúrgica sobre la córnea mejorando en muchas ocasiones sus resultados, pero también ha supuesto un incremento notable de los gastos que no siempre se están viendo compensados.

  

Dr. Fernando Llovet Osuna

Evidentemente la introducción del láser de femtosegundo ha dividido a los cirujanos que realizan LASIK en dos grupos: los que lo poseen y los que no disponen de él.

Mis colegas que se alinean en el primer supuesto deberán explicar también la división entre los pacientes intervenidos con MQT y láser de femtosegundo.

Asimismo, en esta encuesta, nos han de explicar su experiencia en lo que al impacto mercantil se refiere.

  

Dr. Antonio Uceda Montañés

Creo que el advenimiento y sucesivas mejoras de esta tecnología supone un hito muy importante en la cirugía refractiva corneal, abriendo una nueva época para el cirujano, la del sub-Bowman queratomeliusis (lasik con flaps de 100 o menos micras de grosor). Creo con esta técnica aunamos lo mejor del lasik (rapidez en la recuperación y excelentes resultados refractivos) con las ventajas biomecánicas de las ablaciones de superficie. Nuestros pacientes se ven favorecidos por ello y por la mejora en la seguridad del procedimiento, contribuyendo a mejorar la imagen de esta cirugía. Debido a la naturaleza electiva de estos procedimientos y al nivel de exigencia del paciente al que van dirigidos, no me cabe duda que serán éstos los que impulsen la generalización del procedimiento, aun teniendo que pagar un precio superior por el mismo. No obstante, creo que la diferencia cualitativa que proporciona esta tecnología justifica dicho incremento de precio, tanto para el paciente como para el oftalmólogo/empresario que tiene que hacer un desembolso importante.

  

Dr. Françesc Duch Mestres

No creo que lo haya condicionado pero desde luego los primeros argumentos para decidirnos a incorporar esta tecnología estaban claramente basados no en la Medicina sino en modelos más o menos rudimentarios de escuela de negocios. Creo que todos recordamos sentencias del tipo: «haga usted una compra agresiva antes de que se vea forzado a hacer una defensiva», o bien «con la adquisición del láser su actividad quirúrgica aumentará automáticamente un 20%». Podrán tener su validez en algún entorno pero desde luego no son el tipo de argumentos que se debaten en los comités científicos, éticos y editoriales cuando estamos tratando de decidir qué es lo mejor para nuestros pacientes. Personalmente el impacto que percibo en los pacientes que trato es mínimo. A pesar de recibir información de distintas fuentes (e Internet puede ser hoy el paradigma) todavía no he visitado a nadie que exija que le opere con láser de femtosegundos. Rizando el rizo podría darse la situación de utilizar un láser de femtosegundos de 15mHz y al mismo tiempo seguir realizando ablaciones con láser excimer estándar ignorando las posibilidades de los tratamientos basados en frente de ondas o de los perfiles esféricos. ¿Seríamos en esta situación «los más modernos»? El debate es muy apasionante y en su aspecto más positivo nos sitúa a los oftalmólogos ante la posibilidad de trabajar con la tecnología más avanzada a nuestro alcance. Quizá reivindicaría nuestro papel en el proceso de decidir (a través de los estudios pertinentes) qué es lo más conveniente para tratar a nuestros pacientes. Por tanto me parece tan seria la actitud de los que estamos pendiente de evaluar su idoneidad como aplaudo la de los que ya trabajando con esta tecnología tratan de obtener lo mejor de ella y contribuir a su progreso, sin duda el mérito en este aspecto es suyo.

Posiblemente el impacto mayor vendrá de la mano de la posibilidad, como comentaba anteriormente, de realizar un tratamiento refractivo intraestromal directo sin necesidad de crear un flap. Ese momento puede significar un gran cambio para nosotros y nuestros pacientes, y empezamos a entrever sus posibilidades gracias a los trabajos de doctores como Walter Sekundo con la unidad Visumax de Zeiss.

  

Pregunta 5.- Si tuviera que imaginar el aparato de corte corneal ideal (bueno, bonito, barato), ¿Qué características técnicas le añadiría?

Dr. Alberto Artola Roig

Todo aparato que se utilice para realizar cortes corneales debe reunir cuatro propiedades: Seguridad, Versatilidad, Ergonomía y Economía.

El láser de femtosegundo cumple con excesos las dos primeras y adolece de las dos segundas. Por lo tanto es fácil deducir que le añadiría todas aquellas mejoras que supongan una mejora en ergonomía y economía. Por último añadir que todos los que utilizamos el láser de femtosegundo nos gustaría disponer de una unidad en la que estuvieran unidos el láser de femtosegundo y el láser excimer, lo que mejoraría los tiempos quirúrgicos y el espacio necesario para su ubicación.

  

Dr. Alfonso Arias Puente

Sería una plataforma de corte bastante similar a la disponible en la actualidad que incorporara:

  

Dr. Fernando Llovet Osuna

Un femtosegundo tan simple y versatil como el Moria LSK-One.

  

Dr. Antonio Uceda Montañés

Creo que sería un instrumento que nos permitiera reducir al máximo el grosor del flap estromal (60-70 micras), que sea preciso en términos de grosor y diámetro de flap, que no induzca aberraciones y que sea versátil en la cirugía corneal, es decir que sirva para realizar queratoplastias, incisiones y queratotomias para tratar astigmatismos, túneles para segmentos intracorneales etc. Y por supuesto a un menor coste del actual

  

Dr. Françesc Duch Mestres

En primer lugar un sistema de mantenimiento más simple y menos costoso, que garantizara la fiabilidad y redujera los costes totales de la cirugía.

Pienso que las unidades actuales son capaces de producir de forma muy segura flaps corneales de excelente calidad, y en este sentido posiblemente el primer paso está conseguido. Si empezamos nuestra carta a los reyes… Pienso que los sistemas de corte deberían incorporar un instrumento adicional que permitiera medir la cornea con una precisión cercana a la micra (OCT o ultrasonidos de muy alta resolución). Esta información pasaría después al láser para realizar el corte realmente en el lugar deseado. Todos hemos leído estudios sobre grosores comparativos de flaps obtenidos con diferentes sistemas y sus desviaciones estándar y diferencias no son realmente considerables. Uno de los aspectos que más me ha reconfortado desde su aparición es que el láser de femtosegundo ha permitido reconocer las bondades de los flaps «finos» e incluso describir nuevas técnicas como la SBK (sub-Bowman keratomileusis). ¿Qué ocurre con los flaps de 90-100 micras con los que venimos trabajando hace años, que hemos estudiado y defendido desde hace tiempo, y obtenido con microqueratomos mecánicos? ¿Cuáles son las diferencias esenciales? ¿Un corte sobre la córnea sigue siendo un corte? Los expertos en biomecánica corneal decidirán. Pero mientras tanto, y dejando a un lado la profundidad, sí pediría un femtosegundo capaza de tallar la córnea no en el estroma anterior sino a unas 5 micras por detrás de la Bowman para obtener un híbrido de flap epitelial y estromal que posiblemente incluiría las ventajas de la cirugía de superficie con un recuperación tan rápida como la del LASIK. Comentando la idea con ingenieros especialistas parece ser que todavía es una posibilidad remota por las propias características del láser alcanzar este grado de precisión. En cuanto a las futuras aplicaciones: tallado de una córnea difractiva para el tratamiento de la presbicia, empleo en cirugía de catarata (incisiones y capsulorrexis), diseño de diferentes tipo de corte para queratoplastias, tallado de túneles para implante de anillos intracorneales personalizados a las características de cada cornea, etc.. pronto van a ser una realidad.

Finalmente creo que en un futuro a medio plazo las unidades refractivas de láser podrían incluir en un mismo aparato tanto la tecnología láser excimer como la de femtosegundo para aprovechar las ventajas de cada una de ellas y optimizar su coste y mantenimiento.

Mientras tanto agradecer sinceramente a Jaime Javaloy la oportunidad que me brinda para expresar mis opiniones y felicitarle por la sección, tan interesante siempre.