HISTORIA Y HUMANIDADES


Historia del tratamiento del pterygion. Desde Susruta hasta la betaterapia surfocular (parte II): Adición de radioterapia al tratamiento del pterygion

MURUBE E, GARCÍA PÉREZ M, DE ANTONIO ME, ELBAKARY M, MURUBE J

1 Este trabajo se ha desarrollado como parte de la beca de la Fundación Mutua Médica Madrileña 2005/443.


El tratamiento del pterygion mediante radioterapia, aislada o aditiva a técnicas quirúrgicas, es un proceder que se inició hace medio siglo, que pese a sus buenos resultados tuvo poco desarrollo en nuestro país, y que recientemente está expandiéndose. Veamos la evolución histórica de sus aspectos terapéuticos.

Un átomo es radiactivo cuando tiene un exceso de energía y por tanto es inestable y se desintegra con mayor o menor rapidez. Hace poco más de un siglo, Ernest Rutherford, neozelandés premio Nobel de Química 1908 (15), basándose principalmente en la penetrancia de las radiaciones electromagnéticas en los tejidos y materia en general, las dividió en alpha, beta y gamma, según fuesen apenas, algo o bastante penetrantes. Más tarde se añadieron los rayos X. Hoy sabemos que los rayos a son la emisión de núcleos de helio; los b son la emisión de electrones nucleares; los g son la emisión de fotones de alta energía; y los X son la emisión de electrones procedentes no del núcleo, sino de la corteza atómica.

La principal característica de los rayos beta (electrones de alta velocidad) es que limitan su radiación ionizante a los tejidos superficiales, donde acaban siendo absorbidos, evitando daños a estructuras más profundas. Los rayos gamma y los rayos X por el contrario penetran más profundamente en los tejidos.

Acción de las radiaciones sobre los tejidos: La irradiación de los tejidos vivos causa la ionización del núcleo y citoplasma de sus células, siendo más sensibles a los rayos beta los tejidos en crecimiento (epitelio regenerante, fibrobastos, neovasos) que los estabilizados. La inhibición de la proliferación fibrobástica y vascular es inmediata y permanente. En los neovasos, detiene su crecimiento y causa la obliteración de los ya existentes por endarteritis obliterante. Los capilares superficiales del pterygion se obliteran con 2000 rep (9). Capilares más profundos pueden necesitar hasta 7000 rep. Ya en 1940 Burnam et al (10) señalaron que dosis surfoculares sobre 7000 rep causan necrosis local, neovascularización paradójica y daño al cristalino. En los tejidos ya maduros el efecto de la beta-irradiación es menor (34).

Elementos radiactivos: Las fuentes de rayos beta fueron hasta hace poco menos de un siglo los elementos radiactivos disponibles naturalmente que emiten abundantes rayos beta. En 1939 el físico Lawrence, Premio Nobel 1939, inventó el cyclotron, el primer acelerador de partículas que consiguió altas energías. Más recientemente se crearon los reactores nucleares. Los recientes elementos artificialmente radiactivos han sido útiles para usarlos en aplicadores de rayos beta.

Entre los muchos elementos radiactivos, los hay que emiten abundante radiación beta sin emisión gamma; pero para el uso práctico en medicina surfocular interesa que no se degraden rápidamente, y por tanto tengan una larga vida media de actividad (se define como vida media el tiempo en que la emisión se reduce a la mitad). Así, la vida media del rodio-106 (Rh106) es de 30 segundos, la del fósforo-32 (P32) es de 14,3 días, la del estroncio-89 (Sr89) de 55 días, la del rutenio-106 (Ru106) de 1 año, y la del estroncio-90 (Sr90) de 29,1 años (medidas antiguas le habían calculado una vida media de 25 años (9) o de 28 años (40). De todos ellos, el Sr90 se ha mostrado el mejor para ser utilizado en los aplicadores de energía radiactiva en enfermedades superficiales porque sólo emite rayos beta, y porque tiene una larga vida media, y por tanto no precisa una renovación frecuente. Paulatinamente el estroncio-90 se descompone a itrio-90 (Y90), que sí emite rayos gamma.

Entre los elementos químicos radiactivos destaca el radio (Ra), un millón de veces más radiactivo que el uranio. Su isótopo más estable, el Ra-226, tiene una vida medio o periodo de semidesintegración de 1.602 años. Al irse desintegrando, se va transmutando a radón (Rn), que es otro elemento químico radioactivo. El radio y el radón tienen la desventaja de que emiten rayos gamma, lo que tiene más riesgos para el paciente por su penetrabilidad en los tejidos. Los aplicadores de radón (10) fueron pronto substuidos por los de radio (16).

Unidades radiactivas. El oftalmólogo que aborda el tema de la betaterapia surfocular, encuentra en la literatura citas de unidades de medición distintas, que debe interpretar:

El roentgen es la unidad de dosis de exposición a rayos X, rayos gamma y otras radiaciones ionizantes. No es aplicable a la radiación corpuscular. Un roentgen es igual a la cantidad de radiación producida por una carga eléctrica de 0,000258 culombios por kilogramo de aire seco.

Cuando se estudia el efecto de las radiaciones ionizantes, es importante conocer la energía absorbida por el material en estudio. Por esto se introdujeron otras unidades: el rep y el rad. El rep (roentgen equivalent physical) es la cantidad de radiación ionizante de cualquier tipo que se absorbe en un determinado punto de un cuerpo o tejido en cantidad de 93 ergs/g. Es aproximadamente igual a 1 roentgen de 250 kVp de radiación en el tejido, o 0,93 rads, o 9,3 miligrays. El rad (radiation absorbed dosis) es la unidad de energía de radiación ionizante absorbida por el material irradiado. Un rad es igual a 100 ergs por gramo.

El reb (Röntgen-equivalent-beta) equivale a 0’00982 Gy, es decir, aproximadamente 1 centiGy (24). El reb es hoy una medida prácticamente obsoleta. El gray (símbolo Gy) es una unidad establecida en 1975 por el Sistema Internacional de Unidades para expresar la dosis de radiación ionizante absorbida por una determinada unidad de materia o tejido. Un gray es equivalente a la absorción de un julio de energía ionizante por un kilogramo de material irradiado (1 julio/kg.). Esta dosis varía de un punto a otro dentro de material irradiado. El gray suele usarse hoy más que el rad.

El rem (roentgen equivalent man) fue introducido porque algunas radiaciones al ser absorbidas son más efectivas que otras en producir cambios biológicos. El rem es una unidad que relaciona la dosis de cualquier radiación con el efecto biológico de esa dosis.

  

BRAQUITERAPIA. EVOLUCIÓN DE LOS APLICADORES

La braquiterapia o plesioterapia (del griego bracuV = corto y plhsioV = próximo) es el tratamiento que se hace colocando el material radiactivo directamente o cerca del área a tratar. Su primera aplicación a enfermedades de superficie ocular la hizo en 1927 Burnam con un aplicador radiactivo de contacto que contenía radón (10), y que emitía rayos beta y, en escasa medida, rayos gamma. En años sucesivos, lo fue aplicando a distintas lesiones superficiales de piel y ojo, entre ellas pterygia recurrentes, sin que apareciesen tras la irradiación trastornos de la córnea, cristalino u otras partes del ojo. Illif (38) lo aplicó a 18 casos de pterygion.

El radio emite radiaciones alpha, beta y gamma en una proporción del 90, 4 y 6% respectivamente (44). Arruga (3) publicó en 1946 que en casos de pterygion de tendencia recidivante se pueden usar los rayos X inmediatamente después de la operación, aplicando 100 r y repitiendo cada 3 días hasta un total de 1000 r en 10 sesiones. El mayor peligro de los rayos X es su gran penetrablidad, y por consiguiente el alcanzar tejidos corporales profundos no deseados. Por ello, en el ojo, donde se teme la catarata, los rayos beta son preferidos a los rayos X.

Más tarde, en 1948, Swanberg (68) usó la betaterapia, utilizando radio D, para tratar lesiones de párpados y surfoculus, aunque en su publicación no cita específicamente las enfermedades en que lo usó. El aplicador de Swanberg (fig. 1) contenía 10 mc de radio D (que tiene una vida media de 22 años); y produce rayos beta, pero no gamma . Pocos años después se aplica al pterygion: Okrainetz (54) en 3 casos y Paufique et al (59) en un caso.


Fig. 1: Aplicador de Swanberg (1948). El radio D está en el pequeño cilindro terminal, de 9 mm de diámetro. La superficie radiactiva del cilindro es un círcula central de 5,6 mm de diámetro, cubierta por un fino filtro de aluminio de 50 micras. El cilindro terminal de aplicación está unido a una varilla y ésta, a un mango.

Krohmer (42) defendía utilizar aplicadores de radium D porque el 90% de la energía que emite se absorbe en el primer milímetro de tejido, mientras que con el aplicador de Sr90 sólo se absorbe en el primer milímetro un 59%, por lo que el 41% de su emisión llega a tejidos más profundos que no se pretendía irradiar.

El primer aplicador ocular de S90 lo hicieron Friedell et al en 1950 (34), y lo utilizaron en pacientes con pterygia, conjuntivitis vernales, vascularizaciones corneales, y otros padecimiemntos surfoculares (fig. 2).


Fig. 2: Terminal del aplicador de Friedell. Es una cápsula de lucita, a su vez introducida en una cápsula de aluminio, que ambos dos impiden la salida de rayos beta, excepto en su parte distal que se aplicará al ojo, y en la que estas capas tiene un escaso espesor de 0,25 mm.

El más usado en el último tercio del siglo pasado probablemente fue el modelo difundido por Bernstein (9), que tiene un diámetro total de 12,7 mm y un diámetro activo de 7,8 mm. En la superficie de aplicación emite una dosis de 50 r beta por segundo.

Castroviejo (16,17,19), para limitar el área de irradiación, creó unas máscaras o filtros que reducen la superficie de salida de la radiación a la forma y extensión necesaria, de forma que si así se desea, se puede irradiar sólo un arco del limbo esclerocorneal o un área circular muy reducida (fig. 3).


Fig. 3: Aplicador de Sr90, con filtros limitadores de Castroviejo (16-18).

Posteriormente han aparecido numerosos modelos de beta-aplicadores de estroncio-90 que se emplean principalmente para el tratamiento del pterygion. Los más usados en los últimos decenios contienen entre 50 y 125 mc de Sr90, que emite casi exclusivamente radiaciones beta. Su radiación inicial es de 3.000 rads/minuto, y en 29 años se reduce a la mitad. Así un aplicador con 29 años de antigüedad emite solo 1.500 rads/minuto, y en 58 sólo emitirá 750 rads/minuto. La mayoría de los beta-aplicadores de Sr90 emiten por su superficie activa aproximadamente 3000 rep por minuto, como el manufacturado por Tracer Lab (Irvine, CA. modelo RA-1 Sr) (26), o el de Amarsham International PLC (Little Chalfont, Backinghamshire, UK) (39).

  

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA BETATERAPIA

La técnica de braquiterapia consiste en colocar la superficie activa del aplicador en contacto con el área a irradiar, y en mantener el contacto durante el tiempo en que se ha calculado que emite la dosis de radiación deseada. Frecuentemente se usa inmediatamente tras la extirpación simple del pterygion, pero hay infinidad de otras variantes, pasando por la aplicación sin extirpación del pterygion, o la dosificación de la irradiación en fracciones

Aplicación directa sin cirugía previa. La betaterapia, utilizada aisladamente, sin previa extirpación quirúrgica, produce una reducción significativa del tamaño del pterygion (119,57,58), pero suele ser insuficiente para la curación, tal vez por actuar sobre tejidos relativamente maduros y menos influibles por la irradiación.

Pajic (58), en pterygia primarios sin cirugía previa, con invasión corneal ligera o media, da dosis totales de 50 Gy dividida en 4 fracciones. En 54 pterygia primarios redujo la longitud radial corneal de invasión de una media de 1,6 mm a una de 0,9 mm, haciéndolos avasculares, con aspecto de pannus, y no teniendo ninguno reactivación. Sin embargo, otros cirujanos encuentran que el tratamiento del pterygion sólo con betaterapia da peores resultados que tras excisión previa, tal vez por ser tejidos relativamente maduros, y por tanto menos alterables por la irradiación.

Aplicación tras cirugía. Ya desde 1954 Friedell et al (35) observaron mejores resultados cuando se hacía la extirpación del pterygion y su posterior radiación, que cuando sólo se aplicaba radiación sin extirpación previa. Su uso para prevenir las recidivas del pterigion data de los años ’40 (16,17,44).

Dosis de irradiación y su penetración. La dosis de betaterapia más frecuentemente aplicada es la de 1500 rads (43,61,67). Los rayos beta son fácilmente absorbidos por los tejidos, y por ello reducen grandemente su intensidad cuanto más profundizan. Un aplicador de Sr90 suministra el 100% de la dosis de rayos beta calculada por el fabricante en la superficie de aplicación, pero a 1 mm de profundidad sólo llega el 59% de la dosis recibida en la superficie, (42); a 2 mm, el 19%; a 3 mm, el 10%; y a 10 mm, el 1%. Por ello, no suele producir daño en los tejidos subyacentes al pterygion. Si por error se dan dosis de 3.000 ó 4.000 rads por mantener la aplicación más tiempo del calculado, o por hacer dos aplicaciones en sitios distintos que se sobrelapan en un huso de la superficie ocular (que por tanto duplica la radiación recibida en este huso), se corre el peligro de que haya una moderada degeneración escleral local, perceptible porque en unos meses puede transparentar una coloración azulada.

El ecuador cristaliniano queda a unos 3 mm de profundidad de la superficie ocular, y recibe aproximadamente el 10% de la radiación aplicada al área del pterygion, sin capacidad ya para dañar las células epiteliales subcapsulares del ecuador de la lente que devendrán en fibras cristalinianas, y que incluso en casos de sobredosificación sólo produciría a lo largo de los años opacificaciones periféricas sectoriales (26,39,47, 51,52,58).

El estroncio-90 sólo produce rayos beta, pero paulatinamente se va descomponiendo en ítrio-90, y éste sí produce rayos gamma, que son más penetrantes que los beta, al igual que los rayos X.

Bernstein (9) aplicaba dosis de 3.000 rep, pero aumentaba a 4.000 rep en casos de pterygia crassa y rapidamente invasivos, y bajaba a sólo 2.000 rep en casos de córneas adelgazadas por cirugías previas. Pinkerton (61), tras más de 30 años de experiencia, aconseja aplicar 1500 rep por área, o a lo más, 3000 rep por área. Isohashi et al (39) dan dosis postop totales de 30-35 Gy, y Monteiro-Grillo et al (47) de entre 20 y 60 Gy.

Momento de aplicación de la irradiación: La mayoría de los cirujanos surfoftalmólogos encuentran que no se debe demorar la betaterapia más de 1 a 4 días tras la extirpación quirúrgica del pterygion, y los más prefieren hacerla en el mismo acto quirúrgico tras extirpar el pterygion (9,35,39,61,74,75).

La betaterapia surfocular para tratar el pterygion se extendió menos de lo que sus excelentes resultados harían suponer, porque el paciente, una vez operado del pterygion, suele ser remitido a un servicio hospitalario de radioterapia, que necesita atenderlo en las primeras horas o días, interpretar la importancia o no de las molestias postop del paciente, conocer la técnica de uso del blefarostato, anestesia tópica, uso del aplicador de contacto sin dañar la córnea, etc, lo que, aunque sencillo para un oculista, lo es menos para un radiólogo. Para evitar esto, y solucionar el acto de la beta-terapia por el mismo cirujano tras el acto operatorio, es necesario que éste cumpla las medidas legales y sanitarias de seguridad de utilización de energías radiantes.

Fraccionamiento de la irradiación: Hace medio siglo, al principio de la betaterapia surfocular, se tendía a fragmentar las dosis total en 3 o más fracciones separadas por unos días o una semana. El criterio de la necesidad de nuevas dosis se hacía por la observación al fentobiomicroscopio de los vasos corneales y su profundidad (9,35). El fraccionamiento de la dosis se mostró pronto poco práctico y se pasó a la dosis única, que es la más extendida actualmente (16,43,61,67).

  

RESULTADOS DE LA BETATERAPIA: EXITOS Y COMPLICACIONES

Se entiende por éxito la desaparición invasiva y estética del pterygion, falta de daños añadidos y la ausencia de recurrencia tras la aplicación de radioterapia (fig. 4). Se entiende por complicaciones la aparición de nuevos problemas como consecuencia de la actuación médica.


Fig. 4: Pterygion doble nasal y temporal tratado con queratectomías lamelares parciales, autoplastia conjuntival y aplicación de 1.500 r de braqui-betaterapia en el limbo afectado por la disección (Castroviejo) (19).

El seguimiento postoperatorio de paciente debe prolongarse hasta la normalización del cuadro surfocular. Se han descrito complicaciones irradiativas aparecidas incluso 2 años tras la operación (45,52). Cuando la betaterapia surfocular se iniciaba, se aconsejaba seguir el postop durante un mínimo de 4 años (9). En revisiones hechas 11 años después de la aplicación no se han encontrado efectos nuevos (46) de la radioterapia:

La tasa de éxitos depende no sólo de la betaterapia aplicada y de su forma de aplicación, sino también de las características del pterygion y de la técnica de excisión aplicada. Para muchos cirujanos con amplia experiencia personal, la aplicación postop de Sr90 es la forma más eficaz de complementar la extirpación (23,35).

Las complicaciones atribuidas a la betaterapia generalmente no se deben a causas desconocidas o imprevistas, sino a haber calculado mal las dosis de betaterapia aplicada (5,37,69-72). Observaciones hechas a finales del siglo pasado informan de que frecuentemente los aplicadores de Sr90 están mal calibrados, y esto puede explicar algunas infra o sobredosis (26).

En un reciente estudio, Isohashi et al 2006 (39), tras cirugía más irradiación, encuentran como intrascendentes manifestaciones postoperatorias pasajeras la conjuntivitis moderada, picor, dolor local, molestias visuales, fotofobia y aumento del flujo lacrimal, que desaparen en el primer trimestre. Algunas de estas manifestaciones probablemente son dependientes más de la lesión de la extirpación quirúrgica que de la betaterapia. No vieron complicaciones graves como escleromalacia, necrosis escleral y úlceras esclerales.

Complicaciones atribuidas a la betaterapia son quistes epiteliales (9), áreas de simblefaron: (26), astigmatismo: (32), adelgazamiento corneal: y ulceraciones corneales (26,54), atrofia escleral (14,47), iritis y endoftalmitis (43,46,70). Especial mención merecen la catarata, el daño de la musculatura ocular extrínseca y las recurrencias.

La catarata puede presentarse cuando la radiación inicial daña las células del epitelio cristaliniano ecuatorial, lo que altera las nuevas fibras que van siendo creadas en la corteza de ese sector cristaliniano, que pueden opacificarse y dar Reitern (que en alemán significa «jinetes», por ser opacidades que pueden simular las piernas de un jinete, una de ellas en la corteza por delante del ecuador y otra, aunque generalmente de longitud y dirección distinta, por detrás del ecuador), casi siempre sin afectar la visión, aunque esto podría ocurrir si alcanza el sector subcapsular posterior (46,70-73). Para que se afecte el área pupilar haría falta haber aplicado 8.000-10.000 rep (73) La catarata fue muy temida cuando su extracción era intracapsular y la cirugía de tercio medio del siglo pasado daba complicaciones abundantes (37). Por ello Bernstein (9) recomendaba no dar más de 4000 rep. Hoy, las operaciones de extracción de cristalino tienen un amplio margen de seguridad, hasta el extremo de que se extraen cristalinos no por catarata, sino para quitar el uso de gafas de presbicia introduciendo lentes intraoculares multifocales.

Hilger (37) encontró en revisiones hecha 5 años después que ningún caso tenía catarata ecuatorial, si habían recibido 3000 rep, y que un 6% de casos tenían ligeras opacidades cristalinianas si habían alcanzado de 3000 a 5000 rep.

Otra complicación rara es el daño de la musculatura ocular extrínseca, que sólo suele producirse en los pterygia infiltrantes de las áreas subconjuntivales retrógradas que alcanzan la musculatura ocular extrínseca, y que pueden manifestarse en heteroforias, heterotropías y diplopía. Son más frecuentes en las recidivas (2,41). Unas veces se deben a que el tejido subconjuntival y episcleral penetra hacia atrás hasta la inserción muscular del recto medial o la sobrepasa. Y otras a que se produce unas inextensibilidad o retracción del trígono conjuntival nasal. La extirpación del tejido subconjuntival que rodea el área expuesta del pterygion y la betairradiación de esta área disminuye esta rara complicación.

Las recurrencias de un pterygion extirpado e irradiado suelen producirse en las primeras semanas o meses después del tratamiento (47). El mayor número de recurrencias ocurre en los casos en que la cirugía fue de extirpación más transplante (9). Según algunos autores, la edad, y el género no influyen en la frecuencia de recurrencias (26), pero según otros los pterygia de varones de menos de 40 años son más recurrentes (39).

Las recurrencias tras cirugía más irradiación con Sr90 no son frecuentes (37). Castroviejo (16) encontró que con una correcta aplicación se prevenía la recidiva en todos los casos. Tras extirpación e irradiación hay publicadas recurrencias en el 7,7% de los casos (39), en el 8,6% (36), y en el 5,4% en los pterygia tratados por primera vez, y en el 19% de los reoperados (70). En general, las recurrencias oscilan alrededor de 2/3 de los operados cuando no se aplica betaterapia, y del 0,5% a un tercio de los operados cuando se aplicó betaterapia (1,4,5,13,23,24,26, 48,55,61,62,75).

En nuestra experiencia, hemos revisado 153 pterygia extirpados y radiados con las misma técnica, con más de 4 años de supervisión. La técnica empeada fue la misma en todos ellos: Queratectomía muy superficial que se inicia en la cabeza progresante del pterygion y se sigue en dirección al limbo hasta sobrepasarlo. Se continúa separando el pterygion de la esclera hasta la plica semilunar (en el caso más frecuente, de un pterygion nasal), y se extirpa todo el pterygion en un bloque. Se limpia la esclera expuesta de los restos de tejido subconjuntivall y episcleral. A continuación, traccionando con una pinza del tejido subconjuntival y episcleral situado bajo la franja conjuntival que rodea el pterygion extirpado, se le expone al exterior y se corta con tijera. Así se evita que queden en las áreas limítrofes a la esclera denudada un tejido subconjuntival con posible inflamación. Una vez denudada la esclera, colocamos sobre la córnea, limbo, esclera denudada y conjuntiva limítrofe la superfice circular activa del aplicador de Sr90-Y90 (Nuclear Associates, Inc, NY, Model 67850, que emite 50 rad por segundo), llegando en el ecuador surfocular desde el vértice del lecho corneal denudado hasta donde alcance cerca de la plica semilunar. A menudo desplazamos el aplicador un poco hacia abajo con respecto al diámetro corneal horizontal (fig. 5), pues en la mayoría de los pterygia, por causas aún no aclaradas, el pterygion se extiende algo más por la zona conjuntival cubierta por el párpado inferior que por la cubierta por el párpado superior. Si quedan áreas pterygianas sin irradiar en el trígono conjuntival expuesto, se pone en el aplicador una máscara filtrante de Castroviejo y se hacen dos aplicaciones más en el área yuxtacaruncular: una desde la horizontal media hacia arriba y otra desde esta horizontal hacia abajo. Se instila un colirio antibiótico-corticosteroide que se repetirá quater in die, y se ocluye el ojo durante 6 días.


Fig. 5: Betaterapia mediante un aplicador de Sr90 del área desnuda de un pterygion recién extirpado.

De los 153 pterygia citados, 51 eran primarios y 102 recidivados. Se clasificaron en grado 1: neovasos ligeros e invasión limbal incipiente. Grado 2: neovasos abundantes, invasión corneal inferior a 2 mm (del diámetro corneal horizontal). Grado 3: neovasos abundantes, e invasión corneal de 2 a 5 mm. Grado 4: neovasos abundantes e invasión corneal superior a 5 mm.

La reoperación de las recurrencias deben ser bien evaluadas, porque la evolución de los pterygia recurrentes suele ser peor que la de los primarios. Según los autores mas conservadores, sólo deben reoperarse si afectan al área corneal óptica, si hay un defecto estético evidente o si hay simbléfaron (76,77). Pero la eficacia de la betaterapia permite abordar tanto el pterygion primario como el recurrente con amplias expectativas de éxito.


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