Evolución de la enseñanza en cirugía oftalmológica

GARCÍA ALCOLEA EE¹

1 Doctor en Medicina. Residente segundo año de Oftalmología y Medicina General Integral. Profesor Instructor. Diplomado en Oftalmología Clínica. Miembro de la Cátedra de Cirugía Experimental Oftalmológica. La Habana. Cuba.

Se realizó un estudio exploratorio con el objetivo de mostrar las diferentes etapas por las que ha transitado la enseñanza de la cirugía oftalmológica desde la tutoral hasta la virtual. Se analizó la bibliografía en el campo de la enseñanza de la cirugía oftalmológica más actualizados en el mundo y se seleccionaron aquellos artículos considerados clásicos en este terreno comentándose sus resultados. Se encontraron saltos cualitativos en el adiestramiento quirúrgico de oftalmólogos de forma evolutiva, con grandes expectativas debido a la inteligencia artificial y la robótica del futuro.

Palabras claves: Evolución; enseñanza; cirugía oftalmológica; supervisión tutoral; cirugía de mínimo acceso; laboratorios de cirugía; cirugía en animales; simulación quirúrgica; inteligencia artificial; robótica.

El tratamiento de las enfermedades de los órganos de la visión se remonta a la época de los egipcios quienes, según se ha escrito, dedicaron especial atención a su práctica, si bien le otorgaban cierto carácter misterioso que perduró hasta principios del siglo XIX cuando se le imprimió el sello de exactitud científica que desde entonces mantiene (1,2). El arte oftalmológico es a la vez fuente y parte integrante de la Medicina, pues su objetivo es el mismo, aunque sólo dirigido a uno de los órganos más importantes del cuerpo humano. Si bien en los primeros siglos de la era médica estuvo abandonado a la suerte del empirismo, hubo verdaderos genios dedicados a su práctica; así se empezó a reconocer la importancia que le corresponde entre las demás ciencias de la salud (3,4).

Como consecuencia del avance de la medicina, de sus especialidades y de la atención hospitalaria, en el primer tercio del siglo XX, los enfermos se concentraron en áreas de atención hospitalaria y de la misma manera los médicos encargados de la resolución de sus problemas (4). Es un proceso gradual y en consecuencia es difícil precisar el momento de inicio, pero una vez sucedido, se estructuró, poco a poco, a si mismo. Bajo ese sistema, el iniciado ingresaba a una vida intrahospitalaria, casi monástica, permaneciendo en ella por un tiempo prolongando; surge así el apelativo del médico que residía en la institución de salud: el médico residente. Estos residentes vivían, aprendían y practicaban en un hospital y, por la exposición constante a las diversas patologías, el aprendiz se convertía en experto y no era sino hasta entonces, por autorización de sus mentores, que abandonaban el recinto hospitalario para incorporarse como médicos externos o dedicarse a la actividad profesional. Ese sistema educativo prevaleció con algunas modificaciones durante muchos años e implicaba un sistema tutoral, fundado en el paternalismo, con aprendizaje de las experiencias de sus profesores y ocasionales lecturas recomendadas. Desde entonces hasta la actualidad, el conocimiento de las técnicas quirúrgicas empleadas en oftalmología se transmite mediante el entrenamiento de aprendices en intervenciones quirúrgicas reales supervisados, continuamente por un maestro (5,6).

Durante el último milenio, la técnica y práctica quirúrgica ha evolucionado cuantiosamente. Uno de los avances más destacables en las últimas décadas ha sido la aparición de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasiva tales como la cirugía laparoscópica, la artroscopia y la radiología intervencional. Este tipo de técnicas permiten reducir considerablemente el daño causado a los pacientes durante la intervención, lo cual acorta el periodo de convalecencia, el dolor postoperatorio, y las ratios de infección (6). La cirugía mínimamente invasiva se caracteriza por permitir realizar una intervención quirúrgica a un paciente a través de un conjunto de incisiones de pequeño tamaño. A través de dichas incisiones, el cirujano introduce un instrumental quirúrgico especial además de la cámara mediante la cual puede observar el campo quirúrgico. Por tanto, el cirujano no posee acceso directo a dicho campo, ni visual ni manual. Esto provoca que este tipo de cirugías requiera periodos de entrenamiento mucho más largos y costosos hasta que los residentes adquieren las destrezas mínimas necesarias para este tipo de intervenciones (7,8).

Su uso y valor educativo esta ampliamente difundido. En ellos, lo que se pretende es dar y reforzar los aspectos cognitivos necesarios a un determinado procedimiento quirúrgico e integrar estos conceptos en los pasos quirúrgicos fundamentales a fin de obtener un cierto grado de automatización. La variedad de temas que se pueden incluir en estos laboratorios es muy amplia y va desde los temas básicos, tales como hacer nudos y manejo de instrumentos, hasta la habituación a microscopios quirúrgicos (en donde el novato debe alcanzar un alto grado de automatización) (9-11). Es en el laboratorio de cirugía donde a partir de una concepción teórica o ideal se modifican procedimientos quirúrgicos en uso, con el fin de facilitar su ejecución y obtener mejores resultados, se diseñan nuevas técnicas quirúrgicas para resolver problemas concretos, se diseñan, modifican y mejoran las herramientas para realizarlas, instrumental quirúrgico, material de sutura, equipo para el diagnóstico y el tratamiento. Por eso, estos laboratorios quirúrgicos han resultado de especial importancia en la enseñanza de la cirugía oftalmológica y en la transformación de las destrezas quirúrgicas de los cirujanos (12,13).

Los wet labs o laboratorios quirúrgicos no simulan condiciones reales, sólo crean destrezas y automatización de ciertas maniobras quirúrgicas, pero no exponen al aprendiz a las situaciones que implican los seres vivientes. Por ello se han empleado los laboratorios de cirugía animal. Al margen de las consideraciones éticas que sobre la vida animal existen y de los costos de mantenimiento e higiene de los bioterios, lo cierto es que tampoco la cirugía en animales es aplicable integralmente a la cirugía en un ser humano por lo que este tipo de entrenamiento quirúrgico, no tiene una aplicación universal, como paso previo a la cirugía humana (14-17).

Los avances que en las últimas décadas se han llevado a cabo en el campo de la Tecnología de la Información y, en concreto, en el área de la Informática Gráfica han abierto una nueva dimensión para el entrenamiento quirúrgico: la creación de simuladores quirúrgicos (18,19). Los simuladores quirúrgicos constituyen entornos virtuales que permitirán la creación de ambientes de simulación interactivos en tres dimensiones donde el cirujano tiene las mismas percepciones visuales y táctiles que durante la operación a un paciente real. Se reducirán de esta manera los errores quirúrgicos durante el período de aprendizaje del cirujano que pondrían en peligro la vida del paciente. Actualmente, el único equipo para cirugía oftalmológica de realidad virtual que está disponible comercialmente es VR magic’s EYESI de procedencia alemana, el cual simula aspectos claves de la cirugía en vítreo-retina (fig. 1) (20,21).

Fig. 1: VR magic's EYESI.

Finalmente, ¿qué nos depara el futuro en cuanto al aprendizaje en cirugía oftalmológica? En los últimos años, los científicos han dedicado arduos esfuerzos en este nuevo campo por el valor predictivo que presentan los modelos artificiales y, se está erigiendo como una herramienta imprescindible para el avance de la terapéutica y la mejora de la salud actual (22-24).

1. López Espinosa JA. Contribución a la historia de la bibliografía cubana sobre Oftalmología. Acimed 2007; 15(3). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol15_3_07/aci06307.htm (Consultado: 5 febrero 2008).

2. Santiesteban Freixas R. Historia de la Oftalmología en Cuba. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005; 27-69.

3. Alemañy Martorell J, Villar Valdés R. Oftalmología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003; 3-6.

4. Hirschberg J. The history of ophthalmology. Bonn: Wayenborgh Verlag; 1982; 4-11.

5. García Alcolea EE. Los primeros pasos en las prácticas quirúrgicas oftalmológicas. Rev. Misión Milagro. 2007; 1(1): 18-30.

6. Lefcovich M. Kaizen. La mejora continua y el cuadro de mando integral. 2003. Disponible en: www.monografias.com (Consultado: 5 de febrero de 2008).

7. Medina M. Laparoscopic Surgery. Society of Laparoendoscopic Surgeons, Miami, 2000. Disponible en: http://www.sls.org/patientinfo/aboutlap.html (Consultado: 12 febrero 2008).

8. Monserrat C, Poza JL., Meier U, Alcañiz M, Grau V. Sistema de Laparoscopia Virtual para el Entrenamiento de Cirujanos. Proc. Congreso Español de Ingeniería Gráfica (CEIG: 10). Castellón, 2000; 36: 327-339.

9. La importancia del laboratorio de Cirugía Experimental en la formación del cirujano. Revista AMMVEPE 1998; 9(2): 71-6.

10. Gutiérrez Samper C. El modelo experimental en Cirugía. Perspectiva histórica. Cirujano General, México 2000; 22(3): 272-278.

11. Educación Médica: enseñanza de técnicas quirúrgicas básicas en simuladores biológicos. Disponible en: www.scielo.isciii.es/scielo.php?...&script=sci_arttext&tlng=es (Consulta: 20 febrero 2008).

12. De la Sierra T. ¿Qué es la cirugía experimental? Cir. Gen. 1996; 18: 2.

13. Toledo-Pereyra LH. Maestros de la cirugía moderna. México: Editorial Fondo de Cultura Económica; 1996; 23-30.

14. Procedimiento experimental, innovador y establecido. Ética y ciencia en la introducción de la tecnología médica. Gaceta Sanitaria. Barcelona sep. /oct. 2003; 17(5): 12-23.

15. «Experimentación animal.» Microsoft^® Encarta^® 2007 [DVD]. Microsoft Corporation, 2006.

16. De la Torre Rodríguez A, Figueroa Medina JM, Martínez L. El código de ética en la experimentación animal no puede ser letra muerta. Centro para el control estatal de la calidad de los medicamentos. Anuario Toxicología 2001; 1(1): 140-145.

17. National Research Council. Institute of Laboratory Animal Resources. Guide for the Care and Use of Laboratory Animals. Natinal Academy Press. Washington, D.C. 1996.

18. García Alcolea EE, Ortiz González E, Sánchez Miranda M. Simulación quirúrgica: una alternativa para la enseñanza en la oftalmología. Rev. Misión Milagro. 2008; 2(1): 21-50.

19. Brown J, Montgomery K, Latombe JC, Stephanides M. A Microsurgery Simulation System. Proc. Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention (MICCAI: 4). Berlin: Springer Verlag; 2001; 137-144.

20. Verma D, Wills D, Verma M. Virtual reality simulator for vitreoretinal surgery. Eye 2002; 17: 71-73.

21. Rossi Juliana V. Virtual vitreoretinal surgical simulator as a training tool. Arch Ophthalmol 2004; 24(2): 231-236.

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