COMUNICACIÓN SOLICITADA


Epidemiología mundial de la ceguera y de la baja visión, causas y estrategias para su erradicación

JIMÉNEZ-BENITO J1, OLEA-CASCÓN J1, GORDON-BOLAÑOS C1, GARCÍA-BEN E1, GAJATE-PANIAGUA N1, ALONSO-VARGAS L1

Servicio de Oftalmología. Hospital General Yagüe. Burgos.
1 Licenciado en Medicina.
Esta institución es el lugar de trabajo, no teniendo ninguna responsabilidad de lo escrito en este artículo.
Presentado parcialmente como comunicación en el 82 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (La Coruña, 2006).

Una persona ciega, una tragedia.
Diez personas ciegas, un desastre.
Un millón de personas ciegas, un dato estadístico. (1)


RESUMEN

Objetivos: Exponer la situación actual de la ceguera y baja visión en la población mundial. Según los trabajos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) existían 37 millones de ciegos y 124 millones de personas con baja visión en el año 2002. Identificar las causas de ceguera y baja visión así como estrategias para su erradicación.

Método: Basados en los datos y estadísticas de la OMS, pretendemos evaluar el problema de la patología ocular. Basados en esta cuestión, valoramos las principales causas de ceguera y baja visión en la población mundial. Según la OMS las patologías oftalmológicas prioritarias son: catarata, tracoma, oncocercosis, errores refractivos y ceguera en la infancia.

Resultados: Encontramos que más del 90% de la ceguera y baja visión se localiza en países en vías de desarrollo. Se considera que el 75% de la ceguera puede ser de causa evitable. Gobiernos, agencias internacionales, Organizaciones no Gubernamentales (ONGs) y sector privado están haciendo grandes esfuerzos en mejorar las políticas sanitarias y crear programas para definir prioridades y asignar recursos.Todo esto está consiguiendo resultados esperanzadores en este campo.

Conclusiones: Debido a la magnitud del problema, la OMS en 1999 ha creado la iniciativa a nivel global para la eliminación de la ceguera evitable llamada «VISION 2020: The Right to Sight», basado en dos principios, de «colaboración» o necesidad de aunar esfuerzos y trabajo de gobiernos, personal sanitario y ONGs y «compromiso» de las comunidades receptoras de estos recursos en este trabajo.

Palabras clave: Epidemiología ceguera, causas ceguera, vision 2020, deficiencia visual y ceguera, ceguera y baja visión.


INTRODUCCIÓN

Estudios epidemiológicos realizados en la última década han aportado información básica sobre la magnitud del problema de la ceguera y baja visión en la población mundial. A principios de la década de los 90 la estimación del número de personas ciegas en el mundo según la Organización Mundial de la Salud (OMS) era de 38 millones, la estimación teórica para el año 1996 se suponía en 45 millones y para el año 2020 de 76 millones, esta extrapolación se consideraba si existían los mismos condicionantes, crecimiento poblacional y no adopción de mejoras sanitarias (2).

A finales de la década de los 90, ante esta perspectiva, la OMS en colaboración con el Organismo Internacional para la Prevención de la Ceguera propone una iniciativa sanitaria mundial llamada «VISION 2020: The right to sight», que tiene como objetivo eliminar las causas de ceguera evitable en el mundo, ya que se estima que un 75% de todos los casos de ceguera es ocasionada por una causa evitable (2).

La estrategia de la OMS se basa en el control del coste-efectividad de las intervenciones para cada una de las patologías, desarrollo de recursos humanos y mantenimiento de infraestructuras sanitarias, todo ello con la participación y el apoyo de los gobiernos, organismos internacionales, sector privado, organizaciones no gubernamentales (ONGs) y las comunidades locales receptoras de la ayuda.

Nuestro trabajo es realizar una exposición del problema de la ceguera y baja visión en la población mundial, basado en los datos aportados por la OMS, así como hacer una revisión de la iniciativa global auspiciada por la OMS «Vision 2020: El derecho a ver» para la erradicación de la ceguera y baja visión de causa evitable.

  

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

Los sujetos de nuestro estudio son aquellos con ceguera y baja visión, por tanto vamos a definir estos conceptos según los criterios de la OMS en su International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, 10 revision:

Consideramos como población muestra del estudio la última cifra facilitada por la OMS del año 2002, 161 millones de personas con deficiencia visual, de las cuales 124 millones con baja visión y 37 millones ciegos.

La distribución de la muestra de personas con deficiencia visual grave no es homogénea, presenta las siguientes características (2,4):


Fig.  1: Distribución mundial de la ceguera. Fuente: Organización Mundial de la Salud.

Respecto a etiología de la ceguera y baja visión, las enfermedades oculares responsables de esta situación son: catarata (47,8%), glaucoma (12,3%), degeneración macular asociada a la edad (8,7%), opacidades corneales (5,1%), retinopatía diabética (4,8%), ceguera en la infancia (3,9%), tracoma (3,6%), oncocercosis (0,8), otras causas (13%) (fig. 2).


Fig. 2: Causas de ceguera según la Organización Mundial de la Salud en el año 2002.

El proceso de inclusión de pacientes tiene en este estudio peculiaridades derivadas de los medios materiales y condiciones de trabajo, ya que la mayoría de los casos viven en países pobres con gran dispersión poblacional, escasez de servicios sanitarios y difícil acceso de la población a los escasos recursos sanitarios. Sin embargo, es importante tener presente que los pacientes ciegos o bien sus familiares busquen ayuda, debido a la discapacidad que tienen en su vida cotidiana y la dependencia con los familiares, de tal manera que este condicionante de la ceguera facilita la detección de la población a estudio.

En la práctica, los estudios de campo sólo incluyen agudeza visual para la clasificación de la deficiencia visual, por la dificultad de medir el campo visual, aunque existen campímetros portátiles su elevado coste no es accesible para los países pobres.

La OMS considera que hasta un 75% de la ceguera es evitable. No obstante, la proporción de causas de ceguera varía considerablemente de una región a otra, dependiendo de las circunstancias locales y de la patología, sirva como ejemplo que solamente la mitad de los casos de ceguera en la infancia son evitables.

  

RESULTADOS

La población de ciegos y pacientes con baja visión en el año 2002 es de 37 millones de ciegos y 124 millones con baja visión.

Existe un aumento de las discapacidades visuales atribuibles al mayor envejecimiento de la población por el aumento en la expectativa de vida, especialmente en los países desarrollados. Las enfermedades oftalmológicas que afectan a personas mayores como el glaucoma, la degeneración macular asociada a la edad o la retinopatía diabética, precisan tratamientos prolongados en el tiempo, lo que supone gran coste económico y mayor dificultad en el cumplimiento terapéutico.

Las enfermedades prioritarias a tratar según la OMS para conseguir los objetivos del programa «VISION 2020:The right to sight» son: catarata, tracoma, oncocercosis, ceguera en la infancia, errores refractivos y baja visión, retinopatía diabética, glaucoma, degeneración macular asociada a la edad, opacidades corneales y enfermedades genéticas oculares.

La OMS considera las cinco primeras patologías las más prioritarias y sólo cuando éstas no sean un problema para la salud pública se dedicarán recursos a las demás enfermedades. Vamos a hacer algunos comentarios sobre las cinco enfermedades prioritarias para la erradicación de la ceguera:

1. Cataratas, patología que consiste en una opacificación del cristalino, responsable del 48% de la ceguera en el mundo, existen 18 millones personas ciegas por cataratas bilaterales (fig. 3), siendo la primera causa de ceguera en muchos países. Precisa cirugía a ser posible con lente intraocular (5-7).


Fig. 3: Paciente de África Subsahariana con cataratas bilaterales, principal causa de ceguera evitable en el mundo.

2. Tracoma, patología responsable del 3,6% de la ceguera en el mundo. Existen 84 millones de personas afectadas y 8 millones con deficiencia visual grave por tracoma. Enfermedad endémica en muchos países, causada por Chlamydia trachomatis, bacteria de obligada vida intracelular que provoca conjuntivitis folicular de repetición y se contagia por transmisión directa o por moscas, pudiendo provocar en estadios avanzados cicatrices conjuntivales y retracción en el párpado superior que provoca opacidades corneales. Estrategia para su erradicación es el «Programa SAFE», acrónimo de las palabras: Surgery, Antibiotics, Facial cleaness and Environmental changes (2).

3. Ceguera de la infancia, que incluye el período comprendido desde el nacimiento hasta los 16 años. Se estima que existen 400.000 afectados. Las causas de ceguera en la infancia son diferentes a las de la vida adulta, por tanto precisan de estrategias específicas. El retraso en el tratamiento puede provocar ambliopía, lo que precisa de tratamiento precoz. Precisa de atención especializada en patología ocular del niño. Es un grupo de enfermedades que si no son tratadas conducen la ceguera en la vida adulta, estas enfermedades varían mucho de un país a otro. En países pobres las causas: deficiencia de vitamina A, opacidades corneales por sarampión, uso nocivo de remedios tradicionales, ophthalmia neonatorum, catarata rubeólica… etc. En países más desarrollados: retinopatía del prematuro, patología de nervio óptico y vías ópticas superiores, glaucoma, anormalidades congénitas… Hay que pensar la especial trascendencia de la ceguera en la infancia por su discapacidad para toda la vida del paciente. Las iniciativas para su control se enmarcan dentro del programa «SightFirst» (fig. 4).


Fig. 4: Tumoración palpebral sin filiar pendiente intervención quirúrgica en Hospital Central de Maputo, Moxambique.

4. Oncocercosis, causa el 0,8% de los casos de ceguera en el mundo y es responsable de medio millón de ciegos. Es una enfermedad parasitaria causada por el Onchocerca volvolus y tiene como vector la mosca negra de las especies Simulium damnosum. Las lesiones son causadas por las microfilarias que se encuentran en el organismo causando afectación sistémica, no solo ocular. Las manifestaciones oculares de la oncocercosis pueden comprometer diferentes estructuras del ojo, incluyendo opacificación corneal, uveítis anterior, focos de corioretinitis y neuritis óptica. Se trata de una enfermedad endémica y las actuaciones para su prevención y tratamiento tienen dos objetivos principales: eliminación del vector y el tratamiento médico con ivermectina. Las iniciativas para su control constituyen el «Onchocerciasis Control Programme».

5. Errores refractivos y baja visión, ametropías graves que causan ceguera a unos 5 millones de personas y se estima que son responsables de una cifra aproximada de 124 millones de personas con baja visión. Las estrategias para la lucha contra esta patología incluyen la corrección de errores refractivos con gafas o lentes de contacto, así como ayudas para los pacientes con baja visión.

Agrupando las enfermedades por su localización anatómica, puede observarse como la primera causa de ceguera es la catarata (2,8) seguida de la afectación corneal (fig. 5), ya que existen diferentes patologías que provocan alteraciones a este nivel, como el tracoma, deficiencia de vitamina A, lepra, sarampión, etc.


Fig. 5: Opacificación corneal bilateral de origen desconocido en paciente africano.

  

DISCUSIÓN

Aunque la magnitud del problema de la ceguera y baja visión en el mundo es de dimensiones abrumadoras, cifras ya comentadas de 37 millones de ciegos y 124 millones de personas con baja visión, podemos decir que la situación ha mejorado respecto a las previsiones que se hicieron en los años 90. En líneas generales han disminuido las causas de ceguera y baja visión de origen infeccioso, pero han aumentado las enfermedades oculares que presentan relación con la mayor esperanza de vida, como degeneración macular asociada a la edad, retinopatía diabética y glaucoma.

Según la OMS esta mejoría de la situación puede ser debido a:

1. Mejores y más fiables estudios de población y de las deficiencias visuales, lo que permite un mejor conocimiento, planificación y mejor estimación de los problemas.

2. Importantes logros conseguidos en la prevención y tratamiento de las causas de ceguera evitable mediante el desarrollo del programa a nivel mundial «VISION 2020 The right to sight». Entre los objetivos alcanzados en mayor o menor medida destacan:


Fig. 6: Paciente operados de tracoma en la región de Trigay, Etiopía (cortesía ONG Proyecto Vision).

Por otra parte, la mayor incidencia a nivel mundial de patologías oculares en la mujer puede deberse a su mayor esperanza de vida en los países desarrollados, mientras que en los países pobres, la explicación podría atribuirse a su más difícil acceso a los cuidados sanitarios, así como a una menor demanda de salud por parte de la mujer.

Es importante destacar que las patologías prioritarias de la OMS no se corresponden de forma simétrica con las causas de ceguera, p.ej, el glaucoma a nivel mundial es la segunda causa de ceguera, pero se considera la séptima patología prioritaria a tratar, debido a su dificultad para su diagnóstico en etapas inciales de la enfermedad, no existe prevención, precisa seguimiento a largo plazo, afecta sobre todo a población mayor, tiene un coste elevado, etc. (2).

La estrategia de la OMS «VISIÓN 2020: The right to sight» se basa en la participación de la comunidad, y tiene tres componentes esenciales:

1. Intervenciones costoeficaces para luchar contra las enfermedades (2).

2. Desarrollo de recursos humanos, mejorando la formación y aumentando la motivación.

3. Creación de infraestructuras: instalaciones, tecnología y material fungible adecuado, así como mejora medioambiental.

Según un estudio reciente, si el programa VISIÓN 2020 obtiene buenos resultados, se podrá evitar que 100 millones de personas se queden ciegas antes del año 2020, lo que supondría un ahorro de unos 150.000 millones de euros en pérdida de productividad. Independientemente de las grandes cifras macroeconómicas, si se disminuye el número de ciegos se evitaría en muchos casos la tragedia de la pérdida de la escolarización de un niño, ya que en muchos países pobres es frecuente que un niño sea responsable de los cuidados de un ciego, perdiendo escolarización y todo su potencial de desarrollo personal y por tanto su potencial beneficio para el desarrollo de la comunidad.

La pobreza subyace no sólo como la causa de la enfermedad, sino que además retroalimenta la enfermedad, incluyendo las enfermedades oculares. La ceguera es un obstáculo al desarrollo (9) y, a la inversa, la salud es fundamental para el desarrollo y un factor clave para salir de la pobreza. La erradicación de la ceguera entre los desfavorecidos de la tierra es una obligación moral cuya responsabilidad es en gran medida de los países desarrollados por su mayor potencial económico, tecnológico y saber científico.

  

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la ONG ProyectoVision (http//www.proyectovision.org) la imagen cedida de los pacientes operados de tracoma en la región del Tigray, Etiopía, y su permiso para poder incluirla en este artículo.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Apple DJ, Ram J, Foster A, Peng Q. Blindness in the world. Surv Ophthalmol 2000; 45: S21-31.

  2. Johnson GJ, Minassian DC, Weale RA, West SK. The Epidemiology of eye disease. Second edition. Arnold Hodder Headline Group. London 2003.

  3. Martínez Puente A. Definición de baja visión. In: Solans T, García Sánchez J, Cárceles JA, et al. Refracción ocular y baja visión. LXXIX Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Edit. Sociedad Española de Oftalmología. Madrid 2003; 259-261.

  4. Dandona L, Foster A. Patterns of blindness. In: Duanes’s Clinical Ophthalmology. Ed Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2001; V: Chapter 53.

  5. Apple DJ, Ram J, Foster A, Peng Q. Overcoming cataract blindness: A goal for the new millennium. Surv Ophthalmol 2000; 45: S5-6.

  6. Apple DJ, Ram J, Foster A, Peng Q. Cararact surgery with intracapsular cataract extraction and spectacles. Surv Ophthalmol 2000; 45: S45-52.

  7. Schwab L, Taylor HR, Nauze JL. Cataract and delivery of surgical services in developing nations. In: Duanes’s Clinical Ophthalmology. Ed Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2001; V: Chapter 57.

  8. Johns KJ, Feder RS, Rosenfeld SI, Roussel TJ, Van Meter WS, Balyeat HD. Lens and cataract. Edit. American Academy of Ophthalmology. San Francisco (USA) 1998; XI.

  9. Yorston D. A perspective from a surgeon practicing in the developing world. Surv Ophthalmol 2000; 45: S1-2.