Vitrectomía 23 gauge: técnica de elección en la mayor parte de los procedimientos vitreorretinianos

LABORDA OÑATE JM¹, MARTÍNEZ VILLA P¹, VILLARRUBIA A¹

1 Instituto de Oftalmología La Arruzafa. Córdoba.

El procedimiento de vitrectomía 23 gauge (g) se está convirtiendo por méritos propios en la técnica de elección para la mayor parte de los procedimientos en la cirugía vitreorretiniana. El avance tecnológico en la fabricación de instrumental para las vitrectomías con disminución en el calibre de este ha permitido pasar de los 17 gauge (Machemer 1970) (1) a los 20 gauge (O´Malley, Heintz 1974) (2) y, posteriormente, a los 25 g (De Juan 1990) (3) que vio la luz en la práctica en 2001 con Fujii y cols. (4), en el procedimiento denominado TSV (vitrectomía transconjuntival sin sutura). Los cambios de calibre pasaron de 1,5 mm, a 0,9 mm, y a 0,5 mm respectivamente. Esa disminución de los calibres (fig. 1) permitió el fundamental avance quirúrgico de no necesitar abrir la conjuntiva, evitar las esclerotomías, no usar diatermia y realizar la cirugía por medio de unos trócares que se insertan en la esclera a través de la pars plana y se desinsertan sin necesidad de sutura, manejando el diverso instrumental a través de la luz de ellos. Pero la técnica 25g, todavía muy útil en la patología del polo posterior retiniano, presenta unas desventajas evidentes a la hora de intervenir determinados casos debido a la falta de rigidez de los instrumentos o la ausencia de ellos para algunas maniobras como, por ejemplo, para usar aceite de silicona o facofragmentar.

Fig. 1: Diferentes calibres de vitreotomos 25-23-20G.

En 2005 Eckardt (5) aporta un cambio del calibre pasando a 23g, con una luz de 0,65 mm, lo que permite ampliar las posibilidades de cirugía y realizar la mayoría de ellas, incluso casos complicados de desprendimientos y retinopatías proliferativas. El paso en la práctica de realizar vitrectomías 20g a 25/23g está suponiendo una transición quirúrgica con sus ventajas, inconvenientes, iatrogenia y dificultades, de la misma manera que lo supuso en la década de los ochenta el paso de EICC a EECC, y en las de los noventa el de EECC a FACO. Recientemente en el día de la subespecialidad de Atlanta (8-XI-08) Oshima Y. ha presentado el calibre 27g de 0,4 mm todavía por experimentar, con una reducida muestra de 28 casos.

Desde que dos cirujanos en nuestro Centro iniciamos las vitrectomías transconjuntivales sin sutura 25g se han realizado mediante esta técnica hasta octubre-08 312 intervenciones (de un total de 921 VPP) (tabla 1). En un principio, usábamos esta técnica para toda la cirugía del polo posterior retiniano o patologías más anteriores no complicadas; y la mantenemos hoy día a pesar del auge del procedimiento 23g. Para la cirugía macular (membranas, agujeros, edema maculares) consideramos la VPP 25g como indicación prioritaria. En limpieza vítrea por uveítis o endoftalmitis también preferimos 25g por su menor inflamación iatrógena, de igual manera que para apoyo en cirugía de polo anterior como puede ser en implantes de lentes secundarios (tabla 2).

A partir de que el mercado tecnológico puso a nuestra disposición todo el instrumental necesario de 23 g, hemos ampliado nuestras indicaciones con este calibre y es nuestra técnica de elección para la mayor parte de la cirugía que no sea macular, de manera que la mayoría de los desprendimientos de retina, salvo que asociemos un procedimiento extraescleral, son intervenidos con VPP 23g. Ya no existen contraindicaciones por la patología para realizar VPP 23g salvo que se necesite asociar procedimientos extraesclerales como bandas, en cuyo caso ya se necesita abrir la conjuntiva. Pero hasta en estas situaciones es posible mantener el uso de los trócares para minimizar el traumatismo escleral. De igual manera que para extraer un cuerpo extraño intraocular o facofragmentar un núcleo duro luxado se puede usar una apertura de 20g y el resto de 23g. Incluso procesos complicados como DR y RD con VRP, o cuando asociamos implante de válvula de Ahmed, pueden intervenirse con esta técnica. Hasta 167 intervenciones 23g hemos realizado en el período Oct-07/Oct-08, siendo los desprendimientos de retina la principal patología (tabla 3). De todas las vitrectomías realizadas en el año 2008 hasta octubre, la técnica 23g ha supuesto el 61,53%, habiendo pasado la 20g a sólo un 5,76% (tabla 4).

Ha ido mejorando recientemente la cantidad y calidad del instrumental para esta cirugía, existiendo hoy día en el mercado material suficiente para realizar cualquier tipo de procedimientos vitreorretinianos (tabla 5). Dorc, Grieshaber, Millennium y Sinergetics disponen de excelente variedad de productos para nuestras necesidades.

Preferimos usar los trócares de inserción con un solo paso para ahorrar tiempo, aunque los de dos pasos se manejan con facilidad y pueden mantenerse más estables en su posición. Los trócares valvulados evitan el uso de los tapones, pero tienen el inconveniente de la dificultad que supone para introducir las cánulas con punta de silicona. Hay gran variedad de sondas de luz para cada momento: rígidas, flexibles, con pica, focales, campo medios, campo ancho, adicionales como la Chandelier y la Torpedo, etc. De igual manera, se dispone de varios tipos de sonda para láser; habitualmente usamos la multidireccional retráctil (fig. 2). Recientemente ya se dispone en 23g de sondas de láser con iluminación lo que facilita la endofotocoagulación retiniana en zonas de peor acceso visual al poder exponerlas el cirujano ya que dispone de una mano libre. En cuanto a las pinzas y tijeras, preferimos usarlas con la presión pneumática del vitreotomo, para manejar el cierre y apertura con el pie y no transmitir movimientos indeseados a la punta del instrumento al maniobrar con la mano.

Fig. 2: Láser multidireccional retráctil.

Es muy frecuente que asociemos cirugía de cataratas, aunque sean leves, dada la gran progresión en la evolución de las mismas al hacer VPP en pacientes mayores de 50-55 años. Si el cristalino es transparente y vamos a usar taponamientos con gas evitamos la faco por la mayor incidencia de sinequias y subluxaciones de las lentes. Cuando decidimos hacer facoemulsificación la realizamos al principio de la cirugía porque es más sencillo con el vítreo completo y una vez que hemos puesto ya los trócares con sus tapones y la infusión cerrada. Introducir los trócares si ya se ha hecho la facoemulsificación es más dificultoso por la hipotonía y vaciamiento de la cámara anterior al puncionar.

La inserción de los trócares es una maniobra fundamental para prevenir complicaciones; hay que desplazar la conjuntiva lo suficiente para que no coincida con las esclerotomías del trócar, que deben ser anguladas 20-30º sobre el plano de la pars plana y paralela al limbo, para que la herida quede lo más valvulada posible, autosellada y evitar así las fugas y la hipotonía postoperatoria (fig. 3). La colocación debe ser siempre similar, II y X h para las maniobras y otra en zona temporal para la infusión y a 3,5 mm del limbo. La vitrectomía no difiere de la técnica 20g, salvo que hay que mantener la presión más alta (35-40 mm Hg) por el menor calibre de la infusión, realizando el resto de maniobras de forma similar a la VPP clásica. Usamos vitreotomo de 2500 cpm. Al finalizar la vitrectomía y extraer los trócares hay que bajar la presión de infusión intraocular (10-15 mm Hg) para evitar la quemosis debido al paso de fluido o de gas subconjuntival. Los trócares se desinsertan uno por uno, manteniendo la misma dirección de entrada y con el vitreotomo usándolo de guía para evitar las hernias de vítreo periférico, con masaje de las esclerotomías con un instrumento duro y romo que facilita el cierre de las heridas (fig. 4). Podemos pasar una microesponja para detectar la presencia de alguna mecha vítrea.

Fig. 3: Colocación de los trócares.

Fig. 4: Masaje tras la extracción de los trócares.

Las vitrectomías 23/25g presentan unas ventajas evidentes frente a la tradicional 20g:

• Disminuye el tiempo quirúrgico al no tener que hacer apertura ni cierre conjuntival, ni tampoco cierre de las esclerotomías. Fujii y cols. miden esos tiempos y reducen 10 minutos cada cirugía sólo valorando apertura, cierre y la vitrectomía (6). Romero P. y cols. reportan hasta 16 minutos de diferencia en un estudio de 132 casos (7).

• Disminuye la inflamación postquirúrgica, por lo que también se requiere menos tratamiento tópico en el postoperatorio, con lo que eso significa en cuanto acelerar la recuperación visual del paciente, y mejorar el confort postoperatorio. Kellner y cols. valoran positivamente la mejora del confort postoperatorio del paciente en doble muestra de 60 pacientes, 25g versus 20g (8).

• Disminuyen las úlceras y alteraciones epiteliales corneales en el postoperatorio porque esta técnica respeta más la superficie ocular al evitar las suturas y las cicatrices conjuntivales. Es una complicación relativamente frecuente con 20g sobre todo en pacientes diabéticos.

• Mayor versatilidad en las maniobras quirúrgicas al poder poner una cuarta vía con facilidad, intercambiar el uso de las vías y la infusión. Además, en pacientes reintervenidos con varios procedimientos 20g hay poco espacio en la esclera libre, sin tocar, y es más sencillo y menos agresivo usar trócares de pequeño calibre.

• Facilidad para insertar luces adicionales, como Chandelier y Torpedo, de apoyo o para cirugía bimanual.

• No se producen cambios topográficos y, por ello, se inducen menos astigmatismos secundarios (9).

• Reducido porcentaje de complicaciones intra y postoperatorias. Fine y cols. en estudio de 77 casos de 23g no tienen complicaciones destacables y mejores resultados que con 25g (10). Ninguna complicación intraoperatoria en 140 casos de 25g aporta Lakhanpal en una publicación de 2005 (11).

• 23g presenta mayor rigidez de los terminales, lo que facilita trabajar en periferia retiniana y disminuye la posibilidad de traumatizar el cristalino en pacientes fáquicos. Se mejora la maniobrabilidad.

• La fluídica de 23g es mejor, lo que acelera la vitrectomía casi al nivel de 20g. Por el contrario, la aspiración y corte del vítreo es más lenta en 25g. Los vitreotomos de 23g tienen la boca de aspiración más distal que los otros terminales lo que aumenta su eficacia (un 50% más distal que los de 20g).

• Menor capacidad de aspiración, de infusión y de maniobra, aunque en 23 g esas diferencias no son significativas comparando con 20g.

• Menor intensidad de luz por el calibre de la fibra, lo que requiere necesidad de complementar con luz de xenon y fibras adicionales.

• Inestabilidad de los trócares y lentes. Es frecuente que en cirugías prolongadas termine desinsertándose algún trócar, lo que acarrea una quemosis intraoperatoria inmediata que dificulta la cirugía y exige volver a colocar otro. Para no traumatizar el limbo usamos portalentes de silicona pero supone más inestabilidad y requiere mayor colaboración del ayudante.

• El coste de instrumental es mayor en 23/25g frente a 20g, pero hay una progresión reciente a igualarse. Hilel Lewis valoraba el cambio de 20 a 25g en 2007 con un coste superior a 88 millones de dólares en Estados Unidos (16).

• Hay que disponer de gran variedad de instrumental, de terminales y sondas de los tres calibres para las necesidades que se pudieran presentar durante la cirugía con la dificultad que eso entraña en excesiva capacidad de almacenamiento en quirófanos y mesas de instrumentación variadas y complejas (fig. 5).

Fig. 5: Mesa de instrumentación.

Las complicaciones más frecuentes en las vitrectomías 23g están relacionadas con no suturar las esclerotomías de los trócares. La hipotonía en postoperatorio es habitual pero transitoria, con quemosis conjuntival que se reabsorbe espontáneamente. Esa hipotonía puede provocar amplios desprendimientos cilio-coroideos, anulares y arrugamiento macular. En nuestra experiencia no hemos tenido que realizar ni una sola sutura en los postoperatorios de nuestras vitrectomías 25/23g habiéndose resuelto todas las hipotonías bajo observación por sí solas. Las estadísticas según autores varían entre un 4%-16% de hipotonías (<6 mm Hg). Desde 3 de 77 casos de Fine Hf y cols (4%) (10), 15/162 de Shimada H y cols. (9%) (12), 94/953 de Zoran Tomic (Praga, EVRS-08) (10%), hasta 8/50 de Byeon SH y cols. (16%) (13). Para evitarla, es importante la correcta técnica quirúrgica en la inserción y desinserción de los trócares.

Una complicación que nos preocupa más son las hemorragias vítreas en el postoperatorio por sangrado de las esclerotomías hacia la cavidad vítrea tras las intervenciones, sobre todo en pacientes anticoagulados. Esta complicación infrecuente en 20g por la diatermia previa que se hace en la zona de las esclerotomías, es observada en algunos casos de nuestros pacientes, lo que retrasa la recuperación visual y dificulta el seguimiento. En pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes es importante pues suspender tratamiento o sustituir por heparina, valorando bien los estudios de coagulación. Cuando la VPP no se puede demorar, por ejemplo en desprendimientos con mácula aplicada, hay que asumir este riesgo además de evitar los capilares más grandes en la punción del trócar y procurar evitar la hipotonía al extraerlos ya que esta contingencia favorece el sangrado interno. Las hemorragias subconjuntivales son habituales en 23g, más que en 25g, y son intrascendentes.

La endoftalmitis es la más grave de las complicaciones y según varios autores aumenta la incidencia en TSV frente a 20g, debido a las hipotonías, las mechas vítreas y la menor remoción vítrea. Para Derek y Kunimoto, con una amplia muestra de 1.158 de 25g frente a 4.268 de 20g, la incidencia es de 0,23% frente a 0,018%, significativa (14). Por otro lado Zoran Tomic (Praga, EVRS-08) sobre 953 VPP 23g, presenta una incidencia de 0.21% frente a 0.03 de una muestra de 20g. Recientemente sin embargo, Shimada y cols., sobre una extensa muestra de 3592 VPP 20g frente a 3343 de 25g, detecta una incidencia similar de 0.02% en ambos grupos (15). En nuestra muestra de 479 VPP 25/23g, hemos tenido un caso de endoftalmitis en una VPP 25g por membrana epimacular (0.20%) con recuperación completa con nueva vitrectomía 25g.

El resto de las complicaciones son las mismas de las VPP 20g, como desgarros iatrógenos, cataratas, fototoxicidad, etc.

Salvo en la cirugía macular o sencillas vitrectomías en la que preferimos mantener como procedimiento la VPP 25g, el calibre 23g es el de elección hoy en día para la mayor parte de la cirugía vitreorretiniana incluso en casos muy complicados. Tiene las ventajas que aportó la técnica 25g en cuanto a tiempo quirúrgico, recuperación y confort del paciente, y respeto a la superficie corneal, pero además mejora los inconvenientes de 25g por tener mejor maniobrabilidad y fluídica, asemejándose al 20g.

Reducir las complicaciones obliga a ser meticulosos en la técnica para evitar la hipotonía postoperatoria, responsable además de las hemorragias vítreas y del aumento de la incidencia de endoftalmitis.

1. Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy (a pars plana approach). Trans Am Acad Ophthalmol-Otolaringol 1971; 75: 813-820.

2. O’Malley C, Heintz RM. Vitrectomy with an alternative instrument system. Ann Ophthalmol 1975; 7: 585-591.

3. De Juan E, Hickingbotham D. Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery. Am J Ophthalmology 1990; 109: 218-220.

4. Fujii GY, De Juan E Jr, Humayun MS, et al. Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery. Ophthalmology 2002; 109: 1814-20.

5. Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005; 25: 208-11.

6. Fujii G Y, De Juan E, Humayun M S, at al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology. 2002; 109: 1807-1812.

7. Romero P, Salvat M, Almena M, Baget M, Méndez J. Experience with 25-gauge transconjunctival vitrectomy compared to a 20-gauge system. Analysis of 132 cases. J Fr Ophthalmol 2006; 29: 1025-32.

8. Kellner L, Wimpissinger B, Stolba U, Brannath W, Binder S. 25-gauge vs 20-gauge system for pars plana vitrectomy: a prospective randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2007; 91: 945-8.

9. Okamoto F, Okamoto C, Sakata, N, at als. Changes in Corneal Topography after 25-Gauge Transconjunctival Sutureless Vitrectomy versus after 20-Gauge Standard Vitrectomy. Ophthalmology. 2007; 114: 2138-2141.

10. Fine H F, Iranmanesh R, Iturralde D, Spaide R F. Outcomes of 77 Consecutive Cases of 23-gauge Transconjunctival Vitrectomy Surgery for Posterior Segment Disease. Ophthalmology 2007; 114: 1197-1200.

11. Lakhanpal R R, Humayun M S, De Juan E, at al. Outcomes of 140 Consecutive Cases of 25-gauge Transconjunctival Surgery for Posterior Segment Disease. Ophthalmology 2005; 112: 817-824.

12. Shimada H, Nakashizuka H, Mori R, Mizutani Y. Jpn J Ophthalmol. Expanded indications for 25-gauge transconjunctival vitrectomy 2006; 49: 397-401.

13. Byeon S H, Kwon O W, Kang S Y. Short-term Outcomes of 23-gauge Pars Plana Vitrectomy. Am J Ophthalmology 2008; 146: 789-790.

14. Kunimoto D Y, Kaiser R S. Incidence of Endophthalmitis after 20- and 25-Gauge Vitrectomy . Ophthalmology 2007; 114: 2133-2137.

15. Shimada H, Nakashizuka H, Hattori T, et al. Incidence of Endophthalmitis after 20 and 25-Gauge Vitrectomy: Causes and Prevention. Ophthalmology 2008; 115: 2215-2220.

16. Lewis H. Sutureless Microincision Vitrectomy Surgery: Uncler Benefit, Uncertain Safety. Am J Ophthalmology 2007; 144: 613-15.