BERNABEU ARIAS G¹

1 Clínica Cintrano. Hospital Hospitalario de Alcalá de Henares Príncipe de Asturias.

Las lentes multifocales son ya una realidad en nuestro día a día en la práctica quirúrgica oftalmológica. En los últimos años se han desarrollado diferentes modelos de lentes que las casas comerciales nos presentan como una excelente solución para la corrección de la visión cercana y lejana simultáneamente en la cirugía de cataratas, así como para la cirugía de cristalino transparente facorrefractiva.

Pero las dudas surgen cuando tras unos años de experiencia en el implante de estas lentes, así como los conocimientos adquiridos sobre el comportamiento óptico dentro del ojo, nos demuestran que no son las lentes ideales para todo tipo de pacientes. No obstante, no existen unos criterios establecidos a la hora de seleccionar al paciente. Así, varía mucho de unos cirujanos a otros, la indicación, el modelo de lente a implantar o la información al paciente de lo que realmente estas lentes le van a aportar y sus posibles efectos visuales no deseables.

Las lentes multifocales actuales presentan un alto índice de satisfacción y una mejora de calidad de vida del paciente que han sido demostrados en multitud de estudios publicados en las revistas oftalmológicas de mayor impacto. Aún así, no es extraño, encontrar pacientes muy descontentos que no llegan a sentirse cómodos; o pacientes que se quejan continuamente de fenómenos ópticos, sobre todo nocturnos, que les impide desenvolverse con comodidad en situaciones de no buena iluminación.

También entra en debate el grupo de pacientes a los que aconsejar estas lentes, ya que no es inusual encontrar este tipo de lentes en paciente pre o diabéticos, con antecedentes claros de glaucoma o glaucoma ya diagnosticado, e incluso en pacientes con evidentes signos de degeneración macular incipiente.

Pregunta 1.- ¿Con qué frecuencia en su práctica diaria en cirugía de cataratas, implanta lentes multifocales?

20% del total de lentes.

En primer lugar, queremos decir que nosotros preferimos el término de lentes bifocales mejor que el de lentes multifocales. Ópticamente es así, y no inducimos a error a nuestros pacientes y no creamos falsas e innecesarias expectativas. En general, pensamos primero en la indicación de una lente bifocal y si hay algún inconveniente pasamos a valorar una lente monofocal. En el año 2008, en nuestro Instituto, la proporción monofocal / multifocal fue de 60/40, aunque en mi caso es de 20/80.

• Seguridad social 5%.

• Clínica privada 25%.

Siempre que pienso que pueden servir para mejorar la calidad de vida de mis pacientes y ellos pueden asumir el coste adicional que esa indicación genera.

Eso acaba suponiendo aproximadamente la tercera parte de los implantes que realizo.

Yo diría que, en números redondos, las lentes multifocales son el 15% del total de lentes que implante en cirugía de catarata. En facorrefractiva es mayor.

Pregunta 2.- ¿Cree qué la indicación de lente multifocal obliga a dedicar más tiempo de información al paciente para hacerle partícipe en la elección de éste tipo de óptica?

Creo que es imprescindible dedicarle más tiempo para determinar las necesidades reales del paciente y aclarar expectativas.

Es cierto, pero si indicamos una lente monofocal también deberíamos explicar que hay otra opción, bifocal, y explicar algo sobre la emetropía, explicación que habitualmente no se hace. Se ignora que hay otra opción (bifocal) y otro concepto (emetropía).

No sólo más tiempo en las explicaciones e información sobre las lentes multifocales sino también en recabar información sobre sus necesidades y expectativas. Asimismo, debemos hacer una rigurosa exploración ocular, con especial atención a los estudios de refracción, valoración pupilar y función macular, aspectos relevantes tanto en la decisión del paciente adecuado como en la lente multifocal más apropiada a sus necesidades.

Sí. La satisfacción final de cualquier paciente va a depender del grado de alcance de las expectativas que tenga antes de la intervención. Es por tanto imprescindible que conozca las limitaciones en lo que se refiere a la calidad de la visión obtenida en determinadas condiciones con las lentes intraoculares multifocales. Una anamnesis detallada y orientada a conocer las necesidades y el perfil psicológico del candidato reducirá claramente el malestar que dichas limitaciones puedan generar.

Absolutamente. La práctica totalidad de pacientes insatisfechos y molestos, son aquellos a los que se les ha implantado una lente multifocal diciéndoles tan solo que son «los implantes más modernos».

En mi opinión, el paciente debe ser consciente de que la opción es «alta calidad óptica con necesidad de gafa de cerca (salvo monovisión) vs moderada calidad óptica con mayor rango de visión de cerca sin gafa».

Pregunta 3.- ¿Una vez decidido el implante de lente multifocal, ¿por qué modelo, o modelos, se decanta actualmente?

Difractivas y si es necesario corregir el astigmatismo, difractivas tóricas.

ReSTOR de adición +3,00. Es la que ofrece mejor compromiso entre la visión de lejos, cerca e intermedia (mejor visión entre 40 y 50 cm). Si no hay rango de potencia (en la actualidad este rango es entre +6 y +34), implantamos una lente de Acri.Tec (366 ó 536), y si hay astigmatismo alto asociado a una córnea no susceptible de Láser Excimer implantaríamos una 466 TD (Acri.Lisa Tórica). En breve, vamos a disponer de una ReSTOR Tórica que también nos facilitará la emetropía.

Hasta la llegada de la Acrysof Restor D1 (adición +3) utilizaba lentes Rezoom, Tecnis, Acrylisa y Restor (adición +4) según las preferencias visuales del paciente. Actualmente excepto en casos muy concretos (operados previamente de hipermetropía, etc.) utilizo la lente Acrysof Restor D1 por su buena visión intermedia y mínimos problemas de halos y glare.

Implanto lentes bifocales de óptica difractiva de diseño evolucionado tales como AcriLISA o ReSTOR.

Acrilisa, pues realizo microincisión, y en segundo lugar ReSTOR.

Pregunta 4.- ¿Considera el glaucoma, la degeneración macular, la diabetes, o simplemente sus factores de riesgo, como una contraindicación absoluta para el implante de lentes multifocales?

Sí.

En principio, es una contraindicación relativa. Puede haber casos de glaucoma o diabetes bien controlada, y con expectativas de mantenerse así, que pueden implantarse. La DMAE representa, más que una contraindicación, una indicación innecesaria.

Paciente glaucomatoso con poca o ninguna afectación del campo visual no lo considero una contraindicación. La degeneración macular sí, puesto que para obtener buenos resultados es imprescindible conseguir una buena agudeza visual. En pacientes diabéticos con retinopatía diabética considero que no se debe implantar una lente multifocal, por el mismo motivo que la degeneración macular.

La óptica difractiva implica necesariamente un reparto de la luz a entre los focos lejano y cercano en el plano de la retina, degradando inevitablemente la calidad de la imagen formada. Por este motivo, no deben ser implantadas en general en pacientes con patología ocular en la que la agudeza visual o la sensibilidad de contraste puedan estar comprometidas. La hiperglucemia o hipertensión ocular bien controladas sin lesiones secundarias en el segmento posterior del globo ocular no corresponden a mi juicio una contraindicación para recibir estos implantes.

En mi opinión, los implante multifocales se deben plantear siempre para candidatos a cirugía de ambos ojos, en los que no haya o se presuma pueda haber, una AV subóptima por otra patología ocular, como las mencionadas. En estos casos, me decanto por las monofocales.

Pregunta 5.- ¿Cree que las lentes multifocales deben ser indicadas en miopes con cataratas poco avanzadas que buscan una corrección para su visión de lejos y cerca?

Los resultados con pacientes miopes como los descritos no suelen ser satisfactorios, así es que no las indico inicialmente.

Miopes con cataratas poco avanzadas son una buena indicación de lentes bifocales, pero mejor todavía hipermétropes con catarata, mayores de 60 años y con astigmatismo inferior o igual a 1,00 dioptría.

Desde el momento que decidimos realizar la cirugía de cataratas el paciente miope es de los que más necesitan una lente multifocal pues está acostumbrado a ver bien de cerca.

Aunque la miopía no es tampoco en sí misma una contraindicación, en mi opinión la actitud del oftalmólogo debe ir encaminada a conocer si la colocación de la lente va realmente a suponer un beneficio real para el paciente en lo que a su calidad de vida se refiere. Así, pacientes en edad de presbicia habituados a una agudeza visual cercana espontánea y una magnificación de la imagen retiniana excelentes por aquejar defectos miópicos «útiles» (en el rango de -2 a -4 dioptrías de equivalente esférico) pueden alcanzar niveles de satisfacción inferiores. Por otra parte, los miopes magnos con maculopatía evidente que pueda comprometer «per se» la calidad o la cantidad de visión a alcanzar tras la cirugía de la catarata no son, como antes he comentado buenos candidatos.

Depende del grado de miopía. Si se trata de un miope alto, con maculopatía, no implanto multifocales.

Lentes multifocales tóricas o en su defecto lente multifocal más lasik.

Sí, siempre y cuando tengamos posibilidad de realizar un segundo procedimiento refractivo. Nosotros preferimos Lasik con Láser de Femtosegundo como técnica adicional de elección o bien, si no es posible, PRK con o sin mitomicina.

A estos pacientes no se las ofrezco, pero si el paciente está interesado sí se la implanto explicándole que tenemos dos opciones: implantar una lente multifocal tórica o intentar disminuir el astigmatismo quirúrgicamente (incisiones opuestas perforantes de 2,75 realizadas en el eje más curvo) y posteriormente corregir el defecto residual con láser Excimer. El paciente tomará la última decisión.

Sí, siempre que el cilindro refractivo pueda ser manejado intra o postoperatoriamente mediante la combinación, si así se requiere, de la realización de incisiones pareadas o relajantes durante el procedimiento ± fotoablación corneal con láser excímer varias semanas después del implante.

No lo considero un obstáculo. Mi opción es un implante multifocal convencional, incisión en el eje curvo (enfrentadas), y ajuste con excimer en córnea a los tres meses si es necesario

Pregunta 7.- ¿Cómo actúa cuando un paciente se encuentra descontento por fenómenos disfotópsicos, así como por dificultad en la neuroadaptación?

Por medios físicos poco se puede hacer… salvo cambiar la lente por una monofocal, cosa que sólo he tenido que hacer con las anteriores lentes refractivas. La neuroadaptación, sólo el tiempo y aclararle dudas puede solucionarlo.

En primer lugar, conviene operar en una semana ambos ojos; la adaptación es mucho más rápida. En segundo lugar, hacer revisiones periódicas frecuentes si el paciente no se encuentra cómodo, para ayudarle a pasar mejor los tres primeros meses, momento en el cuál, si existe emetropía, el paciente suele estar contento. Al tercer mes, decidimos la eliminación de cualquier defecto de refracción residual, hecho que disminuye mucho la calidad visual, aunque sea mínimo. La corrección con Excimer mejora de manera significativa la calidad visual. Es necesario valorar también la mácula y la cápsula posterior. Un edema macular lógicamente influye de forma negativa en la adaptación del paciente, y una opacidad de cápsula es mucho más clínicamente significativa en el caso de una lente bifocal. Nosotros no proponemos el intercambio de la lente hasta que no pasan, como mínimo, seis meses desde la operación.

El primer paso sería concretar la causa de su insatisfacción. Lo primero que les decimos es que estos síntomas mejoran con el tiempo y la bilateralidad (cuando sólo están operados de un ojo). También debemos saber (aunque no decírselo al paciente) que se acentúan con ametropías y especialmente con el astigmatismo. En estos casos deberíamos corregir el defecto residual cuanto antes. Asimismo valorar el tamaño pupilar ya que si éste es grande las molestias no van a remitir. Si a los 6 meses el paciente emétrope sigue quejándose le proponemos cambiar la lente por una monofocal. Es muy raro que acepten.

En mi opinión, la insatisfacción procedente de este efecto adverso debería ser manejada en tres niveles de atención sucesivos:

1.º) Constatación de que ningún factor orgánico puede afectar al adecuado rendimiento óptico de la lente: descentramiento, pupila desviada, opacidad capsular, alteración de la superficie ocular, defecto refractivo residual, etc.

2.º) Si ninguno de los anteriores condicionantes parece limitar el resultado, es preciso dedicar pacientemente al enfermo el tiempo y la atención suficientes como para que entienda la naturaleza parcialmente transitoria de este tipo de fenómenos desagradables y el beneficio que la lente le proporciona.

3.º) La adecuada selección del paciente, la ausencia de complicaciones intra o postoperatorias y la emetropización del ojo debería conducir a que el porcentaje de pacientes no satisfechos fuera entonces realmente bajo. Si aún así sigue existiendo intolerancia al implante, la lente debe ser explantada y recambiada por un modelo monofocal convencional. En este punto debe ser tenido en cuenta que:

– Antes de realizar una capsulotomía YAG precoz a un paciente que no tolera una lente multifocal es preciso considerar antes la posibilidad de que la lente pueda ser explantada próximamente.

– El retraso excesivo en el plazo de la reintervención puede dificultar la colocación de la lente en el interior del saco capsular, por lo que debería ser elegido para el recambio un modelo de lente que se comporte adecuadamente cuando sea apoyada en el sulcus ciliar, ajustando la potencia de la misma si tal emplazamiento debe ser realizado.

Con paciencia. He encontrado muy útil la prescripción de gafa provisional con la graduación de lejos (por pequeña que sea) durante un par de meses. Si el paciente mejora, corrijo con láser el defecto residual.

Pregunta 8.- Y por último, ¿realizaría el implante de esta lentes si no dispone de un Láser de Excímeros para corregir el posible defecto refractivo residual?

Aunque no es imprescindible, si manejamos la cirugía incisional, sí que es recomendable para solucionar los defectos residuales.

En principio, no. Pero si seleccionamos casos de cataratas en menores de 70 años, con potencia de lentes entre +15.0 y +25.0 D, y astigmatismos inferiores o iguales a 1.0 dioptría, con cirugía en meridiano más curvo, las posibilidades de emetropía son altas. En estos casos, leves defectos de refracción residuales pueden influir en lejos, pero no en cerca, y el paciente se encuentra cómodo admitiendo una posible gafa para lejos. Si en el perfil de paciente que comentamos, no somos capaces de asegurar un cálculo de la lente emétrope, no estamos en condiciones de implantar una lente bifocal.

En ningún caso lo haría en pacientes con astigmatismo importante. Debemos tener una gran confianza en la biometría y lo que debemos saber es que si no tenemos la opción de corregir el defecto residual vamos a tener problemas. Las lentes que implantamos en la Seguridad Social son a pacientes sin astigmatismo, pupila normal y en casos muy concretos. Como no cuesta dinero no se quejan.

La cirugía de la catarata con lente multifocal debe ser considerada una cirugía con finalidad terapéutica y refractiva, siendo la emetropización del paciente imprescindible para obtener un resultado funcional satisfactorio. Aunque la combinación de las técnicas de cálculo de lente adecuadas y la experiencia con la cirugía incisional del astigmatismo pueden mejorar la predictibilidad a nivel refractivo, la ablación corneal de defectos residuales puede ser insustituible en el manejo de algunos de estos casos.

No. Creo que el ajuste refractivo con láser debe incluso estar incluido en el acto quirúrgico en sí. En mi experiencia, el 50% de los casos pueden llegar a necesitar este ajuste con láser.