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¿Ayuda la cirugía moderna de la catarata al tratamiento del glaucoma?

MALDONADO MJ1

1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.


Nadie duda que el glaucoma pseudofáquico es una realidad. Además, en el postoperatorio inmediato de la facoemulsificación de rutina la probabilidad de que puedan ocurrir picos hipertensivos debe ser contemplada y controlada en lo posible con la finalidad de eludir sus potenciales repercusiones negativas sobre la estructura y la función del nervio óptico. Pero ¿beneficia a largo plazo la cirugía moderna de la catarata el control de la hipertensión ocular? y al final ¿cómo se preserva mejor la función visual del paciente con daño glaucomatoso que tiene catarata; con la intervención de facoemulsificación aislada o con una cirugía filtrante combinada?

Recientemente, el grupo de investigación del Dr. Tham y colaboradores (1) en la Universidad de Hong-Kong ha publicado en la revista Ophthalmology un artículo que compara el resultado arrojado por la intervención de facoemulsificación sola en comparación con la facotrabeculectomía con mitomicina C en el control del paciente con glaucoma crónico de ángulo cerrado insuficientemente controlado con tratamiento médico.

Un total de 51 ojos de otros tantos pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: I de facoemulsificación sola y II de facoemulsificación combinada con trabeculectomía con mitomicina C (0,4 mg/ml) aplicada durante 2 a 3 minutos –según factores de riesgo preexistentes– antes de realizar la incisión escleral. Los datos del estudio fueron recogidos cada 3 meses a lo largo de 2 años de la intervención.

En el preoperatorio, la media de las presiones intraoculares osciló en torno a los 24 mmHg en ambos brazos del estudio. Los grupos tampoco mostraron diferencias significativas en el resto de las características basales. De un modo relativamente constante en el postoperatorio, el grupo de cirugía combinada mostró una media de presiones intraoculares que osciló entre los 2,3 mmHg y los 3 mmHg más baja que la obtuvo el grupo de la facoemulsificación aislada. Con todo, el descenso medio de la presión intraocular registrado en el grupo de la facoemulsificación asilada en comparación con el preoperatorio fue de aproximadamente 8 mmHg en los seguimientos a medio y largo plazos.

El número de medicaciones antiglaucomatosas utilizadas por el grupo II también fue de media 1,25 menor que el grupo I en la visita de los 2 años de seguimiento. Es más, la proporción de ojos que controlaron la presión intraocular sin necesidad de medicación antiglaucomatosa fue de un 70% en el grupo de cirugía combinada y de un 26% en el de facoemulsificación aislada.

Sin embargo, el grupo de cirugía combinada mostró un número significativamente mayor de complicaciones postoperatorias y más progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa que el grupo de facoemulsificación aislada.

Curiosamente, el grupo I mostró en el postoperatorio agudezas visuales significativamente mejores que en el preoperatorio de un modo mantenido mientras que en el grupo II las agudezas visuales postoperatorias mejoraron pero globalmente no difirieron significativamente de las preoperatorias. Esto último se debió a que junto a casos en los que la agudeza visual mejoró se dieron otros, los menos, que deterioraron su visión influidos por el mal control del glaucoma y la necesidad de realizar revisiones de la trabeculectomía con aguja y la inyección de 5 fluoracilo.

La relación excavación-disco vertical se mantuvo constante en el grupo I mientras que en el grupo II aumentó significativamente en el postoperatorio. Por otro lado las pruebas funcionales no detectaron diferencias significativas en ambos grupos, con tasas de progresión del campo visual entorno a un 37%-40%.

Este estudio viene a confirmar una línea de evidencia creciente acerca del papel beneficioso a medio y largo plazo de la facoemulsificación con implante de lente intraocular en el control de la presión intraocular del paciente con catarata visualmente significativa. Aunque esta investigación se centró particularmente en pacientes con glaucoma crónico de ángulo cerrado y mal control con terapia médica, resultados similares se han descrito en grupos de pacientes con glaucoma bien controlado. Es más, en una amplísima serie publicada por Poley, Lindstrom y Samuelson en el Journal of Cataract and Refractive Surgery el año pasado se detectó que aquellos ojos con hipertensión ocular y catarata se beneficiaban tanto más de la facoemulsificación cuanto mayor era su presión intraocular preoperatoria, llegando a reducciones postopertorias medias de un 27% en el rango de presión intraocular preoperatoria mayor a 22 mmHg. De modo paralelo a los resultados de este estudio, dichas reducciones se mantenían constantes a lo largo de períodos de seguimiento superiores incluso a los 4 años de media.

Uno de los hallazgos fundamentales del presente estudio consiste en apuntar que, pese a que la reducción esperable de la presión intraocular va a ser mayor en los pacientes tratados con cirugía combinada y mitomicina C, la función visual en términos de agudeza y aspectos estructurales del nervio óptico como la relación exacavación-papila acabarán resultando mejores en aquellos pacientes que se someten solo a una facoemulsificación que a una cirugía combinada con mitomicina C. Por lo tanto, las complicaciones añadidas de la cirugía combinada con antimitótico deben ser sopesadas en los pacientes con glaucoma crónico de ángulo cerrado.

Todo ello puede llevarnos a cuestionar si, en cierto modo, la cirugía moderna de la catarata, con una meticulosa biometría y localización adecuada de la incisión teniendo en cuenta el posible astigmatismo preexistente, no sólo es la forma de «cirugía refractiva» más prevalente sino también la «cirugía del glaucoma» más extendida que se practica de un modo más o menos consciente en la actualidad. La nueva configuración del segmento anterior, con la apertura del ángulo que conlleva el reemplazar un cristalino grueso por una lente pseudofáquica fina, pueda explicar mucho de este efecto positivo. En cualquiera de los casos, vale bien la pena retener que aquellos pacientes que presenten en el preoperatorio un mayor cociente presión intraocular/profundidad de cámara anterior serán aquellos que probablemente más se beneficiarán del efecto hipotensor de la facoemulsificación a medio y largo plazo.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Tham CCY, Kwong YYY, Leung DYL, et al. Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma with cataracts. Ophthalmology 2009; 116: 725-31.