SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS
Evaluación a 1 año de la eficacia del
tratamiento con acetónido de triamcinolona para el desprendimiento de retina
seroso secundario a trombosis de rama venosa
PÉREZ-ÁLVAREZ MJ1,
MUÑOZ-HERNÁNDEZ AM1, GARCÍA-SÁNCHEZ J2
Hospital Clínico San Carlos. Unidad de
Retina. Madrid.
1
Licenciado en Medicina y Cirugía. E-mail:
chusperezalv@hotmail.com
2 Doctor en
Medicina.
RESUMEN
Introducción: Los desprendimientos de retina serosos
pueden ocurrir como una complicación de patología oclusiva retiniana, y
representan un factor de mal pronóstico visual cuando se asocian a edema macular
en trombosis de vena retiniana. El objetivo de este artículo es evaluar la
resolución del desprendimiento de retina seroso, mediante inyección intravítrea
de acetónido de triamcinolona.
Caso clínico: Presentamos los resultados anatómicos y
funcionales a 12 meses, de una serie corta de 3 pacientes con trombosis de rama
venosa retiniana asociada a desprendimientos de retina serosos macular y edema
macular, a los que se les inyectó acetónido de triamcinolona.
Palabras clave: Desprendimiento de retina seroso,
obstrucción de rama venosa retiniana, acetónido de triamcinolona.
INTRODUCCIÓN
Los desprendimientos de retina serosos(DRS) pueden ocurrir como
una complicación de patología oclusiva retiniana. En las obstrucciones de rama
venosa retiniana (ORVR), el DRS se localiza en la zona afectada por la oclusión,
pero puede descender y afectar al área foveal. Esta complicación es infrecuente,
por tanto su historia natural es poco conocida, sin embargo es sabido que la
coexistencia de DRS con edema macular representa un indicador de mal pronóstico
visual, siendo determinantes la extensión y localización del mismo (1-3).
La inyección de acetónido de triamcinolona intravítreo es
ampliamente utilizada en enfermedades intraoculares neovasculares,
proliferativas y edematosas (1,3). Asimismo ha demostrado ser efectiva en el
tratamiento del edema macular secundario a ORVR. Sin embargo, el efecto de este
fármaco sobre el DRS en pacientes con ORVR, no es bien conocido. El objetivo de
este artículo es evaluar la resolución del DRS mediante inyección intravítrea de
acetónido de triamcinolona.
CASOS CLÍNICOS
En esta serie presentamos 3 ojos de 3 pacientes con obstrucción
de rama venosa retiniana (BRVO). De ellos 1 mujer y 2 hombres, cuyas edades
varían entre 77 y 82 años. Los criterios de inclusión fueron: Presencia de edema
macular cistoide (CME) diagnosticado mediante funduscopía, secundario a BRVO,
con confirmación angiográfica de los mismos (figs. 1 y 2), y presencia de CME y
desprendimiento seroso neurosensorial (DSR) en la mácula documentado por
tomografía de coherencia óptica (OCT).
Fig. 1: Angiofluoresceingrafía donde se aprecia obstrucción de rama venosa
temporal superior con edema macular quístico.
Fig. 2: Angiofluoresceingrafía que muestra gran desprendimiento seroso de
retina.
En el momento del diagnóstico se realizó una exploración
oftalmológica completa incluyendo mejor agudeza visual corregida, biomicroscopía
anterior, tonometría de aplanación, funduscopía con lente de contacto, no
contacto y oftalmoscopía indirecta. Además de la siguientes pruebas de imagen:
Retinografía en color, angiofluoresceingrafía mediante Heidelberg Scanning Laser
Ophthalmoscope (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) y tomografía de
coherencia óptica (OCT) mediante OCT 3000 scanner (Carl Zeiss Ophthalmic System,
Inc., Humphrey Division, Dublin, CA).
El CME fue definido angiográficamente como presencia de espacios
quísticos hiperfluorescentes ovales o típicamente petaloides radiales a la
fóvea. El fondo fue escaneado mediante cortes a través del centro foveal
horizontal, vertical y 4 oblicuos, dentro de un área de 6 mm. Definimos mediante
OCT(4), CME como la presencia de cavidades intrarretinianas hiporreflectantes
(fig. 3) y DSR como la presencia de elevación de la superficie de la retina
sobre una cavidad no reflectante por encima del epitelio pigmentario retiniano
con mínima sombra sobre los tejidos subyacentes (fig. 4). El grosor macular
total (CMT) es medido desde la superficie interna retiniana hasta el epitelio
pigmentario. El intervalo entre la realización de OCT y la inyección intravítrea
fue de 24 horas.
Fig. 3: Edema macular quístico definido por tomografía de coherencia óptica.
Fig. 4: Desprendimiento seroso neurosensorial evidenciado por tomografía de
coherencia óptica.
Previa a la inyección de triamcinolona acetónido(TIA)
(Kenacort-A [40 mg/mL]; Bristol-Myers Squibb, Co., Princeton, NJ), se explicó al
paciente el objetivo del tratamiento, con firma del consentimiento informado.
Técnica inyección intravítrea: Povidona yodada, aislamiento pestañas con campo
adhesivo estéril, blefarostato, lidocaína 5% aplicada con hemosteta en el lugar
de la incisión, en pars plana temporal inferior a 3,5-4 mm del limbo corneal. Se
inyectan 0,1 mL (4 mg) tras retirada de la suspensión y posterior control bajo
oftalmoscopía indirecta del latido de la arteria central de la retina.
En el seguimiento los pacientes fueron explorados a las 24 horas
y 1 semana; la respuesta clínica y anatómica al tratamiento fue monitorizada a
los 1, 3, 6 y 12 meses mediante agudeza visual (AV) y OCT, además de la
exploración oftalmoscópica completa.
Las características clínicas de los pacientes se resumen en la
tabla 1.
Aunque los resultados (tabla 2) demostrados mediante OCT y AFG,
demuestran la rápida reabsorción del DRS y del edema macular a los 3 meses, sólo
dos (66%) mejoraron 1 línea de visión, debido a que el tercer paciente
presentaba exudados duros foveales extensos (fig. 5), y ninguno de los ojos
tratados presentó disminución de agudeza visual.
Fig. 5: Tomografía de coherencia óptica que muestra la completa resolución del
edema y DRS, con exudados duros foveales extensos residuales.
Sólo un paciente (caso 3) presentó elevación de la presión
intraocular, que permanece controlada con bimatoprost. Este efecto secundario no
se objetivó tras la primera inyección de corticoide.
Los resultados no son tan alentadores cuando evaluamos nuestros
pacientes a los 6 y 12 meses (tabla 3).
Al paciente 1 se le realizó capsulotomía Nd YAG, mejorando su AV
sin empeoramiento del edema macular, sin embargo el caso 2 fue retratado en dos
ocasiones por recidiva del edema y el caso número 3 se encuentra propuesto para
cirugía de catarata con inyección de antiangiogénicos por recidiva del edema y
aumento de la tensión intraocular después de la segunda inyección de corticoides
intravítreos.
DISCUSIÓN
La patogenia del DRS no es bien conocida, aunque el mecanismo
principal parece ser fuga desde la circulación coroidea o retiniana hacia el
espacio subretiniano, superando la capacidad de drenaje del mismo, debido a una
alteración funcional del epitelio pigmentado de la retina (EPR). En las
obstrucciones venosas, se produce un aumento de la presión intravascular,
especialmente en los capilares y vénulas postcapilares, además de no perfusión
capilar e isquemia tisular, con la producción de agentes que aumentan la
permeabilidad. Por tanto ambos mecanismos, aumento de presión intravascular y
aumento de permeabilidad juegan un papel importante en el desarrollo de DRS
(1,2), pudiendo representar éste un indicador de isquemia capilar.
Los corticoesteroides (1,3) han sido ampliamente utilizados como
tratamiento del edema macular por su acción antiinflamatoria, mediante la
inhibición de la vía del ácido araquidónico. Así mismo se ha demostrado su
efecto en la regulación de la expresión de los factores de crecimiento
endotelial (VEGF), con disminución de la permeabilidad vascular, además modula
la expresión de moléculas de adhesión restableciendo la barrera hematorretiniana
externa.
La fotocoagulación macular también ha sido utilizada como
tratamiento del DSR, en especial en los casos de trombosis isquémica (5). La
historia natural del DRS en los casos isquémicos es pobre. Los casos no tratados
presentan mala funcionalidad debido a fibrosis subretiniana o a cambios
atróficos, posiblemente debido a que la fibrina contenida en el turbio líquido
subretiniano, estimula la proliferación fibrocítica del EPR. El efecto
beneficioso del láser se debería a que la ablación de la retina isquémica,
produce disminución de la permeabilidad vascular, cierre de los capilares
incompetentes y estimulación de la funcionalidad del EPR.
CONCLUSIONES
En esta corta serie evaluamos el efecto de TIA en la resolución
del DSR asociado a edema macular quístico en los pacientes con trombosis de rama
venosa retiniana. Los resultados demostrados mediante OCT y AFG, demuestran la
rápida reabsorción del DRS y del edema macular a corto plazo ( 3 meses), con una
disminución media de grosor macular medido con OCT del 48%. Ninguno de los ojos
tratados presentó disminución de agudeza visual, sin embargo sólo dos mejoraron
1 línea de visión. Estos resultados relativamente favorables, no se mantienen
cuando evaluamos los pacientes a más largo plazo, requiriendo nuevo tratamiento
en dos de ellos.
Aunque un estudio con mayor número de paciente y comparativo,
con casos en los que exista edema quístico sin desprendimiento seroso, sería
necesario, podemos concluir que el tratamiento precoz con acetónido de
triamcinolona permite una recuperación anatómica y funcional buena a corto
plazo, respecto a la evolución natural, aunque con mejoría de agudeza visual
variable según las características de la obstrución venosa, con peores
resultados en aquellos casos con mayor isquemia (1,2,5).
BIBLIOGRAFÍA
-
Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu SA.Resolution of serous
macular detachment after intravitreal triamcinolone acetonide treatment of
patients with branch retinal vein occlusion.Retina 2005; 25: 856-60.
-
Yamaguchi Y, Otani T, Kishi S.Serous macular detachment in
branch retinal vein occlusion. Retina. 2006; 26: 1029-33.
-
Karacorlu M, Karacorlu SA, Ozdemir H, Senturk F.Intravitreal
triamcinolone acetonide for treatment of serous macular detachment in central
retinal vein occlusion. Retina 2007; 27: 1026-30.
-
Spaide RF, Lee JK, Klancnik JK Jr, Gross NE.Optical coherence
tomography of branch retinal vein occlusion. Retina 2003; 23:343-7.
-
Parodi M, Di SstefanoG, Ravalico G. Grid laser treatment for
exudative retinal detachment secondary to ischemic branch retinal vein
occlusion. Retina 2008; 28: 97-102.
