SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Desprendimientos serosos de retina bilaterales en preeclampsia

PINAR-SUEIRO S1, GIBELALDE GONZÁLEZ A2, SÁNCHEZ-APARICIO JA1

Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces. Barakaldo (Vizcaya). España.
1 Facultativo Especialista de Área de Oftalmología.
2 Facultativo Especialista de Área de Oftalmología. Servicio de Oftalmología. Hospital Donostia. Guipúzcoa.

RESUMEN

Introducción: La preeclampsia o toxemia del embarazo llega a afectar a un 5% de las embarazadas, asociando en ocasiones múltiples signos y síntomas oftalmológicos, desencadenados por una disfunción vascular endotelial. Estos cuadros pueden originarse a cualquier nivel del sistema visual, incluyendo neuropatías ópticas isquémicas, desprendimientos serosos del neuroepitelio, retinopatía hipertensiva e incluso ceguera por afectación de la corteza visual occipital.

Caso clínico: Presentamos el caso de una embarazada de 34 años y 31 semanas de edad gestacional que desarrolla múltiples desprendimientos serosos del neuroepitelio en ambos ojos. Los síntomas neurológicos, así como un empeoramiento severo de la función renal obligan a la práctica de una cesárea. Tras seis meses de seguimiento tras el parto, y con un control adecuado de las cifras de tensión arterial, se llegó a la resolución completa del cuadro oftalmológico.

Palabras clave: Preeclampsia, toxemia, desprendimiento seroso del neuroepitelio, cesárea.

INTRODUCCIÓN

Son numerosas las manifestaciones oftalmológicas que se pueden desencadenar por afectaciones oculares o de la vía visual en pacientes con preeclampsia.

Presentamos el caso de una paciente de 34 años que en el tercer trimestre de embarazo experimentó alteraciones visuales en ambos ojos secundarias a la preeclampsia.

  

CASO CLÍNICO

Gestante de 31 semanas que consultó por fotopsias bilaterales de varios días de evolución, así como cefalea. Asimismo, la paciente refería la presencia de escotomas centrales bilaterales. La paciente padecía lupus eritematoso sistémico (LES), así como un síndrome antifosfolípido, con deterioro importante de la función renal, en tratamiento con azatioprina y prednisona.

La exploración oftalmológica reveló una agudeza visual mejor corregida de 1,0 en ambos ojos. El estudio biomicroscópico del segmento anterior fue normal y la presión intraocular fue de 15 y 16 mmHg en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. El estudio del fondo de ojo evidenció dos desprendimientos serosos en el ojo izquierdo, a nivel macular y superior a la papila del ojo izquierdo. La exploración del fondo de ojo derecho resultó normal (fig. 1).


Fig. 1: A: Fondo de ojo derecho aparentemente normal. B: Drespendimientos serosos múltiples en el ojo izquierdo.

El estudio mediante Tomografía de Coherencia Óptica evidenció levantamientos del neuroepitelio en el ojo derecho e izquierdo a nivel macular (figs. 2 y 3).


Fig. 2: Desprendimientos serosos del neuroepitelio en el ojo izquierdo, a nivel del polo posterior, temporal a fóvea (A) y superior a la papila (B).


Fig. 3: Leve desprendimiento del neuroepitelio en el ojo derecho a nivel del haz papilomacular.

Durante el seguimiento la paciente fue ingresada debido a un cuadro de cefaleas intensas, fotopsias así como edemas en extremidades inferiores e hipertensión arterial mal controlada a pesar del tratamiento con sulfato de magnesio, amlodipino, doxazosina y labetalol oral e intravenoso, y enalapril. Asimismo, el estado de preeclampsia, sobre la nefropatía lúpica subyacente, así como la necesidad de empleo de antihipertensivos tipo diuréticos e IECAs contribuyeron al descenso de la función renal.

Una Resonancia Nuclear Magnética de control mostró pequeñas lesiones inespecíficas en el tronco del encéfalo y sustancia blanca, por lo que se indicó la práctica de una cesárea urgente. El recién nacido requirió reanimación cardiopulmonar a los 6 minutos debido a la depresión perinatal inducida por la anestesia general y el empleo previo de sulfato de magnesio, aunque su evolución clínica posterior fue favorable, tras un corto ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

El primer control oftalmológico postnatal evidenció una trombosis de rama temporal inferior en el ojo derecho (fig. 4), sin afectación en la agudeza visual, que cursó de forma asintomática, evolucionando posteriormente hasta la resolución completa del cuadro oftalmológico a los 6 meses del parto con la presencia de puntos de Elsching como secuela a nivel macular en ambos ojos (fig. 5).


Fig. 4: (A y B): Exudado serohemorrágico a nivel de la arcada temporal inferior y a nivel papilar superior en el ojo izquierdo.


Fig. 5: (A y B): Puntos de Elsching residuales a nivel macular con OCT normal en ambos ojos.

  

DISCUSIÓN

La preeclampsia (también conocida como toxemia) es una enfermedad obstétrica que afecta a aproximadamente al 5 por ciento de las mujeres embarazadas (1-3), la mayoría de ellas madres primerizas. Además, nuestra paciente padecía LES, y entre las consecuencias más temibles del LES sobre el embarazo está el aumento de las posibilidades de presentar una preeclampsia, especialmente en aquellos casos con nefropatía lúpica subyacente. No se conocen todavía los mecanismos exactos que inducen a su padecimiento, pero parece estar relacionado con alteraciones vasculares que desencadenan vasoespasmo y disfunción endotelial (3). Estos fenómenos vasculares pueden afectar a los distintos órganos, siendo especialmente relevante la repercusión a nivel de los riñones, hígado, cerebro, ojo y la unidad fetoplacentaria. Esta alteración vascular generalizada y el aumento de la tensión arterial van a condicionar el desarrollo de retinopatía hipertensiva, así como una situación de isquemia coriorretiniana y alteración del epitelio pigmentario de la retina, que determina la aparición de edema retiniano difuso así como desprendimientos serosos del neuroepitelio. Las alteraciones neurológicas pueden ser muy variadas, desencadenándose desde episodios convulsivos (eclampsia), hasta alteraciones visuales (4).

Se estima que el sistema visual puede encontrarse afectado de un 30 a un 100% de las mujeres que padecen preeclampsia (5). Entre las manifestaciones visuales de la preeclampsia podemos encontrar visión borrosa, fotopsias, e incluso raros casos de ceguera (tabla 1).

El vasoespasmo y rectificación de las arteriolas retinianas constituye el hallazgo más frecuente en pacientes con preeclampsia, aunque tampoco son excepcionales los desprendimientos serosos de retina, el edema retiniano difuso y los puntos de Elschnig (5). A pesar de las frecuentes afectaciones oftalmológicas en pacientes con preeclampsia, son raras las secuelas visuales importantes, ocurriendo en menos de un 5% de los casos, fundamentalmente debidas a desprendimientos de retina, oclusiones vasculares retinianas o la ceguera de origen en la corteza visual (6).

Resulta fundamental el control estricto de los niveles de tensión arterial. Las recomendaciones generales consisten en la administración de sulfato de magnesio intravenoso, para la prevención de eclampsia, e intentar mantener cifras de tensión sistólica entre 140 y 155 y de diastólica entre 90 y 105 con antihipertensivos como labetalol iv. (120 mg), hidralazina iv. (25 mg) o nifedipino oral (50 mg) (7). Ante la imposibilidad de controlar las cifras tensionales o aparición de alteraciones orgánicas maternas, el tratamiento definitivo consiste en la inducción del parto. La decisión de extraer el feto en una paciente con preeclampsia grave es relativamente simple cuando la edad gestacional es próxima a la maduración fetal (34 semanas). También, en edades gestacionales de menos de 23 semanas está indicada la terminación del embarazo ya que ningún bebé ha conseguido sobrevivir con tratamiento conservador (8,9). Esta decisión se hace más difícil entre las semanas 23 y 36, ya que la inducción inmediata del parto también se asocia a alta tasa de mortalidad y morbilidad perinatales.

  

CONCLUSIONES

Las manifestaciones oftalmológicas en la preeclampsia pueden ser muy variadas. El tratamiento médico conservador está indicado en ciertas pacientes y se deben personalizar las indicaciones de terminación del embarazo.

En general, el pronóstico de la preeclampsia se suele considerar «bueno para la madre, malo para el feto», debido a la tasa incrementada de retraso del crecimiento intrauterino y la mayor mortalidad intrauterina y en el período perinatal inmediatos. Debido a la indicación adecuada de terminación del embarazo, en una edad gestacional próxima a la maduración fetal tras la estabilización del cuadro sistémico general, la madre no desarrolló secuelas oftalmológicas de gravedad, manteniendo una agudeza visual de 1.0 en ambos ojos, y el recién nacido experimentó una evolución favorable durante el período perinatal.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Valluri S, Adelberg D, Curtis R, et al. Diagnostic indocyanine green angiography in preeclampsia. Am J Ophthal 1996; 122: 672-677.

  2. Ober RR. Pregnancy-induced hypertension (preeclampsia-eclampsia). In: Ryan SJ (ed). Retina. (2nd ed., vol. 2) St Louis: Mosby, 1994; 1405-11.

  3. Onderoglu LS, Dursun P, Gultekin M, Celik NY. Posterior leukoencephalopathy syndrome as a cause of reversible blindness during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33(4): 539-542.

  4. Gary C, Norman FG, Kenneth JL, Larry CG, John CH, Katharine DW. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD (eds). Williams Obstetrics. New York: McGraw-Hill; 2001; 21: 580–582.

  5. Dieckman WJ. The toxemia of pregnancy. 2nd ed. St. Louis, MO: CV Mosby; 1952; 240-249.

  6. Cunningham FG, Fernandez CO, Hernandez C. Blindness associated with preeclampsia and eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1291-1298.

  7. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 514.e1-514.e9.

  8. Sibai BM, Akl S, Fairlie F, Moretti M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 733-738.

  9. Visser W, Wallenburg HCS. Maternal and perinatal outcome of temporizing management in 254 consecutive patients with severe preeclampsia remote from term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 63: 147-154.