LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ1
1 Doctor en Medicina. IOBA. Universidad de Valladolid.
¿Qué son las aberraciones ópticas? Aquellas imperfecciones del globo ocular como dioptrio que impiden que todos los rayos entrantes se enfoquen adecuadamente en un solo punto en la retina. Las aberraciones ópticas pueden clasificarse en bajo orden y en alto orden. Las de bajo orden comprenden los defectos de refracción clásicamente compensados por las gafas y lentes de contacto: el desenfoque –en el lado de la miopía o la hipermetropía– y el astigmatismo. Las de alto orden son más numerosas y se subdividen en tercer, cuarto, quinto, sexto y séptimo orden. A su vez, cada orden está compuesto por varios «términos» o polinomios de Zernicke que normalmente se muestran constituyendo esquemáticamente una pirámide que en más de una ocasión habrá captado la atención de muchos de nosotros, probablemente con un grado variable de comprensión de la misma.
Gracias a la creciente popularización de las medidas de la aberración de alto orden en las consultas de oftalmología mediante aparatos de distribución comercial, estamos disponiendo de un mayor acceso a una información que, en la década pasada, se limitaba a centros de investigación que trabajaban con prototipos experimentales y con un menor acceso a pacientes clínicamente interesantes. Por ello estamos conociendo más y mejor el papel de las aberraciones de alto orden en la calidad de visión y globalmente en el fenómeno de la percepción visual. Así, podemos tener acceso al por qué de las quejas visuales de algunos pacientes que llegan a distinguir los optotipos de agudeza visual con máximo contraste adecuadamente pero refieren percibir las letras con una borrosidad de difícil explicación. En este contexto, cabe preguntarse: ¿Puede existir alguna relación entre la existencia de aberraciones de alto orden y la ambliopía?
Kirwan y O’Keefe, del Hospital Universitario Infantil de Dublín, han sido uno de los primeros en intentar responder a una de las múltiples aristas que presenta el poliedro que constituye la posible asociación entre aberración de alto orden y ambliopía (1). Este trabajo fue publicado en la revista dedicada a la subespecialidad de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo y por ello quizás sus resultados no serán conocidos por la mayoría de la comunidad oftalmológica.
Los autores estudiaron a un total de 30 niños de entre 6 y 17 años. La mitad mostraban una ambliopía unilateral primariamente estrábica y la otra mitad de origen primariamente anisometrópico. Es de enfatizar que todos ellos presentaban hipermetropía, por lo que ningún paciente con miopía fue incluido en el estudio. Los autores midieron las aberraciones de alto orden con el sistema «iTrace Visual Function Analyzer» y compararon los resultados entre el ojo ambliope y el contralateral normal. Se midieron aberraciones de tercer, cuarto, quinto y sexto orden.
La mediana de la agudeza visual corregida en los ojos ambliopes fue 0,4 y en los adelfos la unidad. El equivalente esférico medio en los ojos ambliopes fue 4,96 (rango: 1 a 9,25 D) y en los ojos normales 2,85 (rango: 0 a 9 D). Los autores no pudieron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ojos ambliopes y normales en ninguno de los términos de las aberraciones de alto orden. Hubo un único término, el «tetrafoil» de cuarto orden, que resultó aproximar diferencia estadísticamente significativa (p=0,06) entre los ojos ambliopes (media: 0,150 µm) y los normales (media: 0.094 µm). Por otro lado, el análisis por subgrupos de pacientes con ambliopía estrábica, por un lado, y anisometrópica, por otro lado, tampoco arrojó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ojos ambliopes y normales.
Los autores de este modo llegaron a la conclusión de que las aberraciones de alto orden no juegan un papel importante en el desarrollo de la ambliopía ni estrábica ni anisometrópica. Aunque los autores originales del artículo no limitaban más la conclusión, creo que resulta esencial matizarla circunscribiéndola a ojos con equivalente esférico hipermetrópico exclusivamente.
Este estudio tiene el valor de la originalidad y la novedad de llevar a cabo un análisis inédito. Sin embargo, la cuestión puede ser observada desde más ángulos que aquél en el que se situaron los autores. Efectivamente, parece lógico pensar que si no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ojos normales y ambliopes, es poco probable que las aberraciones de alto orden jueguen un papel relevante en el desarrollo o la patogénesis de la ambliopía. Esto además se explica bien si se tiene en cuenta que la degradación de la imagen retiniana que produce comúnmente una aberración de alto orden es menor que el que produce un desenfoque (miopía o hipermetropía) o un astigmatismo no corregidos. Y de ahí justo el origen de la ambliopía monocular anisometrópica o la ambliopía bilateral ametrópica.
Sin embargo, cabe también plantearse la cuestión desde otra perspectiva. Dado los sistemas de ablación con el láser excimer van mejorando con el tiempo su capacidad real de corregir aberraciones de alto orden. ¿Pueden ser las aberraciones ópticas de alto orden una diana terapéutica relevante en el contexto de la rehabilitación visual integral del paciente con ambliopía? En base a los resultados encontrados en esta muestra de niños con ambliopía monocular y equivalente esférico positivo uno pensaría que no. Sin embargo, esta perspectiva abre a su vez otros interrogantes que se deben responder.
¿Puede ser que ambliopías en ojos con miopía puedan presentar aberraciones de alto orden incrementadas? Estudios previos han encontrado que los niños con miopía presentan aberraciones de alto orden mayores que aquéllos con hipermetropía (2). Por ello no debería extrañarnos si, al final, en el subgrupo de niños con miopía y ambliopía la corrección de las aberraciones de alto orden pudiera tener un sentido de cara a maximizar su rehabilitación visual.
En la misma lógica, habría que diferenciar el grupo de aquellos niños cuya ametropía predominante sea el astigmatismo o, en cualquiera de los casos, asocien astigmatismo significativo (mayor o igual a 2 dioptrías). Puede ser también que en ellos se encontrara, por ejemplo, que el grado de coma de tercer orden es mayor que en los ojos normales, y que por lo tanto el tratamiento del mismo llegara a constituir un objetivo más en la terapéutica rehabilitadora integral de los niños con astigmatismo significativo y ambliopía.
En la elaboración de estos análisis resultará crucial atender a dos posibles fuentes de error. Tanto por la posibilidad de una peor fijación en el ojo ambliope como por la posible existencia de estrabismo, habrá que asegurar que los exámenes de las aberraciones ópticas se han hecho con un alineamiento del dioptrio ocular y un centrado adecuados. Además, habrá que determinar qué ojos tienen fijación excéntrica puesto que pequeñas desviaciones en la interpretación del frente de onda de aberraciones de alto orden pueden disparar artificialmente algún término como pueda ser el coma primario o secundario, por poner un ejemplo.
En definitiva, el avance de la tecnología diagnóstica y terapéutica podría abrir la puerta a que quizás en algunos pacientes con ambliopía no solo nos planteemos la corrección de las aberraciones de bajo orden (miopía o hipermetropía, y astigmatismo) sino que además podamos mejorar algo más su capacidad visual disminuyendo las aberraciones de alto orden. Es de esperar que, de poder ocurrir esto, acontecerá con más probabilidad en ojos con equivalente esférico negativo y/o cilindro significativo y su aportación a la mejora visual no puede ser otra que discreta en la mayoría de los casos. Aun con todo, si se llega a demostrar su utilidad, bienvenida otra ayuda terapéutica en la difícil tarea de la rehabilitación visual integral del paciente con ambliopía.
BIBLIOGRAFÍA
Kirwan C, O’Keefe M. Higher order aberrations in children with amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008; 45: 92-96.
Carkeet A, Velaedan S, Tan YK, Lee DY, Tan DT. Higher order aberrations after cycloplegic and non-cycloplegic pupil dilation. J Refract Surg 2003; 19: 316-22.