AUTOEVALUACIÓN
GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J
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Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital del Henares.1) Uno de los siguientes tratamientos no resulta útil en el manejo del glaucoma agudo de ángulo estrecho:
A. Iridotomía periférica.
B. Iridoplastia.
C. Paracentesis de cámara anterior.
D. Cirugía de cristalino trasparente.
E. Viscocanalostomía.
2) Con respecto al glaucoma agudo de ángulo estrecho, señale la falsa:
A. Su incidencia es mayor en algunos grupos étnicos como los esquimales.
B. La longitud axial media es inferior en estos ojos que en los controles.
C. En muchas ocasiones el cristalino tiene un menor grosor.
D. Se ha demostrado en algunos estudios que el cristalino se sitúa en un plano más anterior.
E. En algunos trabajos se demuestra un menor diámetro corneal.
3) Con respecto a la retinopatía asociada a cáncer, una de las siguientes afirmaciones es falsa:
A. Da lugar a un cuadro de pérdida visual caracterizado por la ausencia de cambios morfológicos en el fondo de ojo.
B. Se ha asociado sobre todo con el melanoma.
C. El ERG resulta importante en su diagnóstico.
D. Es un cuadro raro.
E. Es uno de los cuadros paraneoplásicos más frecuentes en oftalmología.
4) Con respecto a la neuromielitis óptica de Devic, señale la opción incorrecta:
A. Es una forma de esclerosis múltiple.
B. Se caracteriza por la aparición simultánea o secuencial de una neuritis bilateral y un cuadro de mielitis.
C. Recientemente se ha descubierto un anticuerpo denominado NMO que va dirigido contra un canal de membrana del astrocito.
D. El pronóstico es peor que en la esclerosis múltiple.
E. En muchas ocasiones se asocia patología reumatológica de otro tipo.
5) Paciente que refiere nistagmus desde su nacimiento. Está muy molesto, pues tiene que girar la cara hacia el lado izquierdo para poder ver nítido. Cuando se le manda fijar presenta un tortícolis con giro de la cabeza hacia el lado izquierdo de al menos 20 grados. Se le explora y se comprueba que el nistagmus bloquea en la mirada derecha. Aunque lógicamente el caso requiere ser estudiado en más profundidad, que abordaje inicial propondría:
A. Retro de los dos rectos laterales.
B. Tratamiento con gabapentina.
C. Retro del oblicuo superior del OD y del recto medio del OI.
D. Retro del recto lateral del OD y del recto medio del OI.
E. Inyección de toxina botulínica en el cono orbitario.
6) Con respecto a la BMU señale la respuesta falsa:
A. Utiliza ultrasonidos, por lo que no es carcinogénica.
B. Se pueden conseguir imágenes de altísima resolución de todo el segmento anterior del ojo (ángulo, iris, cuerpo ciliar y cámara anterior).
C. Empleando una alta frecuencia se consigue maximizar la resolución y la penetración.
D. Su resolución es de unas 20-60 micras.
E. Su desarrollo ha ayudado mucho a la compresión de la patogenia de determinados glaucomas como el glaucoma agudo que aparece en relación con la configuración en iris plateau.
7) El síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS) se ha relacionado sobre todo con:
A. Tamsulina.
B. Alfuzosima.
C. Terazosina.
D. Doxazosina.
E. Antipsicóticos.
8) Respecto a los nevus retinianos, una de las siguientes opciones es falsa:
A. La presencia de líquido subretiniano es patognomónica del melanoma y excluye por completo la posibilidad de que se trate de un nevus.
B. Puede aparecer pigmento naranja en su superficie (macrófagos cargados de lipofuscina).
C. En ocasiones pueden producir pérdida de AV.
D. Por OCT se demuestra que en ocasiones puede aparecer quistes y alteraciones asociada del EPR.
E. En ocasiones pueden ser no pigmentados.
9) Respecto a las lesiones palpebrales, señale la cierta:
A. La queratosis actínica es una lesión por completo benigna.
B. La queratosis actónica asienta con más frecuencia en el párpado superior.
C. El tacto es suave.
D. Su presencia es un índice de exposición solar.
E. Nunca está indicada la extirpación.
10) El signo de Shaffer es:
A. La presencia de células pigmentadas en el vítreo anterior, asociada a los desgarros retinianos.
B. La baja reflectividad interna propia del melanoma ocular.
C. La presencia de sangre en el ángulo camerular (propio de las fístulas arteriovenosas).
D. La rectificación de la esclera posterior, propia de la hipertensión intracaneal benigna.
E. La presencia de pliegues coroideos, muy sugestiva de la existencia de un tumor orbitario en posición intraconal.
R
espuestas:1) E. La iridotomía láser ha constituido durante mucho tiempo el estándar en lo que al tratamiento de esta enfermedad se refiere, si bien en los últimos años la cirugía de catarata o de cristalino transparente se ha ido convirtiendo en una alternativa válida en muchos de los casos. La iridoplastia que consiste en la aplicación de láser argón sobre el iris periférico para provocar su retracción y liberar el ángulo camerular puede resultar de utilidad en algunas ocasiones. La paracentesis de cámara anterior induce una bajada rápida de presión intraocular, pero es posible que no rompa el bloqueo trabecular y sus beneficios deben ser contrapesados con las posibles complicaciones derivadas de la descompresión brusca del globo ocular (estrechamiento excesivo de la cámara anterior, trauma cristaliniano, desprendimiento y hemorragia coroidea). La viscocanalostomía en principio no parece una técnica indicada, por localizarse el aumento de la resistencia en este caso a nivel precanalicular.
2) C. El glaucoma de ángulo estrecho es mas frecuente en algunos grupos étnicos, parece que su incidencia es mayor en las poblaciones asiáticas y en los esquimales. Diversos estudios han demostrado que los ojos adelfos de aquellos que han sufrido un glaucoma agudo tienen una menor longitud axial, cámaras más estrechas y córneas más pequeñas. Asimismo numerosos trabajos demuestran un mayor grosor y una posición más anterior del cristalino en estos ojos. El cristalino tiene una gran importancia en la patogenia de esta entidad y son muchos los oftalmólogos que consideran la cirugía de catarata la técnica de elección para estos glaucomas. Por ello la respuesta incorrecta es la C.
3) B. Se trata de un cuadro muy infrecuente, con algo más de cincuenta casos publicados en los últimos años, casi todos ellos en relación con el carcinoma de células en avena (oat cell), aun así es probablemente uno de los cuadros paraneoplásicos más frecuentes en el campo de la oftalmología. El melanoma produce otro síndrome paraneoplásico distinto que recibe el nombre de MAR (retinopatía asociado a melanoma). El cuadro se caracteriza por la aparición de un cuadro retinosis pigmentaria-like, sin cambios evidenciables en el epitelio pigmentario, por lo que el ERG resulta fundamental en su diagnóstico. La confirmación diagnóstica viene de la mano de la determinación de los anticuerpos anti-recoverina.
4) A. Tradicionalmente la neuromielitis óptica se había considerado una variante de la esclerosis mútiple; sin embargo, el descubrimiento en el año 2005 de un anticuerpo dirigido contra el canal de membrana denominado aquoporina 4, ha cambiado por completo el concepto que se tiene de esta enfermedad. Por ello hoy se considera que se trata de una enfermedad independiente. Estos anticuerpos no sólo se comportan como un marcador de la enfermedad, sino que probablemente están muy implicados en su patogenia, pues sus títulos siguen una evolución paralela a la misma. En cuanto a su curso clínico, como su nombre indica, es característica la aparición de una neuritis bilateral, simultánea o secuencial y de mielitis transversa. Se asocia con cierta frecuencia a patología autoinmune de otro tipo (LES, síndrome antifosfolípido). El pronóstico visual y sistémico es significativamente peor que en la esclerosis múltiple, y aunque faltan ensayos clínicos que lo corroboren los tratamientos también difieren. La enfermedad responde bien a la plasmaféresis.
5) D. En el nistagmus congénito ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz. Como el paciente tiene un tortícolis importante y existe una posición de bloqueo clara, éste puede ser un buen caso para llevar a cabo una corrección quirúrgica. En una situación de este tipo se pretende llevar la posición de bloqueo del nistagmus a la posición primaria de la mirada. Puesto que el nistagmus bloquea en la mirada derecha, probablemente lo más indicado es llevar a cabo un retroceso del recto lateral del OD y del recto medio del OI y la respuesta correcta es la D.
6) C. La BMU es una nueva técnica que utiliza ultrasonidos de alta frecuencia para la visualización de las estructuras del polo anterior del globo ocular. De este modo se pueden generar imágenes de alta resolución (20-60 micras). Se utilizan bajas frecuencias (50-60 MHz) para conseguir una buena penetración y visualizar estructuras profundas y altas frecuencias (80-100 MHz) para conseguir una mayor resolución de estructuras más superficiales, por ello la respuesta incorrecta es la C.
7) A. Aunque este síndrome se ha descrito también en relación con otros antagonistas alfa como terazosina, doxazosina y alfuzosina, o incluso con fármacos de otros grupos (antipsicóticos y vasopresores), lo cierto es que la mayor parte de la literatura pone de manifiesto que la relación es especialmente estrecha con la tamsulosina. Esta especificidad se debe probablemente a la alta afinidad de esta droga por los receptores alfa 1A, presentes en la próstata y también en el músculo dilatador del iris. Uno de los trabajos recientemente publicados estudiaba 92 ojos y encontraba un OR de 32,15 entre tamsulosina y alfuzosima a favor de la primera.
La tamsulosina produce muy poca hipotensión ortostática (pues inhibe de forma selectiva el receptor 1 A), y por ello es el fármaco más prescrito por los urólogos para tratar los síntomas de la hipertrofia benigna de próstata.
En España existen más de diez presentaciones comerciales (Omnic, Tamsulosina angenérico, Tamsulosina bexal, Tamsulosina edigen, Tamsulosina Gp-pharm, Tamsulosina Merk, Tamsulosina Ratiopharm, Tamsulosina Sandoz, Tamsulosina stada, Tamsulosina teva, Urolosin). Se administra en una dosis diaria de 0,4 mg después del desayuno.
Recientemente ha sido aprobado por la FDA un nuevo antagonista alfa. El Silodosin, comercializado en Estados Unidos en octubre de 2008 tiene una afinidad muy alta por los receptores alfa 1A, por lo que aunque todavía no hay estudios publicados es de suponer que presente también una alta incidencia de síndrome de iris flácido.
8) A. En los últimos años el estudio de los nevus coroideos por OCT ha puesto de manifiesto que no se trata de una patología que afecte de forma exclusiva a la coroides, sino que pueden aparecer alteraciones asociadas en la estructura de la retina suprayacente (quistes, alteración del EPR e incluso en ocasiones líquido subretiniano). Por ello los nevus también pueden producir pérdida de AV y la respuesta incorrecta es la primera.
9) D. La queratosis actínica es una lesión premaligna, predecesora del carcinoma de células escamosas. Asienta normalmente en el párpado inferior, por estar éste más fotoexpuesto. La lesión tiene un tacto áspero, pues expresa queratina. En otras localizaciones su tratamiento es la crioterapia. En el párpado puede estar indicada su extirpación.
10) A. El signo de Shaffer es la presencia de células pigmentadas en el vítreo anterior. Traduce en ocasiones la existencia de un desgarro retiniano, y por ello debe ser considerado un signo de alerta. En esta situación está indicada una exploración minuciosa de la retina periférica.