LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ1
1 Doctor en Medicina. IOBA. Universidad de Valladolid.
Desde hace unos años se está teniendo una experiencia clínica favorable con el uso de tratamientos biológicos basados en antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa en pacientes con enfermedades inflamatorias de base inmune. Estas enfermedades pueden afectar a varios órganos diana del sistema. Entre ellos se encuentra el aparato visual. La asociación ocular más frecuente y, en particular más relevante por la morbilidad asociada, son las uveítis no infecciosas, que suelen presentar un patrón de recidiva variable. Por ello en la práctica, cuando se habla de afectación ocular en este contexto, nos referimos directamente a la inflamación intraocular de etiología no infecciosa, es decir, a las uveítis de base inmune.
Dentro de los tratamientos biológicos desarrollados en la última década se distinguen los anticuerpos monoclonales infliximab y el más reciente, adalimumab (completamente humanizado), por un lado, y el receptor soluble del factor de necrosis tumoral alfa etanercept, por otro lado. Otras terapéuticas biológicas comprenden el interferón alfa, los modificadores de las células-T (efalizumab y alefacept) o el modificador de la co-estimulación abatacept. Las terapias anti-interleukinas anti-IL-1 y anti-IL-2 (anakinra y daclizumab) se han utilizado también en pacientes con afectación sistémica. Pese a la evidencia acumulada sobre su eficacia, hay varias preguntas que permanecen sin una respuesta clara al día de hoy: ¿cuándo es mejor iniciar estas terapias?, ¿qué agente y a qué dosis administrar?, ¿durante cuánto tiempo mantener su uso?, ¿qué hacer ante la falta de respuesta inicial o diferida, o el desarrollo de efectos secundarios?
El grupo del Dr. Dhingra del Hospital de Bristol en Reino Unido ha publicado recientemente una serie clínica en la que trata de dar respuesta a la última cuestión planteada en el párrafo anterior. En este artículo, que apareció en la revista Eye (1), los autores revisaron siete casos de uveítis refractaria en la que el fracaso secundario –es decir, por aparición de efectos secundarios, menor control de la uveítis con el tiempo por aparición de anticuerpos anti-quimera o la dificultad en la administración–, fue manejado mediante el reemplazo por otro agente anti-TNF-alfa.
Los pacientes comprendían tres adultos –con sarcoidosis, espondilitis anquilosante y poliartropatía seronegativa– y cuatro niños –con artritis idiopática juvenil–. Todos ellos padecían de uveítis refractarias a los inmunosupresores convencionales y habían estado bajo terapia con infliximab (n = 6) y alemtuzumab –anticuerpo monoclonal humanizado frente al antígeno CD52– (n = 1) durante una media de un año (entre 8 y 24 meses). Además, la terapia biológica había acabado fracasando secundariamente por lo que los autores plantearon un cambio de agente biológico. Finalmente, de los siete pacientes, cinco se lograron controlar con adalimumab y dos con infliximab. Todo ello con una reducción o un mantenimiento de la inmunosupresión concomitante y solo dos pacientes tuvieron que mantener adicionalmente prednisolona a razón de 10 mg/día. Hay que recordar que según los criterios del «SUN» (nomenclatura de uveítis estandarizada), la medida de la eficacia de estas terapias se establece en la retirada o la disminución de la dosis de prednisolona por debajo de los 10 mg al día.
Los autores concluyeron que esta serie clínica proporciona una evidencia preliminar de que el cambio de agente anti-TNG-alfa ante un fracaso terapéutico secundario puede devolver el control deseado en pacientes con uveítis refractarias a los inmunosupresores tradicionales, particularmente en los casos asociados a artritis juvenil idiopática. En los pacientes adultos el cambio de agente biológico ayudó a conseguir una remisión de la enfermedad sistémica y a una mejor administración del fármaco.
La evidencia acumulada hasta la actualidad en la literatura científica indica que los anticuerpos monoclonales anti-TNF-alfa son claramente más eficaces que el receptor soluble etanercept para tratar las manifestaciones extra-articularles de las enfermedades inflamatorias de base inmune como son las uveítis no infecciosas y la enfermedad inflamatoria intestinal. Es más, el receptor soluble puede asociar una mayor inducción paradójica de uveítis. Dentro de los anticuerpos, aunque se tiene una mayor experiencia por ser más primitivo con el infliximab, el adalimumab está apuntando una capacidad de respuesta mayor y probablemente con menores efectos adversos que el infliximab (por ejemplo, no se han reflejado en la literatura científica indexada reacciones anafilácticas como con el infliximab).
Estos fármacos poseen el potencial de modificar el curso de la enfermedad, no solo las manifestaciones y la sintomatología, y por ello están recibiendo una atención creciente dentro de la comunidad médica y es de esperar un uso más amplio de los mismos dentro del arsenal terapéutico que se maneja para las enfermedades de etiología inmune. Sin embargo, es de destacar que pese a la plausibilidad biológica de su mecanismo de acción experimental y a la eficacia clínica demostrada, existe una falta de evidencia constatada mediante ensayos clínicos aleatorizados y controlados que nos puedan informar sobre cuándo es mejor iniciar la terapia con estos fármacos, qué agente está más indicado y durante cuánto tiempo se debería emplear. Además, se debe tener una mayor constancia de los efectos secundarios que pueden mostrar estos agentes biológicos. La reactivación de la tuberculosis latente es una preocupación en todos los tratamientos biológicos de esta naturaleza. Como puede ser también la asociación de una malignidad secundaria.
En general estos anticuerpos monoclonales, y en particular el adalimumab, constituyen un paso decisivo hacia delante en el control de las propiedades pro inflamatorias del factor tumoral de necrosis alfa sin comprometer totalmente su papel en la defensa del huésped. Sin duda, su irrupción dentro del espectro de tratamiento antiinflamatorio supone una excelente noticia para los oftalmólogos que se preocupan del control de los pacientes con uveítis de origen no infeccioso (2). Es más, por razones que al día de hoy no se conocen todavía bien, las diferentes respuestas de los pacientes a las distintas terapias biológicas permiten que el fracaso con el uso de un agente no impida el éxito terapéutico con otro de la misma familia; un alivio cuando hablamos del tratamiento de las uveítis refractarias a los inmunosupresores convencionales.
BIBLIOGRAFÍA
Dhingra N, Morgan J, Dick AD. Switching biologic agents for uveitis. Eye 2009; 23: 1868-70.
Diaz-Llopis M, García-Delpech S, Salom D, Udaondo P, Hernández-Garfella M, Bosch-Morell F, Quijada A, Romero FJ. Adalimumab therapy for refractory uveitis: a pilot study. J Ocul Pharmacol Ther. 2008; 24: 351-61.