2 Doctor en Medicina y Cirugía. Unidad de Retina Vítreo. Instituto Oftalmológico de Alicante, VISSUM. Servicio de Oftalmología. Hospital Pío del Río Hortega, Valladolid.
E-mail: msm02va@wanadoo.es
3 Licenciada en Medicina y Cirugía. Residente de Oftalmología. Servicio de Oftalmología. Hospital Pío del Río Hortega, Valladolid.
RESUMEN
A lo largo de los últimos 40 años la vitrectomía ha pasado de ser un procedimiento pionero de alto riesgo a una cirugía reglada basada en equipos fiables con altos estándares de calidad que permiten unos resultados predecibles. Estos avances se han debido al ingenio y a la perseverancia de muchos cirujanos expertos así como a la labor de la industria de bioingeniería, frecuentemente asesorada por estos mismos cirujanos. Uno de los últimos avances en este sentido es el nuevo Constellation® Vision System de Alcon, que incorpora los últimos avances en el desarrollo de sondas de vitrectomía en diferentes calibres de 20 G, 23 G y 25 G, fluídica, tijeras y pinzas mecanizadas, iluminación con luz de xenón, endoláser y facoemulsificación, además de de una interfaz de usuario más cómoda y mejoras en los sistemas de gestión.
Palabras clave: Facofragmentación, fluídica, láser, luz de xenón, vitrectomía.
La vitrectomía vía pars plana (VPP) es un procedimiento microquirúrgico diseñado para eliminar gel vítreo, generalmente con el objetivo de conseguir acceder a una retina enferma. El acceso más frecuente es a través de tres incisiones separadas en la pars plana. A medida que se ha ido mejorando la técnica se ha ido aumentando la indicación de la cirugía, y lo que ahora nos puede parecer una obviedad no ha sido sino una gran lucha por conseguir avances en cirugía vitreorretiniana en la que tanto la experiencia y recomendaciones de un gran número de cirujanos de polo posterior de todo el mundo, como los años de investigación de ingenieros han servido para establecer un nuevo estándar de control y precisión en la práctica quirúrgica diaria.
Introducción
Remontándonos en la historia, Machemer y Parel en 1970 introdujeron un prototipo rotatorio, que fue comercializado por Storz como VISC (vitreous infusion suction cutter) un par de años después. Se trataba de un aparato con un puerto único que necesitaba incisiones grandes, y trabajaba a una velocidad lenta. Estaba basado en un sistema eléctrico de corte y la aspiración se realizaba a través de una jeringa manejada por un asistente. Con posterioridad apareció Ocutome, un sistema más ligero desarrollado por Connor O’Malley y Ralph Heinzun, que aportaba como novedad un sistema de corte de guillotina neumática y funcionamiento mediante tres vías, en el cual ya se controlaba la función de aspiración mediante un pedal quirúrgico. Le siguió más tarde el sistema Ocutome 8000 desarrollado por Carl Wang y Steve Charles cuyo aporte principal consistió en ofrecer la primera succión lineal, una fuente de luz integrada y un faco fragmentador conectado.
Una nueva vía que resultaba muy prometedora pero que nunca llegó a ser comercializada fue el OCM, que pese a todo sentó las bases para el desarrollo del Accurus System® por los Laboratorios Alcon.
El desarrollo, la innovación y el aporte de nuevas funcionalidades a la cirugía vitreorretiniana supone el gran reto actual para los laboratorios de material quirúrgico en el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía vitreorretiniana, de donde surgió Constellation® Vision System de Laboratorios Alcon, que incorpora un diseño mejorado de todas las tecnologías desde OCM y Accurus System® y añade nuevas capacidades que vamos a exponer a continuación.
Sistema Constellation®
Constellation® Vision System ha sido presentado en España en el congreso de Vitreo Retina el 21 de marzo de 2009 y probablemente sea el punto de partida para los nuevos sistemas que están por venir.
1. Sondas de vitrectomía Ultravit® de alto rendimiento
Son unas nuevas sondas neumáticas de vitrectomía de diseño ergonómico y corte vertical que se presentan en tres calibres diferentes (20 G, 23 G y 25 G) con la posibilidad de utilizar altas frecuencias de corte (hasta 5000 cpm en todos los calibres) (fig. 1a y 1b). Las sondas Ultravit® disponen de un nuevo motor capaz de realizar el avance y retroceso de la guillotina de forma activa. Dos líneas neumáticas proporcionan pulsos de aire, que de forma activa y controlada por microprocesador, permiten avanzar y retroceder la guillotina lo que deja al cirujano la libertad de decidir el ciclo de trabajo de la sonda que mejor se ajuste a la intervención a realizar (fig. 1c). La apertura de la sonda se ha dispuesto muy cerca del extremo distal, permitiendo trabajar muy cerca de la retina para lograr un apurado de precisión del vítreo (fig. 1d). Además se ha conseguido reducir al mínimo las turbulencias del vítreo alrededor de la pieza de mano a cualquier frecuencia de corte. Ultravit se puede programar de a cuerdo a diferentes modos de vitrectomía, aportando a los tradicionales de lineal y 3D, un modo momentáneo.
Fig. 1. a: Sonda Ultravit®. b: Disponibilidad de las sondas Ultravit® en calibres
de 20 G, 23 G y 25 G. c: El sistema Ultravit® dispone de dos líneas neumáticas,
una de avance y otra de retroceso de la cuchilla en lugar de depender de
sistemas de resorte. d: La disposición de la boca de corte más cerca de la punta
de la sonda permite un apurado más preciso del vítreo.
2. Ciclo de trabajo controlable
El ciclo de trabajo (duty cycle) es un parámetro de tiempo que indica la proporción entre la apertura y cierre de la boca del vitreotomo. Hasta ahora solamente era posible que el cirujano controlara el vacío y la frecuencia de corte al utilizar la sonda de vitrectomía. La nueva tecnología Ultravit® en la que la apertura y cierre de la boca del vitreotomo se realiza de forma activa, permite controlar la cantidad de fluido aspirado de forma muy precisa, independientemente de la frecuencia de corte deseada, así como del vacío preseleccionado (fig. 2).
Fig. 2. Comparativa de ciclo de trabajo entre Ultravit® en sus dos modalidades
máximo y mínimo con Accurus®.
Se dispone de tres ciclos de trabajo diferentes:
2.1. Ciclo Central: Maximiza la apertura de la boca para la vitrectomía central, donde se prefiere eficiencia y mayores ratios de flujo.
2.2. Ciclo 50/50: La boca permanece abierta al 50% del ciclo de trabajo para aquellos cirujanos que prefieran igual tiempo de apertura y cierre.
2.3. Ciclo de Afeitado: Minimiza la apertura de la boca para una suave extracción de tejidos donde se prefieren menores volúmenes de flujo y alta seguridad.
De esta forma el cirujano dispone de una nueva herramienta para diseccionar de forma delicada el tejido o membrana desde la superficie de la retina, o bien para cortar el vítreo o las membranas en retinas móviles o en situaciones complejas.
3. Control y compensación de fluídica
Se trata de la principal aportación de este sistema que permite la posibilidad de seleccionar una bomba Venturi o Peristáltica. Las opciones que nos proporciona son las siguientes:
3.1. Control de vacío: Bomba de trabajo seleccionada Venturi que proporciona unos valores de aspiración de + 50 mmHg respecto a los equipos Venturi actuales alcanzando unos valores máximos de 650 mmHg.
3.2. Control de vacío con limitador de flujo, que proporciona la posibilidad de seleccionar una cantidad fija de aspiración en cc/min independiente de la densidad de los fluidos aspirados (extracción de aceite de silicona), evitando posibles efectos de hipotonía. El sistema Constellation® regula la cantidad a aspirar adaptando la aspiración a la densidad del líquido aspirado (suero vs silicona).
3.3. Control de flujo con limitador de vacío, de forma que cuando activamos esta función la bomba principal actúa como una bomba peristáltica separando el flujo del vacío, lo que proporciona estándares quirúrgicos adaptados a los cirujanos que en sus procedimientos de polo anterior utilizan esta bomba.
Constellation® visyon system incorpora una serie de sensores de ultrasonidos capaces de medir movimientos de fluido con la máxima precisión, lo que permite compensar las variaciones de presión que se producen en la línea de infusión. Esto se traduce en una presión constante en el globo ocular de ± 2 mmHg respecto del valor indicado en el equipo durante la cirugía, evitando de este modo la constante necesidad de monitorizar la presión de infusión así como la de variar la altura de la botella de suero durante la intervención, y reduciendo los eventos de hipotonía ocular (fig. 3).
Fig. 3. a: Se muestra una comparativa de las oscilaciones de la presión
intraocular (IOP). b: Comparativa de sistema de infusión de Ultravit®, con
cassette presurizado y en sistema cerrado con Accurus® en el cual el cassette no
se encuentra presurizado.
Se incorpora un nuevo limitador del flujo de infusión que proporciona una reducción del flujo de infusión cuando extraemos los instrumentos activos de las esclerotomías (vitreotomo, fibra de luz, pinzas, etc.) evitando las pérdidas excesivas de fluido.
Otras innovaciones en este aspecto, que aportan una mayor comodidad y seguridad son:
3.4. Sistema VGFI integrado en cassette que permite cambio de gotero sin necesidad de parar la cirugía ni volver a purgar el sistema.
3.5. Respuesta inmediata a cambios de presión.
3.6. Mejora de la estabilidad de fluidos durante la cirugía.
3.7. Sobrepresión intraocular accesible desde el pedal, con la posibilidad de medir en pantalla el tiempo exacto que se mantiene esta sobrepresión con sistema de alarma y confirmación por voz.
4. Iluminación de Xenón avanzada
Se trata de un sistema de uso estándar en todas las cirugías. La fuente de luz se basa en una lámpara de xenón de larga duración (400 h) para la cual se dispone de un amplio rango de sondas de iluminación y brillo indicado en porcentaje. De esta forma se dispone de luz brillante con temperatura de color optimizada para una mejor visualización y menor deslumbramiento. El trabajar con sistemas de menor calibre (23 G y 25 G) ya no limita la potencia de la iluminación, ofreciendo más de 25 lúmenes en estos calibres (fig. 4).
Fig. 4. a: El sistema de iluminación con luz de xenón permite una buena
visibilidad al tiempo que la doble fuente de iluminación posibilita el uso de
iluminación tipo Chandelier®. b: El ángulo de iluminación con la sonda de
endoiluminación es superior a los 105º.
El sistema ofrece además dos salidas de luz con identificador por radiofrecuencia de las sondas (engauge RFID) lo que facilita el uso del sistema de iluminación de campo de tipo chandelier y torpedo, y con la posibilidad de disponer de una fuente de luz adicional de Xenón.
5. Láser Pure Point integrado
El equipo integra un láser purepoint de luz verde de 532 nm. Se puede acceder al control de todos los parámetros desde la misma pantalla quirúrgica, mientras que desde un pedal quirúrgico único se controlan las funciones de Standby/Ready así como de incrementar y reducir la potencia del láser. Además, se gana en seguridad gracias a la confirmación por voz de las funciones principales.
Al igual que para la iluminación se cuenta con dos puertos de salida para el láser y se pueden personalizar los parámetros de láser.
Para simplificar el montaje y evitar errores se cuenta con identificación por radiofrecuencia de las sondas (RFID-EnGauge System®), y se dispone de sondas en los calibres 20 G, 23 G y 25 G.
6. Funciones adicionales
6.1. Fragmentación: consta de una pieza de mano ligera de pequeño tamaño, basada en la tecnología torsional de ultrasonidos Infiniti con un nuevo sistema de purgado mediante aspiración o por llenado de fluido, que permite un modo de trabajo lineal especialmente diseñado para facilitar la emulsión de cristalinos o fragmentos luxados a vítreo, con la opción de fragmentación pulsada.
6.2. Sistemas de tijeras y pinzas neumáticas. Se trata de una pieza de mano neumática que permite la utilización de las puntas Grieshaber DSP desechables tanto para tijeras como pinzas. Funciona en modo lineal y se ofrece la posibilidad de optar por corte único o múltiple, controlable desde el pedal
Con la finalidad de mejorar los resultados e incorpora las ventajas de los sistemas manuales existe una función de calibración de la presión, que permite ajustar el rango de movimiento de las tijeras o pinzas.
6.3. Inyección y extracción de aceite de silicona: El modo VFI proporciona presión neumática para la inyección y extracción de aceite de silicona controlable a través del pedal, a través de cánulas desechables de 20 G y 23 G.
Una nueva posibilidad es el modo combinado que permite un rápido y sencillo intercambio fluido/fluido.
6.4. Diatermia. Mediante una diatermia de alta frecuencia (1,5 Mhz), se proporciona un efecto más superficial con modos de diatermia fija y lineal. El control sigue siendo mediante pedal, aunque permite administrar de forma muy precisa la cantidad justa de diatermia para obtener el efecto deseado.
7. Funciones innovadoras V-locity®
7.1. Llenado automático de gas para el endotamponamiento, con la posibilidad de disponer de dos botellas de gas C3F8 y SF6. La jeringa se purga y se llena de gas de forma estéril y automática, en pocos segundos y con una concentración del 99,7%. Desde la pantalla principal se puede hacer una conversión a centímetros cúbicos.
7.2. Válvula automática para el intercambio fluido/aire, que se puede controlar por pantalla o mediante pedal, eliminando así la llave de tres pasos.
7.3. Escáner de código de barras con lectura de los packs desechables, lo que facilita el montaje del sistema, al tiempo que actualiza los stocks y facilita la facturación.
7.4. Identificación de conexiones por radiofrecuencia (RFID-EnGauge System®), para eliminar el riesgo de conexiones erróneas por personal poco cualificado.
7.5. Video ayuda para el montaje disponible en pantalla táctil.
7.6. Brazo articulado con bandeja incorporada.
7.7. Purgado mediante llenado de fluido (push priming).
7.8. Reflujo activo desde pedal con modo microreflujo o lineal de hasta 120 mmHg.
7.9. Informe del caso operado incluyendo toda la métrica del sistema.
En resumen, Constellation® Vision System incorpora en una consola única los avances y las mejoras de los sistemas de Accurus®, Infiniti®, láser Pure Point además de nuevos aportes en el campo de fluídica y de sondas de vitrectomía, complementados con conexiones de radiofrecuencia, vídeos incorporados y lectura de códigos de barras para facilitar el montaje y el control de stock.