Controversias en glaucoma

BERNABEU ARIAS G¹

1 Clínica Cintrano. Hospital Hospitalario de Alcalá de Henares Príncipe de Asturias.

Pregunta 1. Las prostaglandinas son hoy en día la primera opción de tratamiento en la hipertensión ocular para la mayoría de expertos en glaucoma, pero cuando la respuesta no es la deseada hay diferentes opciones a la hora de reorientar el tratamiento.
¿Si tras tratar con prostaglandina a un paciente objetivamos un descenso de la PIO pero no obtenemos el descenso deseado, usted cambia esta prostaglandina por otra o asocia un segundo fármaco a dicha prostaglandina?

En primer lugar hay que aclarar qué es «respuesta al tratamiento farmacológico». Si no se consigue un descenso de al menos un 20% sobre la presión basal, se considera que el paciente no responde al tratamiento pautado y éste habría que sustituirlo por otro principio activo. En otras ocasiones, en las que el descenso es mayor del 20% pero inferior al que deseamos, habría que añadir un fármaco al anterior, preferentemente en una combinación fija. Entonces, si necesitamos cambiar de fármaco porque no se ha logrado este descenso del 20%, la pregunta sería ¿cambio a una prostamida o a otro principio activo? Aunque, teóricamente, el receptor sobre el que actúan las prostaglandinas (latanoprost, travoprost) y las prostamidas (brimatoprost) es diferente, en la práctica diaria no he encontrado un número significativo de pacientes que sean no respondedores a las primeras y lo hagan sustancialmente ante las segundas (aunque este grupo está descrito en la literatura y se puede apreciar a veces en la clínica). Por ello, y ante la dificultad de realizar visitas de seguimiento (dada la gran demanda asistencial de la sanidad pública), prefiero cambiar a otro grupo farmacológico (beta-bloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o alfa 2-agonistas) a no ser que haya contraindicaciones en cuyo caso probaría con una prostamida. En el caso de que haya habido un descenso de al menos el 20% de presión, pero deseemos más bajada (por la gravedad del glaucoma), y sea necesaria la asociación, nunca combino a una prostaglandina una prostamida.

Si tras el tratamiento con una prostaglandina obtenemos una respuesta adecuada a su nivel de actuación, es decir eficaz, pero que en nuestro caso no es suficiente por el daño glaucomatoso determinado de nuestro paciente lo adecuado es añadir un segundo fármaco que nos permita alcanzar el nivel de PIO objetivo que habremos determinado para nuestro paciente en su contexto de daño funcional y estructural.

Cuando las PGs no me resultan eficaces cambio de monoterapia y, si es posible, utilizo un beta-bloqueante. Casi nunca cambio una PG por otra buscando mayor eficacia. Las combinaciones fijas las empiezo a emplear cuando la monoterapia no me es suficiente.

Las prostaglandinas/prostamidas disponibles en el mercado presentan una diferencia en su eficacia hipotensora de escasa relevancia clínica en términos generales. En general, si la primera respuesta no es satisfactoria la medida más eficaz será asociar un segundo fármaco, aunque deben tenerse en cuenta factores como los problemas de conservación por rupturas en la cadena de frío que pueden presentar algunos principios y que pueden estar detrás de algún caso de respuesta irregular, o la motivación para el cumplimiento que puede suponer la percepción de determinados efectos adversos, como la hiperemia conjuntival, la pigmentación periocular o el picor, que pueden ser resueltos con un cambio de principio activo.

Sin duda me decanto por la cirugía no penetrante. La razón es clara, y está avalada por la literatura científica: pueden conseguirse resultados bastante similares a la trabeculectomía (sobre todo combinándola con antimitóticos y/o implantes) y desciende sustancialmente el número de complicaciones (inflamación, atalamia, desprendimiento coroideo, hemorragia supracoroidea, catarata, etc.). No hacer iridectomía y que el descenso de presión sea paulatino (y no brusco como en el caso de la trabeculectomía, sin pasar en ningún momento a una presión de 0 mm de Hg) son claves en la reducción del número de complicaciones. La menor tasa de complicaciones es, para mí, mayor si hablamos de cirugía combinada, sobre todo si ha habido una cirugía de catarata dificultosa ya que hay menos respuesta inflamatoria (que tiene un efecto deletéreo sobre la supervivencia de la cirugía), consiguiéndose excelentes resultados en cuanto a descenso tensional y en cuanto a agudeza visual. También sin duda, en el caso de pacientes con un campo visual muy deteriorado con amenaza en la fijación en los que tememos la pérdida de visión central tras la cirugía («wipe-out») pienso que el riesgo es menor con las cirugías no penetrantes. Por supuesto, ante otros casos como aquéllos en los que existe vítreo en cámara anterior, un síndrome de Sturge Weber, recuentos endoteliales bajos, riesgo de hemorragia supracoroidea, riesgo de edema macular, etc., reducir los riesgos quirúrgicos me parece fundamental. Por último, señalar que la caída de agudeza visual con las cirugías no perforantes es menor, y la recuperación de ésta en el postoperatorio es más rápida (al haber menos complicaciones y menos inflamación), lo que en pacientes con visiones y campos reducidos es de gran trascendencia en el desarrollo de sus actividades.

Existen evidentemente diferentes opiniones y actuaciones de los distintos expertos pero creo que la utilización de una y otra técnica deberían venir impuesta en primer lugar por el manejo adecuado por parte del cirujano que las realice y el adecuado conocimiento de los diferentes problemas postquirúrgicos que nos podemos encontrar y a los que debemos hacer frente para lograr un adecuado resultado quirúrgico con descensos deseados en la PIO. Si se domina la técnica, la EPNP es una excelente opción por la menor agresividad de la técnica con resultados igualmente óptimos en descensos tensionales.

Sigo realizando la trabeculectomía como cirugía predilecta. Evidentemente mi experiencia es mucho mayor con la trabe que con la EPNP. Creo que los dos tipos de cirugía son buenas cuando el cirujano tiene experiencia y, a pesar de que a la trabeculectomía se le achacan mayor número de complicaciones creo que en manos expertas son controlables.

Ambos grupos de técnicas presentan perfiles de seguridad y eficacia diferentes pero aprovechables y deben ser conocidas por los especialistas, pues ambas presentan utilidad para nuestros pacientes. La EPNP evita la invasión de la cámara anterior y proporciona una menor inflamación postoperatoria, lo que puede resultar de utilidad particularmente en pacientes fáquicos, aunque también presenta unos descensos tensionales que pueden ser menores, la necesidad de un manejo postoperatorio algo más exigente, y la utilización de prótesis en el lago escleral puede limitar el balance coste-efectividad de la técnica. La trabeculectomía presenta, dentro de su amplia variabilidad técnica, un perfil interesante en muchas circunstancias, como puede ser la consecución de PIOs objetivo mínimas o su utilidad en ojos con estructuras angulares que contraindican la EPNP. Los cirujanos deben individualizar la técnica quirúrgica para adecuarla a las necesidades y circunstancias del paciente, y resulta de la mayor utilidad adquirir experiencia en ambos tipos de técnicas.

En mi práctica, en líneas muy generales me inclino por la EPNP especialmente en pacientes fáquicos en los que no esté contraindicada por motivos locales, y por una variante adaptada de la técnica de trabeculectomía microincisional de Fukasaku en cirugía combinada, pues permite obtener unas PIO objetivo muy bajas con una técnica quirúrgica extremadamente sencilla, respetando significativamente la conjuntiva, lo que resulta importante de cara a las posibles reintervenciones, y que presenta un postoperatorio muy tolerable para el paciente. Todo ello sin dejar de lado la utilización de dispositivos de drenaje de primera intención principalmente en glaucomas inflamatorios o neovasculares, que proporciona excelentes resultados. Con todo, es remarcable que existen múltiples variantes en ambos grupos de técnicas, cuyo avance está en plena efervescencia, y que esto nos obliga a realizar un constante feedback en nuestros resultados y procedimientos quirúrgicos, con el objeto de proporcionar a nuestros pacientes de manera individual el mejor cociente riesgo/beneficio, sin perder de vista los condicionantes económicos cuya evaluación responsable es otra parte más de la labor del médico actual.

Es necesario e imprescindible individualizar, haciendo balance entre las complicaciones potenciales y la motivación de los pacientes. Es sabido que las lentes multifocales disminuyen la sensibilidad al contraste y el glaucoma también. Sin embargo, los nuevos modelos asféricos disminuyen este efecto indeseado y se ha visto que estas molestias en la práctica son menos importantes de lo que antes se pensaba. Otro punto importante es el efecto de estas lentes en la monitorización del paciente ya que pueden causar artefactos en las imágenes obtenidas mediante la tomografía de coherencia óptica. Por tanto, la selección del paciente es crucial. En mi opinión los candidatos potenciales serían los siguientes: sospechosos de glaucoma, hipertensos oculares y pacientes con glaucomas leves en ambos ojos que se encuentren estables y controlados. Descartaría pues a los pacientes con glaucoma severo o progresivo.

Las nuevas lentes acomodativas también se están usando en pacientes con enfermedades oculares previas. Sin embargo, hay que considerar el riesgo de contracción capsular y la integridad del complejo acomodativo cuando se implantan estas lentes. A mi juicio la pseudoexfoliación sería una contraindicación para el implante de lentes.

Por último, señalar que en el cálculo de la lente intraocular hay que tener en cuenta la disminución de la profundidad de la cámara anterior tras la cirugía de glaucoma.

Para concluir, los pacientes con glaucoma pueden beneficiarse de los avances en el diseño de lentes intraoculares siempre y cuando se individualice el tratamiento y se elija la lente más apropiada en cada caso.

No creo conveniente implantar este tipo de lentes en pacientes con claros factores de riesgo de glaucoma que puedan padecer en el futuro una afectación campimétrica y de la sensibilidad al contraste ni por supuesto en los que ya presentan daños en el campo visual. Tanto las lentes difractivas como las refractivas, requieren de un sistema óptico en perfectas condiciones para alcanzar una buena agudeza visual junto con una buena calidad visual, asimismo con un campo visual afectado y una disminución de la sensibilidad a la luz, la neuroadaptación requerida por estas lentes puede llegar a ser muy dificultosa.

Una contraindicación absoluta para mí sería en casos de pacientes con pseudoexfoliación ya que las lentes multifocales requieren de un centrado perfecto de la lente con el eje visual por lo que futuros desplazamientos del saco capsular por debilidad zonular, pueden afectar considerablemente la calidad visual.

Creo que un paciente solo con factores de riesgo o con HTO bien controlada puede ser un candidato a estos tipos de LIO. Tan solo si el glaucoma está ya presente debe de valorarse bien al paciente y explicarle cuáles pueden ser su dificultades visuales y decidir en conjunto.

El tema de las lentes «premium» es uno de los mayores caballos de batalla de la oftalmología actual. En mi práctica evito implantar lentes bifocales en este tipo de pacientes, pues las pérdidas en la calidad visual de los pacientes que desarrollen escotomas pueden ser muy acentuadas por dichos mecanismos ópticos, y las consecuencias de un explante pueden ser muy negativas para la futura calidad de vida del paciente. Esta contraindicación se hace particularmente importante en pacientes con síndromes de pseudoexfoliación, dada la escasa tolerancia al descentramiento en este tipo de LIOs. Tampoco hay que despreciar las consecuencias que para el control tensional pueden tener los procedimientos de corrección de los defectos refractivos residuales mal tolerados.

El implante de lentes «pseudoacomodativas» puede resultar una buena solución en algunos de estos pacientes, y recientemente asistimos a la salida al mercado de lentes refractivas especialmente diseñadas para colocar en sulcus a modo de piggyback primario, lo que al menos desde el punto de vista especulativo nos proporciona la posibilidad de una polipseudofaquia «reversible», que podría en algunos casos resultar de utilidad, aunque sea aconsejable de momento esperar a disponer de un mayor número de publicaciones para que dicha elección encuentre un hueco en el terreno práctico.