¿Hacemos bien en la cirugía del pterigión?

MALDONADO MJ¹

1 Doctor en Medicina. IOBA. Universidad de Valladolid.

Que el tratamiento del pterigión es fundamentalmente quirúrgico, es una de las primeras enseñanzas empíricas que el oftalmólogo asume como propia. No en vano, la cirugía del pterigión es una de aquéllas en las que el Médico Interno Residente suele encontrar terreno sobre el que construir la confianza de situarse bajo un microscopio quirúrgico y realizar una cirugía completa bajo binocularidad sin que el adjunto o tutor en cuestión le sugiera relevarle en su condición de cirujano principal. Además, dada la exposición al sol de buena parte del territorio peninsular e insular, la prevalencia del pterigión es notable en España, lo que favorece el refuerzo positivo de la situación mencionada en buena parte de nuestros hospitales con docencia especializada en oftalmología.

En lugares con una alta insolación durante el año, como es la Nueva Gales del Sur en Australia, la prevalencia del pterigión alcanza un 7,3%, según revela el «Blue Mountains Study», uno de los estudios poblacionales más rigurosos que se han realizado sobre epidemiología ocular en las últimas décadas. Curiosamente, en la misma área del hemisferio sur se tiene constatado que la incidencia de neoplasia escamosa de la superficie ocular, una patología que comparte con el pterigión el factor de riesgo de la exposición al sol y una similar localización en la superficie ocular, afecta a casi 2 casos nuevos por año cada 100.000 habitantes. Dada esta coincidencia en buena parte de los mecanismos etiopatogénicos y la localización de ambas enfermedades, cabe preguntarse hasta qué punto ambas coinciden en la práctica o no.

El grupo del doctor Hirst, de la Universidad de Queensland, en Australia, ha investigado recientemente la relación entre ambas enfermedades, el pterigión y la neoplasia escamosa de la superficie ocular. Para ello analizó histopatológicamente los especímenes de la excisión de pterigiones de 3 mm o mayores en un total de 533 casos. El estudio, que fue de carácter retrospectivo, comprendió el análisis de 16 cortes de 4 micras de espesor de cada pieza quirúrgica. A su vez, la presencia de neoplasia escamosa de la superficie ocular se gradó en displasia leve, moderada o severa, o carcinoma in situ. Los pacientes fueron seguidos clínicamente durante un año después de la cirugía del pterigión. Los resultados de este análisis se han publicado en la revista Archives of Ophthalmology (1).

Del total de pacientes estudiados, tres presentaban sospecha clínica de neoplasia escamosa de la superficie ocular al mostrar una cierta opacidad nebulosa del epitelio corneal que partía de la cabeza del pterigión. El resto de pacientes presentaban pterigiones con características típicas. En la población estudiada, la relación de varón/mujer fue de 1.82/1.0 y la edad media de 50 años (entre 18 y 85 años).

El análisis histopatológico reveló un total de 52 pterigiones (9,8%) en los que se pudo establecer el diagnóstico de neoplasia escamosa de la superficie ocular. De ellos, 33 (63,5%) presentaron displasia leve, 10 (19,2%) moderada, 5 (9,6%) severa y uno (1,9%) carcinoma escamoso invasivo. Además, en 3 especímenes la displasia no pudo ser clasificada. Aunque la mayoría se trataron de casos primarios de pterigión, 46 de 437 (10,5%), la neoplasia escamosa de la superficie ocular también apareció en pterigiones recidivantes; en 6 de 96 (6,3%). Ambas incidencias no mostraron diferencias estadísticamente significativas. En el seguimiento clínico de los pacientes no se pudo observar aparición de neoplasia escamosa de la superficie ocular durante el primer año del postoperatorio.

Este estudio es revelador de una realidad a la que muchos permanecíamos ajenos. Y es que el pterigión, pese a ser una enfermedad considerada como relativamente banal, puede asociar patología neoplásica que no debe ser subestimada. Aun siendo ambas enfermedades propias de personas adultas, la edad a la que se plantea habitualmente extirpar un pterigión es algo más temprana que aquélla a la que se suele plantear el tratamiento de la neoplasia escamosa de la superficie ocular. Lo que induce a pensar que los pacientes con pterigión avanzado y con un tiempo largo en lista de espera quirúrgica puedan presentar incidencias similares o más bien superiores a las que este estudio ha revelado, y, en cualquiera de los casos, deba ser considerado como paciente a riesgo mayor de presentar ambas enfermedades.

La relación causal común al pterigión y a la neoplasia escamosa de la superficie ocular no es otra que la exposición acumulada al sol, de la cual podemos dar buena cuenta en muchos de nuestros pacientes. Entre los factores patogénicos que explican la relación entre la exposición solar y el desarrollo de estas enfermedades se encuentra la sobre-expresión de p53. Otros factores que se ha especulado puedan estar detrás de estas patologías, como es el papiloma virus, no parece cobrar especial relevancia en la serie estudiada.

La moraleja que se obtiene de este pequeño pero precioso cuento, que en realidad investigación, es que la proporción nada desdeñable de aproximadamente uno de cada 10 casos de pterigión en los que coexiste neoplasia escamosa de la superficie ocular, justifica que toda pieza quirúrgica de pterigión extirpado no deba acabar en los desechos del quirófano sino en el laboratorio de patología ocular. De este modo podremos alertar al paciente, y a nosotros mismos, de que, en el caso de que la pieza presente algún grado de displasia de la superficie ocular, éste deba ser seguido a largo plazo con una rigurosidad periódica mucho mayor de la que supone un alta típica en una cirugía del pterigión. Solo de este modo nos permitiremos alcanzar un buen nivel de medicina preventiva y curativa auténticas. Esta investigación también puede hacer revivir el debate del papel de los tratamientos coadyuvantes a la cirugía del pterigión ya que, por ejemplo, la mitomicina C, también se ha postulado como un tratamiento tópico eficaz en el control de la neoplasia escamosa de la superficie ocular. No obstante, éste es un capítulo que debe ser abordado con detenimiento ya que un uso inapropiadamente continuado de la mitomicina C tópica puede causar depleción de las células madres corneales y, por lo tanto, insuficiencia límbica, y su utilización única intraoperatoria en el lecho escleral no está exenta de potenciales complicaciones severas.

1. Hirst LW, Axelsen RA, Schwab I. Pterygium and associated ocular surface squamous neoplasia. Arch Ophthalmol 2009; 127: 31-2.