¿Es una disfunción de glándulas de meibomio?

SÁINZ DE LA MAZA MT¹

¹ Médico Adjunto Consultor, Instituto Clínico de Oftalmología. Hospital Clinic de Barcelona. Barcelona.

La blefaritis es un término descriptivo que se refiere a un grupo de transtornos que producen inflamación del borde libre palpebral. Se trata de una patología muy común en la práctica oftalmológica diaria tanto por su frecuencia como por su cronicidad. Sin embargo, a pesar de ello, es una entidad clínica mal conocida que plantea numerosos dilemas tanto diagnósticos como terapéuticos.

Anatómicamente el borde palpebral se divide en anterior y posterior según la línea gris. Esta línea (músculo de Riolan) divide el párpado en una lámina anterior (piel y músculo) y una lámina posterior (tarso y conjuntiva). Los folículos de las pestañas y las glándulas de Moll y de Zeiss forman parte de la lámina anterior, y las glándulas de Meibomio, de la posterior. La blefaritis puede dividirse en anterior si afecta a las pestañas y las glándulas sebáceas de Moll y de Zeiss, en posterior si afecta a las glándulas de Meibomio, o en mixta si afecta a las estructuras anteriores y posteriores.

Según el Dr. McCulley, pionero de las investigaciones sobre la blefaritis, dentro de la blefaritis posterior podemos distinguir la meibomitis primaria o disfunción de glándulas de Meibomio. La blefaritis posterior, meibomitis primaria, o disfunción de las glándulas de Meibomio se caracteriza por una alteración en la composición de la secreción lipídica procedente de estas glándulas; ésta es mucho más sólida y por tanto con mayor dificultad de segregarse.

Clínicamente el paciente va a presentar síntomas inespecíficos, a menudo sin correlación con el grado de disfunción. Estos incluyen escozor, enrojecimiento, irritación, picor, visión borrosa, etc. Dicha sintomatología es similar a la del ojo seco acuodeficiente pero en este caso la producción lagrimal es normal. A la exploración podemos observar un eritema, un engrosamiento, o esporádicamente, una ulceración alrededor de las glándulas de Meibomio, así como una secreción lipídica solidificada que tapona los orificios de salida. Esta secreción lipídica forma la capa lipídica de la película lagrimal. Sabemos que la función de la capa lipídica de la película lagrimal es hacer que ésta sea menos susceptible a la evaporación. Por lo tanto, cuando existe una alteración de la capa lipídica, la película lagrimal se evapora más fácilmente dando lugar a un ojo seco evaporativo. Esta secreción lipídica de la glándula de Meibomio depende de factores tales como células madre, estimulantes neurológicos, y hormonas. Dentro de éstas últimas, se sabe que la deficiencia androgénica es un factor muy importante en la patogénesis de la disfunción de las glándulas de Meibomio y secundariamente del ojo seco evaporativo. La deficiencia androgénica ocurre en la menopausia, edad avanzada, medicaciones antiandrogénicas y síndrome de Sjögren primario o secundario, por lo cual la disfunción de glándulas de Meibomio puede ocurrir en todos estos casos.

Los métodos diagnósticos de la disfunción de las glándulas de Meibomio se dividen en aquéllos que detectan la alteración de la glándula específicamente y en aquéllos que detectan el ojo seco evaporativo.

Se exprimen las glándulas de Meibomio con el dedo pulgar del examinador o con una torunda de algodón. En una situación normal, las glándulas de Meibomio segregan una pequeña secreción tras la expresión. En condiciones anormales, tras la expresión, las glándulas pueden segregar cilindros o bien, en un caso más avanzado, no segregar ninguna secreción porque el contenido lipídico tapona completamente la salida.

La meiboscopia consiste en la aplicación de la luz blanca de un transiluminador Finoff en el lado cutáneo del párpado evertido para permitir la observación de la superficie de la conjuntiva tarsal (fig. 1). De esta manera, se puede observar la presencia y morfología de las glándulas.

Fig. 1.

La meibografía es la documentación fotográfica de la imagen de la glándula bajo esa iluminación. Dentro de las posibilidades fotográficas se incluye la fotografía infrarroja o videofotografía.

La meibometría consiste en obtener material lipídico procedente de las glándulas de Meibomio y colocarlo en un plástico preparado para ser interpretado por densitometría óptica, por cromatografía líquida a alta presión, o por cromatografía de gas con espectroscopía de masas. Ello da una medida indirecta de las características de la secreción lipídica meibomiana. El nivel de lípidos es menor en pacientes con disfunción de glándulas de Meibomio (síndrome de ojo seco evaporativo) que en pacientes con síndrome de ojo seco acuodeficiente o en pacientes normales.

La película lagrimal es inestable con un tiempo de ruptura lagrimal corto. El tiempo de ruptura viene dado por el tiempo entre el último parpadeo y la aparición de la primera mancha seca. Valores inferiores a 10 segundos se consideran anormales. Esta prueba se considera más «repetible» (varía poco en las diferentes visitas) que otras en el diagnóstico del ojo seco evaporativo.

Fig. 2.

La estructura de la capa lipídica y el tiempo de ruptura lagrimal sin colirio de fluoresceína (tiempo de ruptura lagrimal no invasivo) se pueden evaluar con un instrumento, el Tearscope (Keeler). Consiste en proyectar una imagen con un queratoscopio (reflexión especular) en la superficie corneal y observar el patrón de la capa lipídica (refleja su grosor) así como el tiempo en que aparecen distorsiones sobre la imagen reflejada (tiempo de ruptura lagrimal no invasivo). Valores inferiores a 20 segundos se consideran anormales.

La fluoresceína tiñe las células epiteliales que presentan membranas celulares dañadas o abrasiones corneales. Tras 2 minutos de la instilación se evalúa el grado de tinción de la córnea y de la conjuntiva según el esquema de Oxford (0 a V).

La tinción con rosa de bengala o verde de lisamina en los pacientes con disfunción de glándulas de meibomio puede no dar tinción o ser mínima en la conjuntiva bulbar superior e inferior debajo de los párpados mientras que en la blefaritis moderada o grave la tinción puede invadir casi toda la córnea. Este patrón ayuda al diagnóstico diferencial con la queratoconjuntivitis sicca acuodeficiente (tinción en línea media nasal, temporal y finalmente corneal), con el lagoftalmos (tinción inferior) y con la queratoconjuntivitis límbica superior (tinción superior).

En el ojo seco evaporativo existe una hiperosmolaridad lagrimal, consecuencia de una aumento de la evaporación. El valor considerado normal es de alrededor de 302 mOsmol/L. Valores característicos de ojo seco serían iguales o mayores a 318 mOsmol/L. La hiperosmolaridad de la lágrima causa una alteración en las células epiteliales de la superficie ocular y una disminución de las células caliciformes (fig. 3); todo ello da lugar a la inestabilidad de la película lagrimal. Esta inestabilidad exacerba la hiperosmolaridad lagrimal y se completa el círculo vicioso. La medida de la osmolaridad lagrimal se considera una de las mejores pruebas para el diagnóstico del ojo seco. Existen varios tipos de osmómetros disponibles para medir la osmolaridad lagrimal. El más sofisticado permite realizar la prueba y obtener el resultado en la consulta. Se denomina osmómetro lagrimal OcuSense y usa una combinación de información de impedancia con una matemática sofisticada para derivar la osmolaridad de la película lagrimal. Tras ajustar el microchip en su lugar, se toca el párpado inferior con un microcapilar sin haber instilado anestesia y se permite que la acción capilar consiga 20 nanolitros. Se coloca el capilar en el osmómetro y se obtiene una lectura precisa segundos después de la transferencia. Se trata de una prueba de alto rendimiento, con una alta especificidad y sensibilidad, que puede realizar un técnico. Se debe evitar la sobreestimulación durante la recolección. Las lágrimas por reflejo tienen una osmolaridad muy inferior a la de las lágrimas basales. Se necesita más experiencia con dicho osmómetro, pero podría proporcionar la prueba «gold standard» para el diagnóstico del ojo seco.

Fig. 3.

El videoqueratoscopio computerizado o topógrafo corneal con dispositivo TMS-2N y software TSAS (Tear stability analysis system, Tomey Technology, Nagoya, Japón) permite medidas cuantitativas de la regularidad de la película lagrimal. Existen algoritmos que evalúan los discos de Plácido reflejados en la superficie corneal. El índice de regularidad de la superficie se correlaciona con pruebas convencionales tales como la tinción de fluoresceína y la visión borrosa existentes en el ojo seco. Los pacientes con síndrome de ojo seco tienen grosores corneales centrales reducidos. Se cree que es debido a la hiperosmolaridad de la película lagrimal y se normaliza después del tratamiento con lágrimas artificiales.

El sujeto permanece sentado frente a la unidad de topografía corneal; se le pide que no parpadee durante los primeros 10 segundos de la prueba. El dispositivo captura automáticamente los topogramas corneales cada segundo, durante 11 segundos consecutivos, mostrándolos como curvas de gráficas que muestran el índice de regularidad de la superficie. La topografía corneal puede ser un método útil en el diagnóstico y en la evaluación de la intensidad del ojo seco. También puede tener un valor pronóstico en la valoración de los pacientes antes de la realización de un LASIK, al determinar el riesgo de sufrir ojo seco crónico tras el procedimiento.

Durante el parpadeo se produce una expansión y compresión de los lípidos secretados de las glándulas de Meibomio situados por encima de la capa acuosa de la película lagrimal. Como la capa lipídica es muy fina, el fenómeno de interferencia con la luz puede dar lugar a imágenes especulares. Existen interferómetros comerciales que captan el reflejo especular de la superficie ocular (área circular de 2 a 8 mm de diámetro) y lo reproducen a través de una cámara de video digital. La interferometría lagrimal es una técnica no invasiva que clasifica de 0 a 5 el grado de gravedad del síndrome de ojo seco; es un buen método para diferenciar los ojos normales de los ojos secos. Los ojos normales se clasifican en grados 1 ó 2; los ojos secos en grados de 2 a 5.

Con una lámpara de hendidura asociada a un fluorofotómetro (Fluorómetro anterior FL-500, Kowa Co, Japón) se observan dos tipos de posibilidades: el punto (0,3 mm x 0,5 mm; vertical x horizontal) y el área (37 agujeros de 0,1 mm de diámetro, diámetro del área total 2 mm). En el síndrome de ojo seco, la función de barrera del epitelio corneal disminuye cuanta más queratitis punteada superficial existe, incluso en pacientes con síndrome de ojo seco subclínico sin queratitis punteada superficial. Así pues, existe una permeabilidad corneal aumentada. La fluorometría evalúa la alteración cuantitativa del epitelio corneal. También estudia la tasa de recambio lagrimal, definida como la concentración de fluoresceína en lágrima por minuto después de la instilación. En el síndrome de ojo seco existe una tasa de recambio disminuida, es decir, una disminución en la eliminación de fluoresceína. Así pues, es un método objetivo no invasivo para el diagnóstico del síndrome de ojo seco y para la evaluación de nuevos tratamientos que son analizados en ensayos clínicos.

Esta prueba consiste en evaluar la agudeza visual lejana no corregida, antes y después de la instilación de una gota de carboximetilcelulosa 0,5%. Se comienza detectando la línea más pequeña que puede verse y se parte de ahí en seguida después de la instilación de la gota. Se aconseja al paciente no parpadear demasiado para evitar la salida del producto. La agudeza visual lejana no corregida después de la instilación de la gota mejora algunas líneas en los pacientes con síndrome de ojo seco y no mejora en los pacientes normales. La mejora en la agudeza visual es mayor cuanto más grave es el ojo seco. La instilación de la lágrima artificial mejora transitoriamente las irregularidades y las aberraciones de la superficie ocular características del ojo seco. Se trata de una prueba bastante sensible y específica para el diagnóstico del síndrome de ojo seco. También puede ser de gran ayuda en los pacientes descontentos después de LASIK, para determinar si se trata de un síndrome de ojo seco o si se requiere más cirugía refractiva.

La lisozima es una enzima con acción bacteriolítica producida por la glándula lagrimal principal y accesoria. Representa el 25% del total de las proteínas de la lágrima, y sus niveles en la misma se correlacionan con la función secretora glandular. En el síndrome seco acuodeficiente está disminuida pero en el evaporativo está normal o aumentada. Se utilizan unos discos de papel de filtro empapados de la lágrima del paciente sin colirio anestésico en placas de agar con cultivo de Mycrococcus lysodeikticus, y se determina el halo de lisis que produce.

Las muestras se recogen sobre papel de acetato de celulosa Millipore HAWP304. En ellas se observan las células superficiales conjuntivales: epiteliales, caliciformes, inflamatorias. El grado de metaplasia escamosa nos informa del estado de la superficie ocular, y va paralelo a la gravedad de la enfermedad. En el ojo seco acuodeficiente el grado de metaplasia escamosa es mayor que en el ojo seco evaporativo. Este proceso es continuo, aunque se divide en varios grados para poder clasificar la alteración de la superficie ocular: a: la densidad de las células caliciformes (que disminuye conforme aumenta la metaplasia); b: el tamaño y la forma de las células epiteliales no secretoras (tienden a alargarse y aumentar de tamaño); c: los cambios metacromáticos del citoplasma; d: la separación intercelular; e: los cambios morfológicos del núcleo; f: la relación núcleo-citoplasma de las células epiteliales (se incrementa); y g: la aparición de queratinización.

Los métodos diagnósticos más relevantes en la disfunción de glándulas de Meibomio son la expresión de glándulas de Meibomio, la meiboscopia, el tiempo de ruptura lagrimal, la tinción con rosa de bengala, la osmolaridad lagrimal, y si es posible, la detección de lisozima y la citología de impresión.