CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA
ZARAGOZA CASARES P1
1 Responsable de la Sección de Párpados, Vías Lagrimales y Órbita del Instituto de Ciencias Visuales (Hospital La Zarzuela de Madrid).
Pregunta 1. ¿Cuál es su criterio para indicar la extracción quirúrgica de la membrana epirretiniana (MEM)?
Dr. J. Bueno Lozano
Responsable de la Unidad de Vitreorretina del Instituto de Ciencias
Visuales
(Hospital La Zarzuela de Madrid)
Una vez establecido el diagnóstico de membrana epirretiniana la indicación quirúrgica será clínica. Aunque en la OCT y en la exploración de fondo de ojo se evidencie la existencia de una membrana clara, la decisión final será individualizada caso por caso. Es aceptado que un paciente con agudeza visual inferior a 0,3 (20/60) sería candidato para la extracción quirúrgica aunque hay pacientes que, por su trabajo o por asociar una clara metamorfopsia invalidante, requerirán cirugía incluso con agudezas visuales (AV) >0,3. Por lo tanto los criterios clínicos para indicar la vitrectomía son: AV<0,3 y AV>0,3 con metamorfopsia invalidante.
Prof. Antonio Piñero Bustamante
La cirugía la suelo indicar cuando la agudeza visual es igual o inferior a 0,5.
Prof. Manuel Díaz Llopis
Los criterios son tres: A) AV no-útil, es decir cuando es igual o menor de 0,5 B) Cuando con mejor visión de 0,5 se observa una disminución de visión de más de 2/10 en el período de seguimiento de un año por progresiva contracción de la membrana (por ejemplo un paciente que pase en un año de 0,8 a 0,6). C) Cuando las metamorfopsias del ojo afecto interfieren en la visión binocular y funcionalidad diaria del paciente (típico paciente que cierra el ojo afectado para leer o conducir con el ojo sano).
Dr. Daniel Vilaplana Blanch
Son varios: agudeza visual, metamorfopsia, edad... grado de confort del paciente.
Dra. Clara Cajigal
El paciente que presenta una membrana epimacular puede presentar un deterioro visual por diferentes causas:
1. Presencia de un tejido opaco que cubre el área foveal.
2. Distorsión y «arrugamiento» de la retina foveal por contracción de la membrana.
3. Edema macular por tracción de dicha membrana.
Estos mecanismos, individualmente o en combinación, hacen que, la agudeza visual pueda disminuir de manera significativa, además, suele existir un grado variable de metamorfopsia. Por lo tanto, en la indicación de la cirugía debemos considerar los 2 síntomas.
Antes de indicar la cirugía de una membrana epimacular es importante valorar si la pérdida de visión que presenta el paciente se debe únicamente a la membrana o también a otra patología retiniana: agujero macular, MNV sub-retiniana, edema macular post-cirugía de catarata, enfermedad oclusiva vascular.
Una vez descartada cualquier patología asociada, tendría en cuenta la edad del paciente y el trabajo que realiza (demanda visual) y el grado de metamorfopsia que presente. Considerando todos los factores, indicaría la cirugía cuando el paciente presente una agudeza visual inferior de 20/40, sobre todo si se asocia con metamorfopsia.
Pregunta 2. En la cirugía de la membrana cuándo y qué colorantes utliza
Dr. J. Bueno Lozano
Si la membrana es muy visible, en la OCT hemos observado plano de clivaje y una zona clara de agarre podemos realizar una vitrectomía posterior con técnicas de mínima incisión (23G y 25G) sin necesidad de utilizar ningún colorante.
En casos de difícil identificación de la membrana realizo vitrectomía posterior y extracción de la membrana teñida con azul tripan (TB). Este colorante tiñe las células muertas y es muy específico para la tinción de la MEM. Se puede emplear bajo aire para evitar su reflujo hacia la parte anterior del ojo o mezclado con suero glucosado al 5% consiguiendo un azul tripán más denso realizando la cirugía bajo líquido.
Prof. Antonio Piñero Bustamante
Siempre uso colorantes. Habitualmente suelo poner primero Triancinolona y después teñir con Brillant Peel.
Prof. Manuel Diaz Llopis
Utilizamos siempre la triple tinción con azul tripan, azul brillante y trigón, porque hay que intentar simplificar y universalizar la técnica.
Dr. Daniel Vilaplana Blanch
Membrane blue
Dra. Clara Cajigal
En general, no utilizo colorantes para teñir la membrana pues suele visualizarse bien utilizando para su eliminación con una lente de magnificación de Landers. En ocasiones, sobre todo si se trata de membranas inflamatorias utilizo triamcinolona intravítrea que me ayuda a visualizar el vítreo posterior y a definir la membrana epimacular.
Para realizar el pelado de la membrana limitante interna, después de extraer la membrana epimacular, utilizo una asociación de azul brillante, azul tripán y polietilenglicol (Membraneblue-dual, ILM-blue), que tiene la ventaja sobre el azul brillante de no necesitar un intercambio líquido-aire para conseguir una tinción mejor de la membrana, producir una tinción mejor de la misma y necesitar poca cantidad del producto.
Pregunta 3. ¿Qué opinión le merece la vitreolisis enzimática como tratamiento de la membrana epirretiniana?
Dr. J. Bueno Lozano
La vitreolisis enzimática es un término muy novedoso que implica el empleo de sustancias intravítreas capaces de provocar la licuefacción del vítreo y la separación del córtex vítreo posterior de la retina. Se emplean la plasmina (derivado autólogo de la sangre) y la microplasmina (preparado farmacológico).
En la actualidad se utiliza como coadyuvante en la vitrectomía 30-60 minutos antes para favorecer la extracción quirúrgica de la hialoides posterior en pacientes jóvenes. En las membranas epirretininas se puede plantear su utilización en aquellos casos fuera de la indicación quirúrgica, es decir pacientes diagnosticados de membranas epirretinianas con AV>0,3 sin metamorfopsia.
Prof. Antonio Piñero Bustamante
No tengo experiencia.
Prof. Manuel Diaz Llopis
Cuando lo hacemos siempre utilizamos plasmina autóloga del propio paciente preparada en el propio quirófano unos minutos antes de la cirugía; siempre utilizamos como activador la urokinasa y el rtpa. En casos de membrana epirretiniana siempre realizamos tres inyecciones intravítreas espaciadas un mes entre ellas. Aun así la eficacia como técnica aislada en esta patología es solo del 15% de los casos. En un 50% de los casos con tendencia a disminuir la visión por progresiva contracción de la membrana sobre la fóvea paraliza dicha progresión estabilizando la visión donde se haya quedado; maniobra conservadora muchas veces útil cuando las visiones son muy buenas (mayores de 0,7) donde una vitrectomía quirúrgica puede resultar muy agresiva. En todos los casos la inyección repetida de plasmina intravítrea unos meses antes de la cirugía facilita extraordinariamente las maniobras quirurgicas durante la posterior extracción de la misma.
Dr. Daniel Vilaplana Blanch
No lo utilizo. Puede ser prometedor.
Dra. Clara Cajigal
El objetivo de la vitreolisis farmacológica es romper la unión vítreo-retiniana y de este modo inducir un desprendimiento posterior del vítreo y la liquefación del mismo. En este sentido, la inyección intravítrea de una sustancia fibrinolítica, como la microplasmina, en los estadios incipientes de la formación de una membrana epirretiniana podría tener un efecto profiláctico beneficioso ya que, al producir un DPV, rompería el «andamiaje» sobre el que se produciría la proliferación fibrocelular y fibrovascular, evitando la progresión de dicha membrana. En la práctica clínica, es difícil diagnosticar una membrana epirretiniana en estos estadios iniciales, susceptibles de este tratamiento, ya que en la mayoría de las ocasiones no produce sintomatología alguna.
En los casos en los que la membrana epirretiniana está completamente formada y es densa, la vitreolisis enzimática podría tener un efecto coadyuvante de la vitrectomía para facilitar el pelado de dicha membrana y de la membrana limitante interna.