CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA
ZARAGOZA CASARES P
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Responsable de la Sección de Párpados, Vías Lagrimales y Órbita del Instituto de Ciencias Visuales (Hospital La Zarzuela de Madrid).Pregunta 1. Terapia visual: ¿sí o no?
José María Rodríguez del Valle
Adjunto Servicio de Oftalmología Hospital 12 de Octubre
La terapia visual son los ejercicios de ortóptica encaminados a mejorar alguna habilidad visual, fundamentalmente en relación con la visión binocular: fusión, amplitud de fusión y estereopsis. En nuestra experiencia tienen ciertas indicaciones.
La indicación principal es la heteroforia, fundamentalmente exoforias, cuando éstas dan síntomas (astenopía, diplopia, cefaleas, etc) con capacidad de fusión y estereopsis asociado a mala amplitud de fusión. En éstos indicamos ejercicios de fusión y amplitud de fusión en convergencia (si es exoforia con/sin insuficiencia de convergencia) o en divergencia (si es endoforia con/sin insuficiencia de divergencia).
En ciertas microendoforias-tropias, algunos microestrabismos post-quirúrgicos, si pierden la capacidad de fusionar que han tenido previamente. Aún así hay que tener cuidado con algunos microestrabismos donde la terapia visual puede levantar la supresión y producir diplopia.
La terapia visual la indicamos para mejorar la amplitud acomodativa en los espasmos acomodativos, que no mejoran con corrección óptica y atropina.
No consideramos la terapia visual una alternativa a la oclusión o tratamientos penalizadores para el tratamiento de la ambliopía, aunque pensamos que puede ir bien en ambliopías no estrábicas con capacidad de fusionar.
Belén Gutiérrez Partida
Indicamos terapia visual, en el caso de niños con ambliopía que a pesar del tratamiento penalizador con parche, no recuperan de manera correcta la agudeza visual, así como en niños con mala complianza del tratamiento penalizador, quizás por problemas psicológicos derivados de la oclusión, o por retraso escolar por no poder seguir el ritmo escolar con el ojo amblíope. Las ambliopías más difícilmente recuperables son aquellas que observamos en niños operados de cataratas congénitas, sobre todo unilaterales, que son las que tienen peor pronóstico visual. En estos niños, sin olvidarnos de que lo más importante es la correcta refracción así como la oclusión con parche, la terapia visual puede jugar un importante papel a la hora de recuperar la máxima agudeza visual posible. Nunca hay que olvidar que una terapia visual no puede sustituir a la penalización (nosotros defendemos la penalización con parche siempre que sea posible) en casos de ambliopía, siempre ha de ser complementaria. Por otro lado, observamos que la terapia visual es muy útil en niños con estrabismos divergentes asociados o no a insuficiencia de convergencia, así como en la insuficiencia de convergencia aislada.
En adultos básicamente indico terapia visual en casos de insuficiencia de convergencia, especialmente ejercicios de convergencia.
Amina El Rubaidi
En sus diferentes formas se ha llevado utilizando desde el siglo XIX, tradicionalmente lo han utilizado oftalmólogos y optometristas; actualmente lo realizan optometristas principalmente. Los trastornos que, actualmente, se tratan con terapia visual se pueden dividir en:
Relacionados con el estrabismo.
Otras afecciones visuales.
Otras anomalías: dislexia, déficit de atención, problemas de lecto-escritura…
Personalmente, en el único trastorno en el que ha demostrado su utilidad, es en la insuficiencia de convergencia (sin evidencia científica que demuestre que sea mejor hacerlo en un gabinete optométrico frente a la realización en casa) y en las exotropias intermitentes, de hecho, algunas se asocian con insuficiencia de convergencia. En los demás casos, la terapia visual puede producir una mejoría transitoria (p.e. estrabismo divergente).
Fuera del estrabismo no hay ninguna evidencia científica que avale esta práctica. Los padres que dicen que sus hijos han mejorado su déficit de atención con terapia visual tienen razón, han mejorado,pero no por la terapia sino porque se les ha obligado a concentrarse en una tarea. Es más o igual de eficaz (y más barato) que los padres estén con el niño
Pregunta 2. ¿Cuándo indicar bótox en nistagmus congénito?
José María Rodríguez del Valle
Adjunto Servicio de Oftalmología Hospital 12 de Octubre
La toxina botulínica A en el tratamiento del nistagmus congénito lo aplicamos con finalidad diagnóstica-terapéutica en los nistagmus congénitos de los niños pequeños.
La toxina botulínica la podemos aplicar intramuscular o retrobulbar.
La aplicamos intramuscular:
Para el tratamiento del estrabismo asociado al nistagmus, con el que conseguimos que mejoren ambas patologías.
Para el nistagmus con tortícolis horizontal como forma de predecir el resultado de una cirugía de Anderson.
Inyectamos la toxina botulínica retrobulbar/ intraconal generalmente por vía subtenoniana para inducir una oftalmoplejia de todos los músculos y ver el potencial visual del paciente con nistagmus al atenuar el componente motor. De esta manera vemos si conviene realizar una cirugía debilitante horizontal que mantenga el efecto conseguido con la toxina. Es decir vemos si mejora la visión, la rehabilitamos y vemos si merece la pena realizar una cirugía.
Belén Gutiérrez Partida
Nosotros no indicamos la inyección de Toxina Botulínica tipo A en ningún tipo de nistagmus congénito a edades precoces, ni en los músculos extraoculares, ni retrobulbarmente, aunque está descrito en la literatura con resultados exitosos para disminuir la oscilopsia así como el movimiento involuntarios ocular. Se podría indicar en caso de nistagmus motores (en inyección retrobulbar o subtenoniana), en los que esperaríamos mejores resultados que en los sensoriales. En el futuro desarrollaremos trabajos clínicos que avalen su utilización en nuestras series. La decisión de no utilizarlo en el momento actual es la necesidad de reinyecciones y la escasa repercusión sobre la agudeza visual final.
Amina El Rubaidi
El objetivo del tto. quirúrgico en el nistagmo es conseguir uno o varios de los siguientes objetivos:
Disminuir la intensidad del nistagmo.
Eliminar el tortícolis.
Corregir un estrabismo asociado.
El bótox, pretende, bien con inyecciones sobre los 4 músculos horizontales o bien, en el espacio retrobulbar, provocar una paresia que disminuya la intensidad del nistagmo y mejoría de los síntomas. La ventaja de inyectarla en el espacio retrobulbar es que es sólo necesario un pinchazo frente a los varios si la ponemos sobre los músculos rectos
Sí la mejoría es evidente, estos casos pueden ser buenos candidatos a cirugías de retrocesos amplios o bien a inyecciones repetidas de bótox.
Los mayores inconvenientes de su uso, son la ptosis secundaria a la inyección, diplopia en algunas ocasiones y, la necesidad de repetir las inyecciones pero es una técnica muy útil en los casos en los que la cirugía plantease dudas.
Pregunta 3. ¿Cuándo asociar cirugía de oblicuos en las parálisis del IV p.c.?
José María Rodríguez del Valle
La parálisis del IV par la podemos tratar quirúrgicamente sobre los músculos rectos verticales u oblicuos.
La elección de un músculo vertical u oblicuo lo marca la presencia de torsión y la incomitancia vertical en las versiones laterales. La torsión puede ser objetiva (exciclotrosión en el fondo de ojo o tortícolis torsional) en las parálisis congénitas o subjetiva (líneas rectas percibidas inclinadas) en las parálisis adquiridas.
Una forma de ver la importancia de la torsión es la adaptación prismática que compense la desviación vertical. Si una vez compensada la desviación vertical persiste la tortícolis torsional en las parálisis congénitas o se cruzan las líneas en las parálisis adquiridas está indicado operar un músculo oblicuo.
La cirugía de los músculos oblicuos en la parálisis del IV par craneal consiste en debilitar el músculo oblicuo inferior o reforzar el oblicuo superior.
Realizamos debilitamiento del oblicuo inferior:
Hipertropia en posición primaria (10 DP) que aumenta en aducción (15-20 DP).
Divergencia relativa en la supraversión (síndrome «V»).
Exciclotorsión de hasta 10 DP.
Indicamos refuerzo del oblicuo superior
En caso de exciclotorsión sintomática: compensamos la desviación vertical y no conseguimos la fusión o el paciente refiere que se le cruzan las líneas.
En caso de gran tortícolis torsional con escasa desviación vertical.
Dificultades en la mirada hacia abajo por aumento de la desviación vertical o la exciclodesviación.
Cuando la inyección de toxina botulínica sobre el músculo antagonista (oblicuo inferior) no permite recuperar la función del OS y sigue habiendo limitación del descenso y por tanto diplopia en la mirada inferior.
Belén Gutiérrez Partida
Oftalmóloga adjunta Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid
Nosotros indicamos cirugía de oblicuo inferior (debilitamientos) en niños con parálisis del IV par que producen tortícolis importantes o estrabismo vertical asociado. Estos casos los encontramos sobre todo en niños con parálisis del IV par secundarias a lesiones del tronco del encéfalo (tumorales, malformaciones vasculares y post-neuroquirúrgicas, entre otras) Si dicha cirugía es insuficiente para corregir tanto el tortícolis como el estrabismo vertical, asociamos en un segundo tiempo cirugía de retroceso sobre el músculo recto superior, pero no solemos actuar sobre el oblicuo superior.
Amina El Rubaidi
En las parálisis del IV p.c. la decisión de intervenir sobre unos músculos u otros va a depender de cual sea la función más afectada:
Presencia de tortícolis.
Torsión:
– Si la torsión medida con varilla de Maddox es inferior a 7° no toco los
oblícuos.
Incomitancia en las diferentes posiciones de la
mirada:
– Si la hipertropia es mayor en aducción y disminuye en ppm realizaré antes
cirugía sobre un oblicuo que sobre un recto.
– Si la hipertropia en aducción es mayor en el campo de acción del oblicuo
superior lo que suelo hacer es cirugía de plegamiento del OS pero, si es más
marcada en el campo de acción del oblicuo inferior, lo que haré es debilitar
éste.
Zona de > diplopía.
Intensidad en la maniobra de Bielschowsky.
Si la desviación es > 10-20 dp en la posición de Bielschowsky, es probable que exista una contractura del recto superior y haya que debilitarlo.
Contractura muscular:
– Si con el test de ducción forzada, nos encontramos con contractura de
algún músculo, debemos debilitar éste.