La revolución del láser del femtosegundo en la cirugía de la catarata

ZATO M, ARIAS A

Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces.
¹ Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya.
² Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología del Hospital de Cruces. Departamento de Biología Celular. Universidad del País Vasco (UPV/EHU).

Áyax Estrofa 2
Sófocles

La expectación creada con la aplicación clínica del laser de femtosegundo, en la cirugía de catarata está siendo muy intensa desde el comienzo de su aplicación. Nada más hay que ver la cantidad de sesiones y conferencias que se presentan sobre este tema en las reuniones de oftalmología de alto nivel.

Varias son las razones por las que se ha producido este fenómeno que nos gustaría analizar o al menos comentar, para intentar poner las cosas en su sitio, y de alguna manera, poder prever, las mejoras que habrá que aplicar al sistema y su posible desarrollo en el futuro.

Las razones por las que se ha producido este fenómeno son diversas y resulta casi obligado realizar un análisis con el objetivo de valorar este avance en su justa medida e intentar vislumbrar las mejoras futuras.

La cirugía de la catarata ya no sólo trata de devolver la transparencia perdida del cristalino, sino también de corregir las posibles ametropías del paciente, incluida la presbicia. Cada vez disponemos de mejores lentes intraoculares, las denominadas muy pretenciosamente «lentes Premium», por lo tanto parece lógico que estemos intentando técnicas quirúrgicas también «Premium», es decir que faciliten la cirugía, optimicen el resultado funcional y por supuesto, disminuyan el número de complicaciones.

Desde un punto de vista estrictamente científico, es cierto que la aplicación de esta tecnología regulariza y facilita algunos de los pasos de la cirugía de la catarata:

Las incisiones cornéales se pueden realizar personalizadas para cada paciente, en forma, tamaño, numero y diseño, por lo que este paso técnicamente queda muy mejorado en comparación con las manuales, ya que no dependen de la habilidad del cirujano. Pero sobre todo, son las incisiones refractivas, las que han mejorado enormemente en su predicción, al estandarizarse en todos los casos, mucho más fácilmente. Sin embargo, tiene como efecto negativo, al igual que el resto de maniobras de la cirugía de la catarata con femtosegundo, el incremento en el tiempo quirúrgico y el desconocimiento del factor de cicatrización particular de cada cornea para valorar el resultado refractivo corneal final.

No hay duda que la capsulorrexis, paso fundamental en dicha cirugía, se consigue hacer más regular, repetible, centrada y del tamaño que queramos, por lo tanto no vamos a discutir esta ventaja, pero lo que no esta tan claro, en la práctica diaria, es la repercusión visual clínica, que tiene este hecho, sobre el resultado final de la visión de nuestros pacientes. Si realizamos siempre la misma capsulotomía para un determinado tipo de LIO, su situación en el saco capsular es aun mas predecible y nuestras formas de cálculo pueden ser aun más precisas, pero la variación practica, comparándola con los sistemas actuales, será de poca entidad, ya que la variabilidad dependerá mas de factores propios del paciente, retracción capsular, fibrosis y elasticidad, que de este parámetro. No obstante queda clara su ventaja técnica en esta fase de la cirugía.

La Fragmentación del núcleo es quizá el paso más controvertido. Teóricamente el sistema nos permite fragmentarlo en todas las partes y formas que queramos, pero en cataratas duras no evita la necesidad de utilizar los ultrasonidos y aunque la mayor parte de los trabajos publicados indican que se aplican en menor cantidad, siempre son necesarios, por lo que a partir de cataratas grado 2 la ventaja de esta tecnología disminuye. Quedaría como de gran interés en patologías con alteraciones del saco capsular, en las que se vería facilitada la cirugía dentro del saco. Sin embargo esta es la fase más difícil de la aplicación del laser. Ya se ha señalado con el termino en ingles de «Capsular block síndrome», en alguna publicación, la ruptura de la capsula posterior, en algún caso de cirugía de catarata, asistida por el laser de fentosegundo. Aunque en principio se achaca el problema a una hipertensión dentro del saco capsular por la liberación de burbujas cercanas a la capsula posterior que provocaría su ruptura, probablemente tenga también influencia la no correcta localización de la situación del cristalino, y por lo tanto de su capsula posterior, bien por estar en casos de aprendizaje, o por el sistema de algunos equipos de capturar las imágenes en tiempo real, y no detectar inclinaciones del cristalino.

En el futuro veremos cómo se desarrollaran técnicas de visualización y de fragmentación del cristalino, distinta de las actuales, que minimicen el riesgo de rotura capsular y que no precisen la utilización de los ultrasonidos.

Parece pues claro que este procedimiento va a permitir estandarizar, aun mas, la cirugía de la catarata, haciéndola cada vez más refractiva, facilitando parte de la labor del medico en dicha técnica; pero no evitará la influencia del factor cirujano en el resultado final. El oftalmólogo, tiene que seguir aspirando el contenido del cristalino e introduciendo la lente intraocular correctamente, por lo que todavía no se pueden obviar las complicaciones manuales durante este proceso. Todo esto sin olvidar que la capsulorexis y la fragmentación del núcleo, se hace imposible con mala respuesta a la dilatación pupilar y por lo tanto está contraindicada en estos casos.

Quizá la parte más negativa del procedimiento con el laser de femtosegundo viene derivada de los costes de aplicación, sobre todo en periodo de crisis. Se calcula que el gasto global se incrementa en aproximadamente unos 500 euros por proceso, lo que hace difícil su amortización e igualmente se incrementa el tiempo en la cirugía como término medio, en 15 minutos mas por caso.

En realidad, podemos decir que hemos abierto un nuevo camino en la cirugía de catarata que revolucionara la técnica quirúrgica variando, las incisiones, los tamaños de las capsulotomía y posiblemente también el tipo o tipos de lentes intraoculares, recuperando el objetivo de conseguir el relleno del saco del cristalino y la restauración también de la acomodación. El camino está abierto, hay que seguirlo y suerte en el empeño.