ACTUALIZACIONES TECNOLÓGICAS EN OFTALMOLOGIA


Infección fúngica en la interfase de una DALK: una nueva entidad, nuevo abordaje

RodrÍguez Ausín P1, del RÍo Hermann E2, Hita AntÓn C1, MartÍn-RabadÁn p3, Peláez t3

1 Sección de Cornea y Superficie Ocular. Hospital de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid. Clínica Suarez-Leoz, La Milagrosa. Madrid.
2 Departamento de Oftalmología. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.
3 Servicio de Microbiología. Sección de Micología. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.


A las múltiples ventajas de la Queratoplastia Lamelar sobre la Queratoplastia penetrante, se añade el evitar intraoperatoriamente la inoculación intraocular de microorganismos con la consiguiente endoftalmitis. La infección de la interfase de una DALK (Queratoplastia lamelar anterior profunda) por hongos es una entidad infrecuente que representa un reto diagnostico y terapéutico. Realizamos una introducción al tema revisando aspectos generales de las infecciones fúngicas en trasplantes penetrantes y lamelares y a continuación comentamos nuestra experiencia en un caso de infección por Candida guilliermondii tras una DALK en una queratitis herpética. Describimos la técnica desarrollada para la toma de muestras de la interfase y mostramos como el tratamiento intraestromal puede controlar la infección, sin precisar Queratoplastia Penetrante en caliente.

  

I. INFECCIONES FUNGICAS EN QUERATOPLASTIA

Las infecciones por cándidas tras queratoplastia penetrante (QP) han sido descritas en la literatura en numerosas ocasiones, estando relacionadas con infección del donante detectada en cultivo del anillo sobrante tras la trepanación. El riesgo de endoftalmitis tras QP se estima en 0,2%, pero si el cultivo de anillo donante es positivo, se eleva al 1% (1). No obstante existe cierta controversia y en algunos centros se ha abandonado la práctica de cultivar el anillo, ya que la frecuencia de endoftalmitis en cultivos negativos es casi similar, del 1,3% y además los microorganismos aislados del anillo y los del vítreo pueden no coincidir (2). En el caso de los hongos, parece que el problema es diferente; no se han encontrado infecciones fúngicas con cultivo de anillo negativo y además la concordancia entre el receptor y el donante es 100%. La incidencia de infección fúngica tras QP se estimó en 0,16%, habiéndose detectado que la frecuencia parece haber aumentado desde el comienzo del siglo XXI, respecto a la década anterior (3). Los cultivos de anillo positivos para hongos son infrecuentes pero elevan el riesgo al 14% (4). Se ha sugerido tratamiento profiláctico de los pacientes a los que se les haya implantado una cornea con cultivo positivo (4,5).

El cuadro clínico de la infección por cándida en QP consta de aparición de placas blancas en endotelio, normalmente cerca de la herida, con reacción inflamatoria de cámara anterior, hipopion, edema corneal y con posibilidad de afectación vítrea. Su inicio oscila entre 10 horas y 5 meses tras la QP (6). Caldwell en 2009, nos presenta un caso de infección post QP por Candida glabrata y recopila la literatura al respecto, encontrando que esta especie se muestra emergente, así, de los 9 casos de endoftalmitis en QP por Candida glabrata, cinco fueron reportados desde el 2006., Existe cierta capacidad de latencia y así, se ha descrito endoftalmitis en un paciente con donante contaminado por Candida glabrata, 146 dias después de la cirugía habiendo estado el ojo tranquilo hasta entonces (5). Su naturaleza es refractaria a los tratamientos, y se ha visto recurrencia en casos que se creía que la infección estaba erradicada y que espontáneamente o asociado con algún evento como cirugía de catarata o tratamiento corticoideo por rechazo, se ha reactivado (7,8).

Aunque las técnicas para determinar sensibilidad antifungica están estandarizadas, la elección de la terapia en infecciones oculares sigue siendo empírica sin una gran base de evidencia de la correlación entre la respuesta clínica y la sensibilidad in vitro, especialmente para valores intermedios de CMI. Por otro lado hay muy escasa información sobre la farmacocinética de los antifungicos tópico o locales en oftalmología. En la encuesta de Loh, en 2009, a 92 especialistas en cornea de todo el mundo, existe extensa variación en el manejo de las queratitis fúngicas. Para hongos filamentosos, el tratamiento más empleado es la Natamicina, seguida de Anfotericina y Voriconazol; y para levaduras el más usado es la Anfotericina seguido de Natamicina y Voriconazol. En ambos casos, el Voriconazol tópico es considerado el medicamento ideal aunque no se emplea por el mayor coste y la falta de evidencias que lo soporten. La mitad de los encuestados usan terapias combinadas con varios antifungicos. El tratamiento sistémico es empleado en algún momento del tratamiento por hasta 92% de especialistas: para filamentosos Voriconazol e itraconazol, y para levaduras Fluconazol y Voriconazol seguidos de itraconazol y ketoconazol. La falta de datos definitivos sobre la eficacia de los antifúngicos puede llevar al clínico a usar terapias múltiples en la esperanza de maximizar el beneficio (9). La inyección intracamerular de Anfotericina, ha sido empleada con éxito en micosis profundas que no respondían a tratamiento convencional vía tópica y oral (10). En los últimos años, se están introduciendo en la clínica nuevos azoles y equinocandinas aunque la experiencia ocular es limitada (11).

El tratamiento de la infección fúngica postqueratoplastia en la mayoría de los casos pasa por realizar una Queratoplastia Penetrante terapéutica con resultados pobres por la existencia de endoftalmitis acompañante, aunque en los últimos años, se han ido reportando otras posibilidades terapéuticas. El caso de Chapman en 1998, fue resuelto con inyecciones repetidas de Anfotericina intracamerular permaneciendo claro 2,5 años después (8). En 2005, Garcia Valenzuela presenta un caso de infección por Candida glabrata por contaminación de donante, que cursó con Queratitis recurrente y endoftalmitis, tratado con inyecciones intraestromales e intravitreas de Anfotericina sin recurrencia en 18 meses de seguimiento (7). El caso de Grueb, en 2006 con endoftalmitis también por Candida glabrata fue tratado con dos inyecciones de Anfotericina intracamerular 5 microgramos y colirio al 0,1%, aunque el seguimiento reportado fue de solo 2 meses (12). El tratamiento local, con mayor disponibilidad del fármaco, parece superar al sistémico, que por otra parte, en el caso de la Anfotericina parenteral conlleva un manejo complicado y graves efectos secundarios y hay que recordar que el primer caso de Candida glabrata en Queratoplastia murió durante el tratamiento (13). No existe experiencia publicada con las formulaciones liposomales en queratoplastia. En cuanto al Voriconazol, existen numerosas publicaciones de tratamiento con éxito de queratitis fúngicas y endoftalmitis tratadas vía oral, tópica, intravitrea e intraestromal. Hariprasad en 2008, en una revisión de la literatura concluye que el Voriconazol es un fármaco eficaz y seguro, con buena penetración y concentración intraocular (14). Su uso tópico en colirio al 1% parece seguro y bien tolerado con buena penetración en acuoso, pero son necesarios más estudios que determinen su utilidad como primera línea y en monoterapia, la concentración ideal y la óptima dosificación (15).

  

II. INFECCIONES FUNGICAS EN QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR Y DSAEK

Con la inclusión de las técnicas lamelares en la práctica diaria, ha comenzado a describirse esta patología en DSAEK (queratoplastia endotelial de espesor parcial) y DALK. En ambas técnicas la infección se localiza en una interfase profunda, de difícil acceso. Un cuadro similar, aunque más accesible serían la infección fúngica post-LASIK, en la que la toma de muestras se realiza levantando el flap mientras se realiza lavado, y probablemente por ser una infección más superficial, el tratamiento tópico se ha mostrado eficaz en los casos publicados (16).

En Agosto de 2007, Fontana et al. presentan un caso de Candida albicans en paciente con DALK por Queratocono, con cultivo del anillo donante y el medio liquido positivos para el hongo. No se instauró tratamiento preventivo y a las 4 semanas, aparecieron los infiltrados. No hubo respuesta a Anfotericina tópica e intravenosa y el levantamiento y sustitución del botón tras irrigar la interfase no impidió que en 15 dias reaparecieran los infiltrados y hubo de realizarse QPP que a los 6 meses se mostraba transparente. Los cultivos de acuoso en el momento de la QPP fueron negativos para hongos (16). En Septiembre del mismo año, Kanabi y cols. presentan dos casos de candidiasis tras DALK por Queratocono, una Candida glabrata y otra Candida albicans en los que el diagnóstico fue anatomopatológico tras un diagnóstico inicial de endocrecimiento epitelial. En el primer caso, los infiltrados puntiformes aparecieron el 2.º mes y hubo de realizarse QPP por rotura de la Descemet durante el lavado de la interfase. Se hizo tratamiento con Anfotericina tópica, intracamerular y Ketoconazol oral, sin recidiva. No hubo cultivo de donante pero el receptor del ojo adelfo mostraba injerto claro en QPP. El otro caso debutó a los 2 meses y medio e inicialmente fue tratado con dosis altas de corticoide tópico con el diagnóstico de endocrecimiento epitelial. Ante la falta de respuesta se hizo QPP con hallazgo de Candida albicans en AP como en cultivo. Se hizo tratamiento con Natamicina colirio y ketoconazol oral sin signos de recidiva pero con el resultado de vision de movimiento de manos por vascularización. El otro receptor estuvo bien (17).

En DSAEK se han descrito varios casos si bien en ese caso la interfase se muestra menos accesible a las tomas y el manejo es más complicado que en DALK. El caso de Ortiz-Gomariz debutó al 3.er mes del postoperatorio con placas en interfase y fue diagnosticado inicialmente de bacteriano y tratado como tal sin éxito. Al extraer el lenticulo se identificó Candida albicans como agente causal; la infección fue controlada con Voriconazol tópico y sistémico y se realizó Queratoplastia penetrante en frio, meses después con una AV final de 20/200 (19). En 2009 se presentan dos trabajos de transmisión de infección por Cándida en los que se aisló el germen en el anillo esclerocorneal del donante; la terapia antifungica tópica y sistémica fue insuficiente y fueron controlados con QP (20,21). Los dos casos de Kitzmann, correspondieron a los dos receptores de un mismo donante y debutaron a las 5 semanas (20), mientras que el caso de Koenig a pesar de la QP hubo de ser enucleado (21). En Marzo 2010, Chew reporta un caso de endoftalmitis por Cándida parapsilosis en un paciente reintervenido de DSAEK en el que las incisiones evacuadoras fueron puerta de entrada del germen. Debutó a los dos dias con opacidades que fueron interpretadas primero como crecimiento epitelial y después como rechazo rechazo. A los 3 meses del inicio, se sospechó infección y se aisló Candida parapsilopsis que no respondió al tratamiento con Anfotericina colirio y Voriconazol oral, mostrando signos de afectación vítrea y de cámara posterior, por lo que a los 6 días se realizó cirugía radical con QP, extirpación de LIO y saco, vitrectomia anterior e inyección intracamerular de Anfotericina y voriconazol. Postoperatoriamente se inyectó Anfotericina intravitrea al 3.er día y se mantuvo Voriconazol oral 200 mg/12 horas y Anfotericina tópica en dosis descendentes hasta suspender a los dos meses, siendo la BCVA a los 6 meses de 20/40 cc (22). En 2011, se reportan tres nuevos casos en DSAEK (23,24). Yamazoe, presenta un caso con cultivo de anillo positivo, que 34 dias tras la DSAEK comienza con infiltrados en borde y paracentesis siendo tratado inicialmente con Voriconazol IV y tópico y Micafungina tópica sin resultado por lo que se realizo extracción del lenticulo y aplicación de Micafungina Intracamerular e intravitrea. Finalmente, con la cornea opaca y vascularizada realizaron QPP 2 meses después, permaneciendo el injerto claro 6 meses después manteniendo terapia con Voriconazol y Micafungina tópica (23). El último caso publicado recientemente por Lee, en dos casos tras DSAEK, fue diagnosticado por Microscopia Confocal de infección fúngica de la interfase, lo que fue confirmado en estudio histológico del botón tras QPP (24).

  

III. NUESTRA EXPERIENCIA CON UNA INFECCION POR CANDIDA EN DALK

Realizamos una DALK sin complicaciones a un paciente de 70 años, que padecía queratitis herpética hace 14 años y que meses antes había mantenido tratamiento con suero autólogo y lente de contacto por defecto epitelial persistente. En el momento de la cirugía el ojo estaba tranquilo y presentaba opacidad y adelgazamiento en temporal inferior (fig. 1) A las dos semanas de la cirugía, comenzamos a observar pequeños «precipitados queráticos» que no respondieron a corticoides y aumentaron de tamaño lentamente. Al 3.er mes aislamos una Candida guilliermondi en toma directa de la interfase.


Fig. 1: Aspecto preoperatorio. Ojo tranquilo, no signos de infección estromal activa.

  

¿Cómo accedio el hongo a la interfase?

¿Cómo accede una cándida a tan recóndito lugar? Lo hará en el momento de la cirugía, bien a través de un donante infectado, que es lo más frecuente, o través del material e instrumental empleado durante la cirugía, opción poco probable. Una 3.ª posibilidad es la nuestra, que la infección exista en el receptor como proceso añadido a la patología de base, en este caso herpética sin que tenga repercusión macroscópica previa. Un posible factor de riesgo en nuestro caso podría ser el empleo de Suero autólogo y/o lente terapéutica contaminadas que hubieran producido una queratitis larvada. Es casi imposible que un hongo penetre a través del epitelio intacto no ulcerado o por una herida quirúrgica correctamente apuesta por las suturas, aunque podría contaminarse a través de una solución de continuidad epitelial en algún momento del postoperatorio. Nosotros sufrimos un retraso en la recepción del informe anatomopatologico, siendo conocido cuando ya habíamos aislado la cándida, lo que condujo a un diagnóstico más tardío, aunque afortunadamente la evolución ha sido muy lenta. Nos hubiéramos encontrado en la situación descrita en la literatura de qué hacer ante una queratoplastia que sabemos puede estar infectada por un hongo aunque en peor situación, ya que la infección se extendería más allá del botón donante.

  

¿Como aislamos la candida de la interfase? Toma de muestras

Planificamos una técnica de toma de muestras de la interfase sencilla y factible en lámpara de hendidura. Bajo anestesia tópica, realizamos «apertura» epitelial con una aguja de insulina, similar a la que realizamos para levantar un flap de un Lasik para un retoque, entre dos puntos. No fue preciso retirar suturas y con una cánula de 30° realizamos suave movimiento accediendo a la interfase y zona de infiltrados, en este caso a unos 3 mm. En la primera toma intentamos aspirar un infiltrado, pero no fue posible, pues es difícil recuperar el aspirado de la luz de la aguja para poderlo cultivar. En la segunda toma, que permitió cultivar la Candida guilliermondii, realizamos un «barrido» sin aspirar, sobre la zona con el fin de que la cánula quedara impregnada de material. A pie de lámpara realizamos la siembra. No se produjo ninguna consecuencia visible y el epitelio cerro rápidamente. La repetimos sin complicaciones hasta 3 veces. Es de destacar que afortunadamente contamos con apoyo de laboratorio de Micología, que ha podido tipificar la Cándida y realizar fungigrama. De la revisión de la literatura se desprende que en la gran mayoría de los casos no se disponen de fungigramas, y que aunque tiene limitaciones en la interpretación, nos aportan información valiosa para la elección del mejor antifungico entre los disponibles.

A los 5 días de incubación a 35° C, en las placas de Colombia Agar Sangre se observan abundantes colonias de menos de 1 mm de diámetro de una levadura, de crecimiento muy lento, que fue identificada fenotípica y genotípicamente como Candida guilliermondii, resistente a Fluconazol, Itraconazol y Candinas, pero sensible a Voriconazol (CIM 0,75) y Anfotericina (CIM 0,19). Tres meses después, al observarse muy lento crecimiento de las lesiones se realiza nueva toma de la interfase, aislándose abundantes colonias de C. guilliermondii que en fungigrama muestra cierta resistencia al voriconazol (CIM 2) siendo muy sensible a Anfotericina (CIM 0,032). En estudio de Microscopia Confocal realizado en este momento aparecen estructuras redondeadas en la interfase que puede corresponder a levaduras (fig. 2).


Fig. 2: Microscopia Confocal. Cuerpos refringentes redondos y profundos que podrían corresponder a levaduras.

El cultivo de anillo donante resultó negativo pero el estudio de Anatomía Patológica del botón extraído, informó de la presencia de levaduras, aunque preoperatoriamente no existían datos clínicos de infección fúngica. Esto corrobora la importancia de realizar estudio anatomopatologico de todos los botones extraídos.

La infección por la especie Candida guilliermondii solo ha sido reportada en otra ocasión, tomando curiosamente también forma clínica de queratopatia cristalina en un caso de infección en QPP. Curiosamente, el cultivo donante fue negativo y 8 meses después de la cirugía presentó focos blanquecinos cristalinos, que fueron diagnosticados como causados por Candida Guilliermondii en AP al realizar una queratoplastia terapéutica lamelar. Tras recurrir a los 3 meses, realizaron QPP con 10 meses de seguimiento sin recurrencia (25).

  

¿Cómo evolucionaron los hallazgos clínicos?

Realizamos fotografías en cada visita, lo que ha resultado de gran utilidad para detectar pequeños cambios. En dos de los casos publicados, inicialmente se pensó en crecimiento epitelial ante los hallazgos en Microscopia Confocal de cuerpos redondos refringentes, lo que retrasó el diagnostico (18,22). La aparición de infiltrados en interfase de la DALK, es fácil de confundir inicialmente con precipitados queráticos, pero al ir creciendo va siendo más evidente su localización y aumenta la sospecha de infección. Nosotros los observamos 15 dias tras la cirugía (fig. 3A) y los interpretamos como precipitados. Al no responder a corticoide y aumentar el tamaño, apreciamos que estaban en la interfase, no sobre el endotelio. (figs. 3B, 3C y 3D) Mostraban aspecto algodonoso en un principio, pero tras el tratamiento con voriconazol que no resulta plenamente eficaz, «mutaron» a una forma cristalina (fig. 3E). La Queratopatia Cristalina Infecciosa (ICK), es una infección crónica habitualmente producida por Streptococo viridans, aunque otros microorganismos, incluida cándida, han sido descritos. En la patogénesis de la ICK es importante la formación de un «biofilm», un consorcio de gérmenes dentro de una extensa matriz de exopolimero (polímero extracelular), que impide la entrada de antibióticos.

Tras el tratamiento intraestromal, los infiltrados fueron palideciendo, y hemos observado en fotografías seriadas que durante los primeros 10-15 días no se observa ningún signo de retroceso, empezando entonces a atenuarse hasta casi desparecer, aunque queda una nubécula (fig. 3F).


Fig. 3: Seguimiento fotográfico de foco central (flecha). A: Pequeños «precipitados queráticos» dos semanas post DALK. B y C: Aspecto a 6 y 9 semanas, se aprecia lento crecimiento, en la 9.ª semana se realiza toma de la interfase. D: 12 semanas, 3 semanas tras inyección e inicio de tratamiento oral con Voriconazol. E: A las 16 semanas toma aspecto cristalino; en nueva toma se detecta resistencia a Voriconazol. F: Tras tratamiento intraestromal repetido con Anfotericina los focos palidecen persistiendo nubécula.

La paciente presentó varios episodios de dolor y pseudohipopion que cedieron con corticoides, y el cultivo de acuoso durante un episodio agudo resultó negativo. Inicialmente los focos algodonosos fueron centrales y paracentrales hacia temporal (zona de afectación herpética previa) apareciendo después en periferia, dentro del bolsillo que realizamos con la 3.ª espátula de Melles para disecar casi hasta limbo (fig. 4). Esta zona, había sido sin duda insuficientemente tratada con las inyecciones intraestromales en la zona central, ya que no realizamos de entrada inyección periférica añadida por ser una zona de estroma muy adelgazada.


Fig. 4: Foco en bolsillo de la DALK a las 8 hs.

Descartamos el realizar una QPP en caliente en varias ocasiones del seguimiento por desconocer la extensión real de la infección en córnea receptora periférica con posibilidad de recidiva candidiasica periférica. Tras desaparecer los focos de cándida (fig. 5), decidimos esperar unos meses para «enfriar» el proceso. Cuando consideramos la infección controlada, pasados 3 meses sin terapia antifungica y sin nuevos focos, el adelgazamiento progresivo y opacidad nos llevaron a planificar una QPP tectónica. La paciente presento dos episodios de melting (cultivos negativos) central que produjo adelgazamiento extremo. Pensamos que pudieran corresponder a cuadros larvados de queratitis necrotizante herpética, ya que la paciente mantiene tratamiento de base con aciclovir oral 400 mgr cada 12 horas desde meses antes de la DALK hasta la actualidad. Antes de programar la QPP, realizamos BMU con la intención de detectar alteraciones en cuerpo ciliar, ya que el ojo se mostraba algo hipotono y en la Ecografía no existía patología vítrea-retiniana evidente. No mostró anomalías en la cámara posterior ni cuerpo ciliar. En los dias previos a la QPP, realizamos OCT-Cirrus, apreciándose adelgazamiento extremo paracentral inferior con signos de inminente perforación (fig. 6).


Fig. 5: Cuadro aparentemente inactivo, tras tratamiento con inyecciones intraestromales.


Fig. 6: A: Imagen OCT, con inminente perforación, 48 horas antes de la QPP. B: Córnea con melting central y adelgazamiento.

  

¿Como la tratamos?

Nuestra actitud inicial, a la vista de lo descrito en los tres casos publicados, fue no levantar, el botón por el peligro de rotura e introducir el hongo dentro de la cámara anterior. En el caso de Fontana, que se optó por lavar y colocar otro botón, los infiltrados recidivaron en la interfase en 15 dias, por lo que el lavado y sustitución no parece la solución. Empleamos inicialmente Fluconazol oral 200 mgr/día ante la sospecha clínica de infección por cándida tras revisar la literatura; y posteriormente a la vista del fungigrama modificamos el tratamiento. Al diagnostico aplicamos una inyección de Voriconazol intraestromal 50 microgramos observando despegamiento de Descemet y reacción inflamatoria prominente a las 48 horas, que cedió con corticoide tópico y Moxifloxacino, que pudo corresponder a una reacción exacerbada al Voriconazol o a una infección bacteriana controlada con el antibiótico. No realizamos más inyecciones de Voriconazol. En los primeros meses optamos por el Voriconazol oral 100 mg/12 horas y tópico en colirio al 1% de fácil obtención en nuestro medio, pero al detectar resistencia al mismo y máxima sensibilidad a Anfotericina empleamos su formulación liposomal (Ambisome®) 5 microgramos intraestromal y colirio del mismo al 0,4%. En cuanto dispusimos de ello, cambiamos a Anfotericina Deoxicolato (Fungizona®) en colirio al 0,25%, que hubo de suspenderse al mes por toxicidad produciéndose una ulceración temporal inferior, que cerró tras la suspensión pero dejó opacidad permanente. Realizamos 3 inyecciones de 10 microgramos de Anfotericina Deoxicolato, centrales separadas por una semana y un mes, desapareciendo los focos centrales y a los dos meses tratamos con la misma pauta un foco periférico en receptor, dentro del bolsillo quirúrgico.

Para realizar la inyección preparamos Anfotericina a igual concentración que para intravitreas aplicamos 10 microgramos en 0,1 ml con aguja de 30 G, en estroma medio-profundo lentamente, ya que ofrece cierta resistencia, y esperamos unos 30 segundos antes de sacar la aguja para disminuir el reflujo.

Un hecho no publicado hasta la fecha es la producción de una «pseudo big bubble» de medicamento (fig. 7) que difunde desde el estroma a la interfase provocando un despegamiento de la Descemet. Se ha repetido en los casos de inyección central (4 ocasiones), no así en las 3 inyecciones periféricas. En todos los casos, a las 24 horas, había desparecido totalmente.


Fig. 7: Imagen inmediata a la inyección intraestromal, se aprecia despegamiento de la Descemet.

Durante la cirugía de QPP aplicamos inyección intracamerular e intraestromal de Anfotericina Deoxicolato. Los cultivos han sido estériles y la AP de botón no muestra presencia de cándidas, así mismo el estudio de histoquímica no detecta herpes. El postoperatorio cursa con normalidad a un mes de la cirugía (fig. 8).


Fig. 8: QPP 1 mes postoperatorio.

  

IV. CONCLUSIONES

Sintetizamos las conclusiones que hemos extraído al enfrentarnos a este caso en la tabla 2.

La patología fúngica en DALK es siempre difícil de tratar, con una evolución larga y con frecuentes recaídas. La combinación de una buena toma de muestras con fungigrama e inyecciones locales de antifúngicos puede ser el manejo más conveniente en este tipo de patología, disminuyendo la necesidad de queratoplastia penetrante en caliente e incluso en frio. Muchos de los pacientes presentarán otras patologías de base que podrán influir, como infecciones herpéticas, que pueden encubrir y solaparse a los hallazgos clínicos del cuadro fúngico, haciéndolo aun más complejo.

En nuestro caso, el proceso ha sido largo, y lento con varios tratamientos sucesivos que sin duda han influido en la necesidad de una Queratoplastia penetrante finalmente; no obstante creemos es importante que se trata de una paciente de edad, con endotelio en el límite preoperatoriamente y un diagnostico de base de Queratitis Herpética recalcitrante que pensamos ha llevado al adelgazamiento y opacidad final. Todos los cultivos y estudios anatomopatologico del botón en la QPP han resultado negativos a la presencia de Cándida, por lo que pensamos que la infección ha sido eliminada.

Tenemos la impresión de que en caso de detectarse y tratarse precozmente podría ser posible que pudiera mantenerse la vision sin más procedimientos añadidos, y que incluso en caso que existiera una opacidad estromal relevante podría realizarse intercambio del botón sin necesidad de QPP.


V. BIBLIOGRAFÍA


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